中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育臨床技能模擬教學(xué)體系構(gòu)建探討

舒濤， 房慶元， 毛柏青

隨著國(guó)家“跨世紀(jì)素質(zhì)教育工程”和“高等學(xué)校本科教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程”戰(zhàn)略的實(shí)施，對(duì)高等醫(yī)學(xué)教育提出了新的更高的要求。如何培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，如何提升醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力和創(chuàng)新精神，是高等醫(yī)學(xué)院校的重要課題。臨床技能模擬教學(xué)以其獨(dú)特的教學(xué)形式，已成為銜接理論教學(xué)與實(shí)習(xí)教學(xué)的必不可少的重要環(huán)節(jié)，并與基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)、醫(yī)學(xué)理論知識(shí)教學(xué)、臨床實(shí)習(xí)教學(xué)處于同等重要的地位。

1 臨床技能模擬教學(xué)的概念及發(fā)展背景

醫(yī)學(xué)模擬教育是一門利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)高仿真模擬病人和臨床情景來(lái)代替真實(shí)病人進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐的教育學(xué)科［1］。可以將臨床技能模擬教學(xué)界定為：借助于現(xiàn)代模擬理念和技術(shù)，使醫(yī)學(xué)生習(xí)得進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)和以后作為一名合格的醫(yī)生所需的臨床診療技能的教學(xué)過程。在醫(yī)學(xué)教育思想觀念不斷更新、新的教學(xué)模式不斷涌現(xiàn)的今天，臨床技能模擬教學(xué)既包括了以新型教學(xué)手段下的傳統(tǒng)診斷技能教學(xué)（包括物理診斷學(xué)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)和影像診斷學(xué)），也充實(shí)了新的教學(xué)內(nèi)容臨床技能教學(xué)課程，它將在全新的醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)循環(huán)中起著不可忽視的重要作用。目前，中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育臨床技能培訓(xùn)受到的挑戰(zhàn)主要來(lái)自于兩個(gè)方面：一方面，隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)高校的不斷擴(kuò)招，醫(yī)學(xué)生人數(shù)成倍增加，其學(xué)習(xí)要求量遠(yuǎn)高于教學(xué)醫(yī)院的承受能力，無(wú)法提供相應(yīng)數(shù)量的經(jīng)典病例和規(guī)范性操作訓(xùn)練機(jī)會(huì)，產(chǎn)生教學(xué)資源相對(duì)不足的矛盾，醫(yī)學(xué)生得不到實(shí)踐機(jī)會(huì)；另一方面，是病人的保護(hù)和維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，相當(dāng)一部分病人都不愿意配合醫(yī)學(xué)生完成臨床技能操作［2］。而臨床技能，即臨床操作、臨床分析及臨床思維能力的學(xué)習(xí)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床技能的學(xué)習(xí)包括任何操作訓(xùn)練總是會(huì)有“第一次”，和其他行業(yè)的技能訓(xùn)練一樣，也要經(jīng)歷從不熟練到熟練的學(xué)習(xí)過程。沒有臨床實(shí)踐訓(xùn)練，就不能培養(yǎng)出合格的醫(yī)生；而沒有訓(xùn)練的條件，就不能進(jìn)行有效的臨床技能實(shí)踐。在真實(shí)病人無(wú)法圓滿完成醫(yī)學(xué)臨床技能訓(xùn)練的情況下，醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練設(shè)備的產(chǎn)生和發(fā)展，能在很大程度上解決這一問題。只有通過臨床技能模擬教學(xué)，抓好醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)質(zhì)量，進(jìn)一步為提高他們?cè)谂R床工作中的實(shí)際能力做好鋪墊，才能真正地使醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)以后成為高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。雖然臨床模擬訓(xùn)練與臨床實(shí)際操作尚有差距，但模型具有條件設(shè)置單純可控，且能反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，在幫助學(xué)生掌握基本操作規(guī)范等方面具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［3］。經(jīng)過模擬訓(xùn)練掌握臨床操作技能要領(lǐng)的學(xué)生，進(jìn)入臨床后會(huì)很快適應(yīng)工作環(huán)境，大大提高臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)的效率，也在一定程度上減輕了實(shí)習(xí)科室的負(fù)擔(dān)和壓力。

自20世紀(jì)90年代以來(lái)，在美國(guó)加利福尼亞大學(xué)羅伯特·卡普勒斯創(chuàng)立的學(xué)習(xí)循環(huán)理論的指導(dǎo)下［4］，隨著科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展和我國(guó)改革開放的不斷深入，以“三大國(guó)際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)”的頒布、教育部“中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)（草案）”的頒布和“醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證”工作的開展為契機(jī)，國(guó)內(nèi)大多高等醫(yī)學(xué)院校都進(jìn)行了大膽的教學(xué)改革和創(chuàng)新，逐步引進(jìn)了諸如基于心理學(xué)和行為科學(xué)理論的標(biāo)準(zhǔn)化病人、各種計(jì)算機(jī)技術(shù)和信息技術(shù)支持的材料模擬輔助教學(xué)技術(shù)，豐富并發(fā)展了臨床技能教學(xué)的手段，從而使得臨床技能模擬教學(xué)不再是一種簡(jiǎn)單的教學(xué)方法、教學(xué)手段的改革，而是逐步形成為銜接理論教學(xué)和實(shí)習(xí)教學(xué)的一個(gè)必要教學(xué)過程。目前，許多醫(yī)學(xué)院校都已經(jīng)在系統(tǒng)地規(guī)劃和建設(shè)臨床技能模擬培訓(xùn)場(chǎng)所，其中以利用現(xiàn)代科技手段和現(xiàn)代管理手段，建立真正意義上的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬中心正逐步成為主潮流。

