老年藥物相關(guān)性急性腎衰竭臨床表現(xiàn)及病理分析

趙翠霞，王廉一，史曉虎，李文歌#，楊冠男，方 靜，鄒古明(.中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 00029;2.新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院老年病科，烏魯木齊 80000;.清華大學附屬第一醫(yī)院心臟中心超聲科，北京 0006)

隨著我國大陸地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和社會保障制度日臻完善，居民人均壽命已經(jīng)顯著提高，早在1999年我國就已進入老齡化社會。根據(jù)全國老齡工作委員會辦公室于2006年2月公布的《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預測研究報告》，截至2004年底，我國大陸地區(qū)老年人口為1.43億，并且預測2001—2020年是我國快速老齡化階段，平均每年新增約596萬老年人口，到2020年時，預計我國老年人口將達到2.48億。老年人由于腎臟功能生理性減退，以及常存在慢性腎臟病，是藥物導致的急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)的高危人群，因此，如何避免或減少藥物導致的老年ARF，日益成為腎臟病防治的重要課題[1，2]。本文回顧分析了我院近5年來，經(jīng)腎穿刺活檢腎臟病理證實的老年藥物相關(guān)性ARF的臨床表現(xiàn)、腎臟病理、治療與預后以及可能導致的藥物，旨在為臨床防治提供借鑒和警示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析了2005年1月—2010年3月在我院腎內(nèi)科住院診治的老年(年齡≥60歲)ARF患者，排除了未行腎穿刺患者或腎穿刺活檢病理證實為腎小球疾病的患者，排除了感染所致ARF患者，共計21例，其中男性11例，女性10例，年齡為60～78歲，平均(65.8±3.9)歲。入院前6個月內(nèi)腎功能正常9例，輕度腎衰竭3例，血清肌酐(Scr)為 117.1～151.1 μmol·L－1，不詳 9 例;出現(xiàn)鏡下血尿 5 例，無肉眼血尿;無蛋白尿9例，24 h尿蛋白定量≤1.0 g者3例，1.0～3.5 g者2例，≥3.5 g者1例，不詳6例;患高血壓11例，服用抗高血壓藥后收縮壓≤140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)8例，140～160 mmHg 3例;患糖尿病4例，其中病程≥5年1例，不詳3例;曾患腦梗塞1例。

1.2 ARF診斷標準

采用2005年急性腎損傷專家組(AKIN)的定義和分級[3]。

1.3 臨床檢測指標

血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿量、24 h尿蛋白定量、腎功能、以及B超等。腎穿刺活檢病理:腎組織按照常規(guī)分別送光鏡、免疫熒光、電鏡檢查，腎臟病理分型和診斷參照我國腎活檢病理標準[4]。

1.4 患者入院時和出院時病情的評判

采用APACHE-Ⅱ評分。

1.5 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進行分析，符合正態(tài)分布者用均數(shù)±標準差表示，定性資料采用頻數(shù)描述，頻數(shù)資料比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

21例患者中發(fā)熱8例，體溫37.5～38.5℃，平均(37.9±0.3)℃，均無皮疹;出現(xiàn)少尿6例，無尿3例，尿量正常12例;出現(xiàn)鏡下血尿5例，無肉眼血尿;出現(xiàn)無菌性白細胞尿3例;無惡性高血壓;入院時 Scr為 150.1 ～1 181.0 μmol·L－1，平均(597.9±426.7)μmol·L－1;入院時 B 超檢查:腎臟大小正常17例，增大4例，見表1。

表1 21例老年急性腎衰竭患者臨床表現(xiàn)(例)Tab 1 Clinical manifestation of acute renal failure in 21 elder patients(cases)

2.2 腎臟病理

21例患者均進行了腎穿刺活檢，其中急性腎小管間質(zhì)腎炎10例，亞急性腎小管間質(zhì)腎炎3例，慢性腎小管間質(zhì)腎病2例，特發(fā)性膜性腎病合并急性腎小管間質(zhì)腎炎2例、不典型膜性腎病合并急性腎小管間質(zhì)腎炎1例、IgA腎病合并急性腎小管間質(zhì)腎炎2例，糖尿病腎病合并急性腎小管間質(zhì)腎炎1例。

2.3 治療與預后

住院時間12～31 d，平均住院(17.7±3.9)d;出院時Scr為 71.1 ～327.3 μmol·L－1，平均(191.7 ±106.8)μmol·L－1;住院期間接受血液透析5例，分別為2～11次，每次4 h;接受連續(xù)性腎臟替代治療2例，分別為2～4次，每次6～10 h，置換液量13～21 L，出院后轉(zhuǎn)為維持性血液透析2例，腎臟病理類型均是慢性腎小管間質(zhì)腎病，無死亡。隨訪截至2010年7月，Scr正常5 例，Scr為107.1 ～227.7 μmol·L－1者9 例，維持性血液透析2例，未隨訪到的患者5例，多數(shù)患者預后良好。21例老年急性腎衰竭患者治療前后比較見表2。

表2 21例老年急性腎衰竭患者治療前后比較Tab 2 21 acute renal failure cases before and after treatment

