尺動(dòng)脈腕上皮支下行支皮瓣游離移植修復(fù)手指創(chuàng)面

馬 偉 張 峰 卜 震 胡 峰 朱 磊

（1 河南省商丘市中心醫(yī)院，河南 商丘 476000；2 江蘇省新沂市人民醫(yī)院，江蘇 新沂 221400）

手指軟組織缺損極為常見、常用修復(fù)多為腹部皮瓣，手指的局部島狀皮瓣，游離足拇趾腓側(cè)皮瓣等。存在固定時(shí)間長(zhǎng)，加重手部疤痕，犧牲足趾等缺點(diǎn)。21世紀(jì)顯微外科已進(jìn)入追求藝術(shù)與美的階段。隨著顯微外科應(yīng)用解剖研究的深入。發(fā)掘出許多含知名動(dòng)脈的直接皮支皮瓣，不犧牲主要血管、對(duì)供區(qū)損傷較輕、近年來應(yīng)用日趨廣泛[1]。我們自2005年2月至2007年4月應(yīng)用吻合尺動(dòng)脈腕上支皮支下行支皮瓣游離移植修復(fù)皮膚缺損共完成8例均取得滿意結(jié)果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組共8例、男6例女2例。年齡16～36歲。平均24歲、損傷性質(zhì)：電據(jù)傷兩例沖壓傷1例。損傷指別：拇指4例，示指2例、中指2例、損傷平面均在中節(jié)以遠(yuǎn)，且指腹缺損指骨與肌腱外露。其中急診修復(fù)5例，Ⅱ期修復(fù)3例，吻合皮神經(jīng)6例未吻合皮神經(jīng)2例皮瓣最大面積4cm×3cm，最小2.5cm×2cm，均為微型皮瓣（面積＜12cm2）。

1.2 應(yīng)用解剖

尺動(dòng)脈腕上皮支在距豌豆骨上方（3.98±1.2）cm處起于尺動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，自尺側(cè)腕屈肌與尺骨間隙淺出。主干長(zhǎng)（11.46±8.20）mm起始外徑（1.46±0.32）mm尺動(dòng)脈腕上支皮支穿出肌間隙前分為上行支與下行支。下行支長(zhǎng)（1.2±0.5）cm 起始外經(jīng)（1.3±0.5）mm斜向內(nèi)下穿深筋膜進(jìn)入皮下組織，沿著前臂尺側(cè)緣下行分布，并與前臂尺側(cè)緣其他來源的皮支吻合[2,3]。尺動(dòng)脈腕上支皮支有兩條伴行靜脈外徑約1.5mm靜脈血回流與深組的尺靜脈，另有一組為淺靜脈，皮瓣區(qū)有貴要靜脈的屬支經(jīng)過，兩組靜脈之間有靜脈吻合[4]皮瓣區(qū)的感覺神經(jīng)為前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的分支。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 創(chuàng)面的處理

受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，側(cè)方切開解剖一條健康指固有動(dòng)脈，在指背側(cè)解剖游離出2～3條指背靜脈，并根據(jù)創(chuàng)面情況選取并解剖出一條指固有神經(jīng)或指背神經(jīng)備用。

1.3.2 皮瓣設(shè)計(jì)

前臂中立位，以豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁連線為軸線，從軸線上豌豆骨上4cm為關(guān)鍵點(diǎn)，以該點(diǎn)與第五掌骨頭尺側(cè)緣連線為皮瓣軸線設(shè)計(jì)、尺動(dòng)脈腕上支下行支與豌豆骨上4.0cm自尺動(dòng)脈發(fā)出，皮瓣遠(yuǎn)端可達(dá)手背第五掌骨頭近端1.5cm平面，近端位于皮支穿出點(diǎn)平面，也可上移1.0～2.0cm皮瓣寬度與軸線兩側(cè)2.0cm以內(nèi)，也可適當(dāng)加寬，按缺損實(shí)際大小和形狀設(shè)計(jì)皮瓣并劃線。（也可用樣布設(shè)計(jì)），切記術(shù)前用超聲多普勒探測(cè)尺動(dòng)脈腕上皮支的穿出點(diǎn)及下行支的走行方向。