2 臨床技能模擬教學(xué)目標(biāo)的確定

醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)過程中，臨床技能模擬教學(xué)環(huán)節(jié)的設(shè)置是為了改變理論教學(xué)和臨床實(shí)踐聯(lián)系不緊密的現(xiàn)狀，變抽象的書本知識(shí)為具體的示教和操作，使學(xué)生能更形象地學(xué)習(xí)臨床技能與訓(xùn)練臨床思維。因而在確定教學(xué)目標(biāo)的時(shí)候，有必要參照國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)（Institute of International Medical Education，IIME）制定的“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”（global minimum essential rrauirements in medical education，GMER）中對(duì)臨床技能等領(lǐng)域的要求，結(jié)合醫(yī)學(xué)本科生在校學(xué)習(xí)所要求掌握的臨床技能系統(tǒng)化要求［5］；同時(shí)，還要注意將綜合素質(zhì)教育目標(biāo)的學(xué)習(xí)滲透到整個(gè)教學(xué)目標(biāo)中，有助于臨床技能培訓(xùn)的縱深發(fā)展。譬如臨床技能除采集病史能力、體格檢查能力、急救技能、疾病診療能力、臨床基本技能和臨床綜合思維外，還應(yīng)融入反映醫(yī)學(xué)生的專業(yè)精神和專業(yè)操守的職業(yè)道德學(xué)習(xí)；醫(yī)患溝通和信息交流處理能力；團(tuán)隊(duì)工作和領(lǐng)導(dǎo)技巧；陳述與教學(xué)技能；學(xué)習(xí)和組織能力等各方面的綜合素質(zhì)教育內(nèi)容作為臨床技能模擬學(xué)習(xí)的教學(xué)目標(biāo)。

3 臨床技能模擬教學(xué)內(nèi)容的組織

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)大致可分為基礎(chǔ)解剖模型、局部功能訓(xùn)練模型、計(jì)算機(jī)交互式模型、整體模擬人和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)設(shè)備的虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)等幾大類［6］，其中基礎(chǔ)解剖模型主要適用于示教；局部功能訓(xùn)練模型適用于單項(xiàng)臨床技能訓(xùn)練；計(jì)算機(jī)交互式模型適用于醫(yī)學(xué)生的臨床整體思維能力培養(yǎng)和有關(guān)臨床基本操作技能（如急救、助產(chǎn)等）訓(xùn)練；整體模擬人適用于醫(yī)療環(huán)境（含病人、病種、臨床表現(xiàn)、診治狀況等）的全面模擬；虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)則適用于更高層次如住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師培訓(xùn)中專項(xiàng)臨床技能的模擬。顯然，此類由淺入深、從簡(jiǎn)到難的組織形式，生動(dòng)體現(xiàn)了高新技術(shù)與醫(yī)學(xué)仿真的有機(jī)結(jié)合，既能客觀模擬人體各種真實(shí)的生理、病理生理特征，又可高仿真地再現(xiàn)各種臨床常見病例及其診治場(chǎng)景，從而使醫(yī)學(xué)生能身臨其境、規(guī)范操作、積累經(jīng)驗(yàn)。在教學(xué)內(nèi)容的組織上，不局限于臨床技能課程的開設(shè)，同時(shí)還可以根據(jù)不同類型醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)設(shè)備的功能系統(tǒng)地組織教學(xué)內(nèi)容，譬如針對(duì)基礎(chǔ)解剖模型和局部功能訓(xùn)練模型，可以結(jié)合理論教學(xué)內(nèi)容的講授，同時(shí)進(jìn)行模擬設(shè)備的臨床技能培訓(xùn)教學(xué)；針對(duì)計(jì)算機(jī)交互模型和整體模擬系統(tǒng)應(yīng)該設(shè)計(jì)專門的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)；而虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)應(yīng)該用于更高層次的臨床技能教學(xué)。澳大利亞昆士蘭大學(xué)模擬醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心開設(shè)的課程包括“醫(yī)療關(guān)系（1天）”、“孕產(chǎn)婦重癥管理（2天）”、“基礎(chǔ)評(píng)估和生命支持（3天）”等教學(xué)內(nèi)容。其中孕產(chǎn)婦重癥管理課程的教學(xué)是使助產(chǎn)士和醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)怎樣在產(chǎn)婦順產(chǎn)、難產(chǎn)的時(shí)候進(jìn)行配合，這一課程是在一個(gè)配置完善的模擬產(chǎn)房中進(jìn)行逼真的病例訓(xùn)練，產(chǎn)婦是一個(gè)高仿真度的模擬人，可以根據(jù)學(xué)員所做的各項(xiàng)措施進(jìn)行反應(yīng)。

