中藥制劑臨床合理應(yīng)用探討

黃自沖，王建武(1.中國人民武裝警察部隊學(xué)院醫(yī)院藥械科，廊坊 065000;.河北省廊坊軍分區(qū)長征腦血管醫(yī)院，廊坊 065000)

據(jù)2010年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告顯示，2010年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心共收到藥品不良反應(yīng)/事件報告692 904份，較2009年增長8.4%。其中，新的和嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件報告109 991份，較2009年增長16.2%，占報告總數(shù)的15.9%。中藥的病例報告占總報告的13.8%，為95 620份，其中，中成藥占99.7%，飲片不足0.4%[1]。中藥制劑是中醫(yī)的重要組成部分，是治療疾病的重要手段。如何正確應(yīng)用中藥制劑，對疾病的治療效果起著關(guān)鍵性的作用。筆者幾年來通過對我院有關(guān)中藥制劑的處方和大量有關(guān)中藥制劑應(yīng)用的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)數(shù)量的中藥制劑臨床應(yīng)用并不正確。主要表現(xiàn)在用藥不對癥、藥物配伍不當(dāng)、把中藥作為化學(xué)藥來使用，相應(yīng)的臨床表現(xiàn)為無效或效果不明顯、出現(xiàn)不良反應(yīng)、造成了藥源性疾病?，F(xiàn)探討造成中藥制劑使用不正確的原因，報告如下。

1 對中醫(yī)基礎(chǔ)理論掌握不夠

如對肝膽濕熱所造成的頭暈頭痛，應(yīng)該使用龍膽瀉肝丸，但很多處方卻開具牛黃上清丸、三黃片等，使療效不明顯。肝膽濕熱的表現(xiàn)為煩燥易怒、頭暈?zāi)砍?、口苦泛惡、大便不調(diào)、小便短赤、舌苔厚膩、兩肋漲痛[2]，這些表現(xiàn)同肝的生理功能是有直接的關(guān)系，如果不知道這些表現(xiàn)就不能正確應(yīng)用中藥制劑。有的把牛黃解毒片同抗感染藥等同在一起，有的甚至把牛黃解毒片當(dāng)做萬能藥。作為臨床醫(yī)生，如果要正確地應(yīng)用中藥制劑，最起碼要掌握中醫(yī)的藏象學(xué)說和經(jīng)絡(luò)學(xué)說。

2 對中醫(yī)辯證理論掌握不夠

辨證論治是中醫(yī)治療的基本原則，不同癥候需要配伍不同的藥物[3]，“有是病，用是方”，但在臨床應(yīng)用時往往做得不夠。如胃病不食，有的醫(yī)生開具處方是四磨湯，而患者的表現(xiàn)是困倦懶言、四肢乏力、食少心煩、喜熱飲，這是典型的陽虛證，應(yīng)該服用附子理中丸。甚至有的醫(yī)生給同樣癥候的患者開具枳實導(dǎo)滯丸，此藥的主要作用是消積導(dǎo)滯、清利濕熱[2]，用于陽虛陰盛證是不對的。

五臟六腑都含有陰陽二氣，陽勝則熱，陰勝則寒，且有陰盛格陽于外而發(fā)熱，這就需要醫(yī)生很好地去辯證。有的醫(yī)生把牛黃解毒丸當(dāng)做萬能藥，不論什么原因引起的發(fā)熱，一律應(yīng)用之，一是造成了藥品的極大浪費，二是療效也不確切，甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。

腰膝酸軟一癥，有腎陽不足造成的，有腎陰不足造成的，有的醫(yī)生一律開具六味地黃丸，甚至把六味地黃丸看做保健藥。六味地黃丸是以滋養(yǎng)腎陰[2]為主要功用的藥品，不能用于腎陽不足，且服用的時間越長，腎陽愈加虛弱，會加重病情，對身體反而有害。

感冒分為風(fēng)熱型和風(fēng)寒型，風(fēng)寒感冒應(yīng)祛風(fēng)散寒，用辛溫解表劑，如感冒清熱顆粒;風(fēng)熱感冒應(yīng)疏風(fēng)清熱，用辛涼解表藥，如銀翹解毒片。但有的臨床醫(yī)生不論風(fēng)寒、風(fēng)熱一律開具銀翹解毒片，此藥為辛涼解表劑，主治風(fēng)熱感冒[2]，不適聯(lián)用于治療風(fēng)寒感冒。又如雙黃連口服液的成份為金銀花、連翹、黃芩，此藥劑為苦寒之劑，以清熱為主，用于風(fēng)熱感冒和熱毒侵襲的發(fā)熱是可以的，用于風(fēng)寒感冒則不對證。再如脈絡(luò)寧是治療血栓性脈管炎和腦血栓后遺癥的中藥制劑，主要成份是金銀花、黨參、當(dāng)歸、牛膝，主要用于熱毒瘀阻證[4]，但有些醫(yī)生卻用于各種原因引起的血栓。血栓的成因有陽虛型和陰虛型，用于陰虛陽亢型是對證的，但對于陽虛陰盛型的就不適合，因為苦寒之品可以損傷陽氣。

綜上所述，辨證論治是中醫(yī)的精華，辨證施藥是確保中醫(yī)療效的關(guān)鍵所在。在臨床上發(fā)現(xiàn)一些應(yīng)用中藥制劑引起的甚至嚴(yán)重的不良反應(yīng)，同沒有很好地辨證施藥是有很大關(guān)系的。