2.4 可能與ARF相關(guān)的藥物

患者近1月中使用的藥物:中成藥8例，占38.1%，具體成分不詳，分別是蓮必治、熱毒寧、麻杏甘石合劑、莖曲葛根復合植物片、清熱解毒口服液、舒肝丸、雷公藤多苷片、雙黃蓮口服液等;抗生素7例，占33.3%，分別是頭孢他定、頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、左氧氟沙星、加替沙星、氨曲南、阿奇霉素等;非甾體抗炎藥5例，占23.8%，四聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)1例，在上述患者中，同時服用氫氯噻嗪(降壓治療)3例、呋塞米1例、卡托普利2例、依那普利1例、厄貝沙坦1例，含鉻保健品1例、減肥茶1例、奧美拉唑1例、埃索拉唑1例、硫普羅寧1例。上述藥物的給藥途徑均為口服，劑量符合說明書要求，服藥前均無使用該藥的禁忌證。

3 討論

老年患者由于年齡大，腎功能生理性減退，水、電解質(zhì)和酸堿平衡功能已減退，并常伴有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，且多已存在慢性腎臟病基礎(chǔ)，因此，老年人已經(jīng)成為臨床上罹患ARF的主要人群，其中藥物是常見的病因之一，我國文獻報告老年藥物相關(guān)性ARF約占23.8%和27.2%[5，6]，但這些研究報告均缺乏腎活檢腎臟病理證實，患者腎臟損害的病理類型、程度以及是否合并腎小球疾病等均不清楚。

藥物相關(guān)性ARF的發(fā)病機理:主要為藥物引起腎臟血流動力學改變導致腎灌注量減少、對腎小管細胞的毒性作用導致急性腎小管壞死、免疫反應導致急性間質(zhì)性腎炎、藥物結(jié)晶沉積導致管腔阻塞或免疫介導的腎小球腎炎等，相關(guān)危險因素包括藥物的腎毒性作用、劑量、療程，以及患者的機體狀態(tài)如高齡、血容量不足、糖尿病、既往腎損害或腎功能不全等，常見致病藥物有抗生素、中草藥、非甾體抗炎藥、利尿劑等[5，7]。

藥物相關(guān)性ARF最常見的病理類型有急性腎小管壞死、急性(或亞急性)間質(zhì)性腎炎。本研究21例患者均進行了腎穿刺活檢，病理證實為腎小管間質(zhì)損害，患者均無感染性疾病存在，除外了感染相關(guān)性ARF，證實ARF為藥物性損害。腎臟病理顯示，21例患者中急性腎小管間質(zhì)腎炎16例，亞急性腎小管間質(zhì)損害3例，慢性腎小管間質(zhì)腎病2例，其中5例急性腎小管間質(zhì)損傷患者同時伴有腎小球疾病，1例急性腎小管間質(zhì)損傷伴有糖尿病腎病，這是本研究中少數(shù)老年ARF患者出現(xiàn)大量蛋白尿的病因。

分析可能導致ARF的藥物，多為臨床常用藥物，通常認為這些藥物的腎毒性較小，主要為常用中成藥(38.1%)以及常用的抗生素(33.3%);既往認為可導致腎損害的藥物，如非甾體抗炎藥僅5例，占23.8%。因此，對老年人應警惕常用藥物的腎毒性，此外，一些保健品的腎毒性也不應忽視[8]。目前，內(nèi)科常用藥物的腎損害也開始引起國內(nèi)學者的重視，這些藥物可通過各種給藥途徑導致腎損害，如果能及時發(fā)現(xiàn)和治療，患者一般預后多較好，提示我們應密切監(jiān)測藥物的不良反應，以便早發(fā)現(xiàn)[7，9，10]。老年人?；加卸喾N慢性疾病，平常服用的藥物種類較多，在本研究21例患者中，同時聯(lián)用其他藥物的患者共13例，占61.9%。因此，應注意藥物致腎損害的協(xié)同作用，在本文中，聯(lián)用多種藥物的患者腎功能損傷也比較重。其中1例患者在服用非甾體抗炎藥時，同時服用呋塞米和卡托普利等藥物，患病前腎功能雖正常，但發(fā)現(xiàn)腎損害時Scr已達532 μmol·L－1，伴有少尿，入院后即給予了血液透析治療?；疾∏耙呀?jīng)存在腎功能不全的3例患者，本次腎損害的程度也比較重，入院后均進行了血液透析或連續(xù)性血液濾過治療，其中1例患者轉(zhuǎn)為了維持性血液透析治療。5例已存在腎小球疾病的患者，住院期間也均接受血液透析或連續(xù)性腎臟替代治療，出院后轉(zhuǎn)為維持性血液透析2例。因此，患病前存在慢性腎臟病的老年患者，ARF病情常較重，預后也較差，易轉(zhuǎn)為慢性腎衰竭，這與國內(nèi)外文獻報告的結(jié)果一致[11，12]。除腎損害外，該21例患者腎臟外器官損害或疾患多較輕，入院時APACEE-Ⅱ評分也較低，無一例死亡，提示常用藥物導致急性腎衰竭的整體病情可能較輕。

老年人是藥物相關(guān)ARF的高危人群，易導致腎損害的藥物較多，常用藥物尤其是同時服用多種藥物時，也可出現(xiàn)急性腎損害。因此，在使用內(nèi)科常用藥物和常規(guī)劑量時，也應進行尿和腎功能的監(jiān)測，如用藥后1～2周內(nèi)，進行尿和腎功能的檢查。若能早期發(fā)現(xiàn)腎損害，及時診治，多數(shù)患者預后良好，但患病前已存在慢性腎臟病的患者，ARF多較重，可轉(zhuǎn)為慢性腎衰竭。

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