4 臨床技能模擬教學(xué)方法的選擇

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法包括理論講授、床邊教學(xué)、示范教學(xué)、病例討論和多媒體輔助教學(xué)方法等，而作為全新的教學(xué)體系，在教與學(xué)方法的選擇上應(yīng)充分體現(xiàn)以學(xué)生為中心，有利于醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的原則。一般的臨床技能模擬教學(xué)中，通常可按以下步驟進(jìn)行教學(xué)：教師講解原理、演示操作（或稱示教）、指導(dǎo)學(xué)生練習(xí)、意見反饋（或提出建議），整個(gè)過程應(yīng)用了多種教學(xué)方法的結(jié)合，可以包括講授和示范教學(xué)中的多媒體輔助教學(xué)、技能操作與理論知識(shí)相結(jié)合的案例教學(xué)方法、意見反饋中應(yīng)用錄像教學(xué)等，特別是能反映學(xué)生操作過程、表現(xiàn)學(xué)生溝通技巧的錄像還被廣泛應(yīng)用于教學(xué)效果討論、學(xué)生評(píng)價(jià)等過程。學(xué)生也可以采用小組合作、角色扮演、模擬和標(biāo)準(zhǔn)化病人等方式完成教學(xué)，小組合作和角色扮演的學(xué)習(xí)方法有利于醫(yī)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作能力與交流能力的培養(yǎng)。

5 評(píng)價(jià)體系的建立

考核對(duì)象的不確定性和考核形式的主觀性是困擾臨床技能考核的重要難點(diǎn)，臨床模擬教學(xué)的引入，有利于形成科學(xué)、公正、客觀、綜合的考核評(píng)價(jià)體系。模擬病人可以模擬出標(biāo)準(zhǔn)病例的診治過程及病情變化，在技能考核中，教師在模擬病人身上設(shè)計(jì)好各種不同的心電圖、呼吸音、腸鳴音等各種病情，讓學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)根據(jù)模擬病人表現(xiàn)的癥狀，通過聽診、視診和模擬監(jiān)護(hù)儀心電圖的判斷，作出診斷，并可以現(xiàn)場(chǎng)作出處理。如果診治得當(dāng)，模擬病人的“病情”會(huì)立即好轉(zhuǎn)，這樣就可以評(píng)估一個(gè)醫(yī)學(xué)生處理病人的綜合能力［7］。根據(jù)教學(xué)目標(biāo)的不同，綜合性考核評(píng)價(jià)體系不僅僅是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能和臨床思維能力，同時(shí)還要評(píng)價(jià)包括職業(yè)道德、溝通交流能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等方面。錄像手段即可以廣泛應(yīng)用于模擬教學(xué)的綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)中，將醫(yī)學(xué)生在操作過程中的表現(xiàn)通過錄像手段記錄下來(lái)存儲(chǔ)，在集體討論和形成性評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)中提取相關(guān)錄像資料進(jìn)行講評(píng)。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核以結(jié)構(gòu)化、客觀性和多站點(diǎn)的特點(diǎn)，并結(jié)合醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)設(shè)備的應(yīng)用，在醫(yī)學(xué)生臨床能力的形成性和終結(jié)性評(píng)價(jià)中成為一種重要的評(píng)價(jià)形式［8］。

目前我國(guó)臨床技能模擬教學(xué)工作尚處于起步階段，構(gòu)建科學(xué)的、系統(tǒng)的、一整套符合我國(guó)國(guó)情的教學(xué)體系和評(píng)價(jià)體系，將有助于更好地完成臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)，以促進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展與世界醫(yī)學(xué)教育接軌。

［1］ Dent JA，Harden RM，著，程伯基，譯.醫(yī)學(xué)教師必讀——實(shí)用教學(xué)指導(dǎo)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008.217－227.

［2］ 唐繼志.對(duì)醫(yī)學(xué)院校建立臨床技能培訓(xùn)中心的幾點(diǎn)思考［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009，（3）：88－89.

［3］ 萬(wàn)學(xué)紅，孫靜.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006.

［4］ 佚名.學(xué)習(xí)循環(huán)與醫(yī)學(xué)模擬教育［J］.醫(yī)學(xué)教育，2005，（2）：68.

［5］ 程伯基.對(duì)執(zhí)行醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)的思考［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2004，3（4）：1－5.

［7］ Ziv A，Small S，Wolpe P.Patient safety and simulation－based medical education［J］.Med Teach，2000，22（4）：489－495.

［8］ 劉文勵(lì)，楊為民，章漢旺.臨床程式化直觀教學(xué)測(cè)試指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.