1.3.3 皮瓣切取

沿尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)緣作切口，暴露尺側(cè)腕屈肌，將該肌向尺側(cè)牽開。于距豌豆骨上4.0cm處可見尺動(dòng)脈腕上皮支下行支，確認(rèn)下行支進(jìn)入皮瓣后，于深筋膜深面切去皮瓣，注意保留皮瓣的淺靜脈并保護(hù)好伴行靜脈，需要重建皮瓣感覺者，連同尺神經(jīng)手背支一起游離切去，皮瓣寬度在4.0cm以內(nèi)供區(qū)可直接縫合，否則植皮覆蓋供區(qū)。

1.3.4 皮瓣移植

皮瓣斷蒂后將下行支與供區(qū)備用指固有動(dòng)脈吻合。伴行靜脈或皮瓣淺靜脈與指掌側(cè)皮下淺靜脈或指背靜脈吻合。尺神經(jīng)手背支與指背神經(jīng)或指固有神經(jīng)縫合以重建感覺。手術(shù)后1周按顯微外科術(shù)后常規(guī)處理，嚴(yán)密觀察皮瓣循環(huán)。

2 結(jié) 果

本組8例皮瓣全部成活，隨診6個(gè)月～1年，皮瓣質(zhì)地外形滿意，皮膚顏色正常，痛溫觸覺恢復(fù)良好，兩點(diǎn)辨別覺5～12mm供區(qū)創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，瘢痕隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，患手指屈伸功能正常。

3 討 論

3.1 手指軟組織缺損修復(fù)方法

目前手指指腹指尖缺損常采用取帶蒂皮瓣，指動(dòng)脈逆行島狀瓣或足部游離皮瓣修復(fù)，均存在這樣那樣的缺點(diǎn)。帶蒂皮瓣常用的有腹部或鄰指帶蒂皮瓣，優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)便成功高。缺點(diǎn)是需要再次手術(shù)斷蒂及長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)式的姿勢(shì)固定，住院時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)窄長(zhǎng)行缺損或小孩及其他無法配合的病例，無法實(shí)施該手術(shù)。另外，術(shù)后皮瓣無感覺血運(yùn)差，容易發(fā)生凍傷及出現(xiàn)潰瘍等并發(fā)癥。指?jìng)?cè)方島狀皮瓣，優(yōu)點(diǎn)是其色澤質(zhì)地厚度彈性及耐磨性均良好，皮瓣的血管蒂恒定而表淺手術(shù)操作也宜掌握，缺點(diǎn)是需用一側(cè)指動(dòng)靜脈，供區(qū)須游離植皮，加重手部瘢痕。吻合血管的趾部皮瓣：包括拇趾腓側(cè)皮瓣，第2足趾脛側(cè)皮瓣等，其優(yōu)點(diǎn)是皮瓣質(zhì)地色澤彈性厚度與指腹皮膚相近，且有良好的感覺，缺點(diǎn)是需兩個(gè)術(shù)野，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，供區(qū)需游離植皮，費(fèi)用高，對(duì)足部有損害，許多患者不愿接受這種方法。有學(xué)者在第五屆亞太地區(qū)手外科學(xué)術(shù)大會(huì)上提出的超顯微外科（supramicrosurgery）的概念，為顯微外科向更細(xì)更精更高的境界進(jìn)取開辟了思路[5]。近年來開始重視穿支皮瓣的研究，但多為帶穿支及筋膜蒂或皮神經(jīng)的局部近距離轉(zhuǎn)移修復(fù)，且切取時(shí)累及范圍較大，難以做到“定點(diǎn)修復(fù)”，（只補(bǔ)缺損區(qū)局部不增加多余創(chuàng)傷外觀無進(jìn)一步的影響）[6]。而尋找一種吻合血管的微型生理性皮瓣是較好解決這一問題的方向。小皮瓣只需單一皮穿支即可營(yíng)養(yǎng)，可定點(diǎn)切取創(chuàng)傷小，游離移植可定點(diǎn)修復(fù)。

3.2 手術(shù)中操作的注意事項(xiàng)

3.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)