3 對中藥氣味歸經(jīng)掌握不夠

中藥有酸苦甘辛咸五味，有寒熱溫涼四氣，還有上下出入的運動等特性。因此我們在開具中藥制劑處方時應(yīng)考慮到這些中藥的特點，酸苦咸寒以降，辛熱溫甘以升[5];苦寒之品易傷陽，辛溫之品易傷陰[5]。如牛黃解毒片、黃連上清丸等苦寒之品易傷胃氣，胃弱之人服之易引起泄瀉。一些治療風(fēng)濕病的中藥制劑多含有辛溫發(fā)散之品，易耗津液，陰虛之人服用時應(yīng)注意。

4 對中藥制劑的整體作用掌握不夠

主要是分不清君臣佐使。中藥方劑中的各種藥物分為君臣佐使，中藥制劑的整體作用是由君藥和臣藥來決定的[6]。要掌握一種中藥制劑的整體作用，必須熟悉制劑中君臣兩類藥物的主要作用，同時也要了解佐使兩類藥物的作用，這樣不但可以掌握制劑的主要作用，也可以知道此制劑的不良反應(yīng)。有些患者認(rèn)為中藥制劑沒有不良反應(yīng)，這是不正確的。任何中藥的氣味都有所偏平，補其不足，泄其亢盛，用藥準(zhǔn)確則效果立見，如辨證失誤，陰寒證用寒涼藥、陽熱證用溫?zé)崴?，必然?dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，甚至死亡[5]。

5 對中藥制劑的不良反應(yīng)不清楚

由于中藥的氣味各不相同，辛甘化陽、苦甘化陰;補其不足，泄其有余;用之得當(dāng)，則效果立見，用之不當(dāng)就會出現(xiàn)不良反應(yīng)。如三黃片組方以苦寒藥為主，虛火上炎、胃腸虛寒的患者服用后容易出現(xiàn)胃痛甚至泄瀉。一般的苦寒藥對陽氣都有一定的損傷，辛散藥對人體津液都有一定的耗損，即苦寒傷陽，辛散傷陰。任何臟腑都含有陰陽，辛甘化陽，甘苦化陰，任何不同類藥物相互之間的配伍都有可能化為陽氣，或化為陰液。如為陰虛陽盛而用辛甘之品，則陽更盛，陰更虛，就會出現(xiàn)口干、熱盛的不良反應(yīng);如為陽虛陰盛而用苦寒之品，則陰更盛，陽更虛，就會出現(xiàn)泄瀉、怕冷等陰實癥狀。

6 對中藥、化學(xué)藥聯(lián)用不清楚

有的處方把復(fù)方丹參滴丸和阿司匹林開在一起，這是不合適的，2藥聯(lián)用可使作用增強(qiáng)，但易導(dǎo)致出血，故不宜聯(lián)用。有的處方還把復(fù)方丹參滴丸與維生素K、凝血酶類藥聯(lián)用，這樣會降低抗凝血藥的療效，因為丹參抑制血小板及凝血功能，激活纖溶酶原-纖溶酶系統(tǒng)，促進(jìn)纖維蛋白原溶解為纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)，而與抗纖溶藥物拮抗[7]。

甘草制劑是臨床上常用的止咳劑，甘草中的主要成分為甘草酸，甘草酸易與多元環(huán)生物堿產(chǎn)生沉淀。服用含有甘草成分的中藥制劑不宜同服利血平、麻黃堿等多元生物堿，以避免吸收減少導(dǎo)致療效降低。含有金屬離子鈣、鎂、鋁、鐵、鉍等的中藥異煙肼等抗生素類聯(lián)用，可降低后者的藥效;異煙肼與石膏、瓦楞子、鐘乳石、赭石、石決明、牡蠣、龍骨、明礬、海螵蛸等中藥聯(lián)用，則會生成不溶性的異煙肼-鈣(鎂)螯合物，妨礙吸收，并影響酶系統(tǒng)發(fā)揮干擾結(jié)核桿菌代謝的作用，而降低療效[8]。

很多處方中丹參注射液與左氧氟沙星注射液聯(lián)用也是不合理的。丹參注射液的主要成分是丹參和降香，內(nèi)含水溶性的丹參素、原兒茶酚酸及降香揮發(fā)油，丹參素、原兒茶酚酸等均為弱酸性，在堿中溶解，在酸中則沉淀析出。氟喹諾酮類注射液(pH約4.1)可使丹參注射液的pH值降低，使其脂溶性丹參酮及水溶性原兒茶酚酸和兒茶酚衍生物等沉淀析出[9]。

中醫(yī)中藥已有幾千年的歷史，包含著豐富的內(nèi)涵，臨床治病自成系統(tǒng)，且有非常好的療效。因此臨床用藥時，對中藥制劑的使用應(yīng)以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，不應(yīng)中藥西用，應(yīng)以中醫(yī)中藥的特性為依據(jù)，只有這樣才能使用好中藥制劑，減少不良反應(yīng)，取得非常好的療效。

[1]國家食品藥品監(jiān)督管理局．2010年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告[EB/OL]．http://www．sda．gov．cn/WS01/CL0051/48201.html．

[2]國家藥典委員會．中華人民共和國藥典:一部[S]．北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2005:415-416，515-516，601.

[3]池里群．對中藥藥源性疾病及中藥不良反應(yīng)的探討[J]．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11(1):74.

[4]彭六保．實用藥物商品名別名大全[M]．長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004:690.

[5]高學(xué)敏．中藥學(xué)[M]．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:22，27.

[6]謝 鳴．方劑學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:23.

[7]劉桂英．淺談丹參與西藥的不合理應(yīng)用[J]．河北中醫(yī)學(xué)報，1999，14(1):36.

[8]劉 燊，韓桂芝，宋 陽．中西藥配伍的不良反應(yīng)[J]．中國實用醫(yī)藥，2009，4(17):151.

[9]黎開華，陳桂鈞．復(fù)方丹參注射液與喹諾酮類注射液配伍禁忌[J]．廣東藥學(xué)院學(xué)報，2001，17(2):120.