①尺動(dòng)脈腕上支穿出尺側(cè)腕屈肌與尺骨的間隙前分為上行支和下行支，其中下行支是尺動(dòng)脈腕上支的直接延續(xù)，管徑較粗，當(dāng)皮瓣切取面積較大跨越腕關(guān)節(jié)時(shí)切口線要設(shè)計(jì)成弧形以預(yù)防瘢痕攣縮，影響腕關(guān)節(jié)的功能。②尺動(dòng)脈腕上支有一定的變異：術(shù)前用超聲多普勒探測(cè)若尺動(dòng)脈腕上支缺如則改在他處設(shè)計(jì)皮瓣，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)尺動(dòng)脈腕上皮支來自骨間掌側(cè)動(dòng)脈并不影響皮瓣的設(shè)計(jì)與切取。③腕上皮膚滑動(dòng)度較大，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)不宜按壓推擠皮膚發(fā)生移位，以免設(shè)計(jì)的皮瓣偏離尺動(dòng)脈腕上支的穿出點(diǎn)和尺動(dòng)脈腕上皮支走行方向[7]。

3.2.2 皮瓣切取

①先從皮瓣前緣解剖游離顯露出尺動(dòng)脈腕上皮支及上行支下行支。根據(jù)下行支的走行方向及其分布情況調(diào)整皮瓣的形狀，確保皮瓣切取范圍內(nèi)包含下行支穿深筋膜點(diǎn)，并使皮瓣得到足夠的血供。②切取較皮膚面積略大的淺深筋膜，尤其是在切取皮瓣的前側(cè)時(shí)以防由于滑動(dòng)皮膚或血管變異造成下行支穿深筋膜點(diǎn)偏離皮瓣的切取范圍。

3.2.3 可自尺動(dòng)脈腕上皮支主干切取增加血管蒂的長(zhǎng)度修復(fù)血管缺失較多的創(chuàng)面及橋接固指有動(dòng)脈修復(fù)伴有遠(yuǎn)端無血運(yùn)的手指平面。

3.2.4 尺神經(jīng)手背支一般有2～4條，為了不影響手背皮膚感覺皮瓣上只要攜帶一支手背分支，在游離分支時(shí)注意保護(hù)血管蒂，以防損傷血管[8]。

3.3 該皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

3.3.1 皮瓣的優(yōu)點(diǎn)

①尺動(dòng)脈腕上皮支較恒定，變異少，利用其設(shè)計(jì)皮瓣較為方便可靠。②皮瓣質(zhì)地好，厚度適宜色澤接近手部皮膚皮瓣可攜帶感覺神經(jīng)一起移植，術(shù)后患指感覺功能恢復(fù)良好。③供區(qū)隱蔽，不犧牲主要血管，創(chuàng)傷小，患者易于接受。供區(qū)在同一手術(shù)野同一麻醉下進(jìn)行，麻醉簡(jiǎn)單易行。

3.3.2 皮瓣的缺點(diǎn)

①顯微外科技術(shù)要求較高，有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)。②供區(qū)為相對(duì)重要區(qū)域，切取面積過大時(shí)需游離植皮對(duì)手的外觀產(chǎn)生一定的影響。③尺神經(jīng)手背支切取后對(duì)手背的感覺稍有影響。④皮瓣無皮系韌帶，皮膚活動(dòng)性大，患指握持不穩(wěn)，皮瓣中皮脂腺的油性分泌物又也會(huì)減低患指握持的穩(wěn)定性。

外傷皮瓣的修復(fù)應(yīng)按照供區(qū)影響小，受區(qū)外觀功能好，患者痛苦小，花錢少的原則。所以微型尺動(dòng)脈腕上皮支下行支皮瓣，游離移植，修復(fù)手術(shù)創(chuàng)面，供區(qū)隱蔽，血管解剖位置恒定，不犧牲主要血管創(chuàng)傷小，術(shù)后手指的外觀及感覺功能均滿意。是修復(fù)手指創(chuàng)面的可行的方法之一。但組織傷缺的修復(fù)需要自身組織移植，拆了東墻補(bǔ)西墻，自身還要遭受一次損傷，傷者實(shí)在是無奈接受。細(xì)胞組織工程的研究發(fā)展為組織傷缺的修復(fù)展現(xiàn)了美好的前景。將來細(xì)胞組織工程研究成功，可以制備皮膚、肌腱、肌肉、神經(jīng)、血管、骨骼等組織培養(yǎng)制造工廠和儲(chǔ)備庫(kù)，需要什么組織即可取來進(jìn)行修復(fù)。既可提高療效又減少了自身?yè)p傷[9]。到那時(shí)顯微外科才真正成為超顯微外科，是追求藝術(shù)與美的學(xué)科。

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