探論維吾爾醫(yī)臨床中電子病歷的使用前景

阿依夏木 努爾尼沙 依力夏提 熱甫哈提·賽買提

(新疆維吾爾自治區(qū)維吾爾醫(yī)醫(yī)院，新疆烏魯木齊830049)

病歷的質(zhì)量代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療水平，電子病歷的出現(xiàn)不僅可以大大減少寫病歷時(shí)間，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥的條件之一。

1 使用電子病歷優(yōu)點(diǎn)

1.1 電子病歷的使用強(qiáng)化了病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量控制，有利于各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度的落實(shí)，使傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量事后監(jiān)督變?yōu)槭虑疤嵝雅c事中監(jiān)督。隨著國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的深入，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)，生育保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)，新農(nóng)合等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者越來(lái)越多，他們執(zhí)行的《三個(gè)目錄》有所不同，這些情況可以利用電子病歷系統(tǒng)上容易分別，不花時(shí)間，最大力度的保證患者的經(jīng)濟(jì)利益。

1.2 按照病歷書寫規(guī)范的書寫時(shí)限要求，設(shè)置事前提醒與事后警告功能，提前提醒相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)書寫相關(guān)文書，超過(guò)時(shí)限未完成書寫則自動(dòng)警告相關(guān)醫(yī)護(hù)人員并在病歷質(zhì)量控制部門的工作站顯示相關(guān)記錄以加強(qiáng)監(jiān)督。

1.3 實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷內(nèi)容的科研檢索與統(tǒng)計(jì)功能。

1.4 使用電子病歷，可以最大程度上解決維吾爾醫(yī)草藥的同一物不同名稱的問題或不同物同一名的問題。

1.5 電子病歷的運(yùn)用在客觀上成為了醫(yī)生工作站中最見實(shí)效的部分，一方面來(lái)提高護(hù)士站的工作效率，護(hù)士在確認(rèn)醫(yī)囑并生成的基礎(chǔ)上完成自動(dòng)收費(fèi)，另一方面，對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，在系統(tǒng)中傳輸?shù)奶幏娇梢灾苯舆_(dá)到付費(fèi)窗口，減少了付費(fèi)窗口手工錄入的時(shí)間，也避免了手工操作有可能產(chǎn)生的不必要的錯(cuò)誤，此后，因處方傳輸?shù)剿幏窟M(jìn)行后臺(tái)配藥，取藥時(shí)間也有縮短。

1.6 使用電子病歷，醫(yī)生能在分鐘之內(nèi)通過(guò)摸板方式編制完成首次病程記錄、大病史，把醫(yī)生從繁瑣抄寫中解脫，使其有更多的時(shí)間到病人床邊查看病情，檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)無(wú)紙化與電子傳遞，避免了書寫、傳遞過(guò)程中的差錯(cuò)發(fā)生。

2 電子病歷可以解決傳統(tǒng)手寫醫(yī)囑存在的藥品名稱不規(guī)范問題

2.1 可以解決傳統(tǒng)手寫醫(yī)囑或處方存在的藥品不合理使用問題。(1)傳統(tǒng)手寫處方開中成藥或西藥時(shí)所發(fā)生的藥品超量問題可以使用電子處方用量限量模塊來(lái)解決。(2)維成藥的用量雖然以患者的個(gè)體差異及病情輕重而變，但其它藥一樣也有它的最高有效量，如醫(yī)師開維成藥處方時(shí)超過(guò)最高有效量時(shí)電子處方使用限量模塊自動(dòng)提示。(3)使用電子病歷最大程度地防止用藥差錯(cuò)，醫(yī)生醫(yī)囑錄入界面上可以查詢藥物劑量、相互作用、配伍禁止等合理用藥信息并查詢相關(guān)藥物的詳細(xì)使用說(shuō)明書，達(dá)到指導(dǎo)醫(yī)生用藥，防止不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。

2.2 可以解決醫(yī)囑與清單不符情況。如:傳統(tǒng)手寫處方:中藥熏藥治療5次(只有次數(shù)，沒有部位注明)電子病歷的書寫各式:中藥熏藥治療5次×幾個(gè)部位。

這種情況對(duì)患者帶來(lái)不必要的多慮，如使用電子病歷就有效控制以上情況地發(fā)生，從而搞好醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿意度。

2.3 可以解決傳統(tǒng)手寫醫(yī)囑或處方時(shí)，所遇到的翻譯錯(cuò)誤問題的出現(xiàn)。可以使用電子病歷自動(dòng)翻譯功能摸板來(lái)翻譯藥品及藥材名稱，減輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)(醫(yī)生只知道維藥材維文名稱，需要本藥材的漢文名稱時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)翻譯)。傳統(tǒng)手寫處方:醫(yī)師因各種原因沒有填好處方前文或填錯(cuò)等情況經(jīng)常出現(xiàn)。使用電子病歷可以達(dá)到自動(dòng)提醒醫(yī)師來(lái)解決此問題的出現(xiàn)。

2.4 可以解決病理書寫不規(guī)范或文字不規(guī)范等問題。由于醫(yī)師的維文文字書寫方法不同，看不同醫(yī)師書寫病理出現(xiàn)不容易看懂或看不懂等情況，這不僅病例指控人員帶來(lái)不便，還對(duì)有些病理審核備案的醫(yī)療保險(xiǎn)公司工作人員帶來(lái)不變，如使用電子病理系統(tǒng)，就利用系統(tǒng)的自動(dòng)翻譯功能就有效解決此事。

2.5 可以把醫(yī)生從繁瑣抄寫病歷中解脫。

3 使用電子病歷具備的必要條件

3.1 隨著我院信息系統(tǒng)的逐步完善，其系統(tǒng)運(yùn)行，事物處理，數(shù)據(jù)儲(chǔ)存和管理模式等逐步完善，完善的網(wǎng)絡(luò)設(shè)施可以為電子病理的執(zhí)行提供可靠的保障。

3.2 提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全是醫(yī)療工作的永恒主題，醫(yī)療管理者面對(duì)各種醫(yī)療差錯(cuò)所帶來(lái)的危害，應(yīng)該積極采取防范措施，真正發(fā)揮計(jì)算機(jī)在預(yù)防差錯(cuò)或有效減少差錯(cuò)醫(yī)囑的重要作用。

3.3 電子病歷不僅提高工作效率，還要提高醫(yī)療質(zhì)量及管理水平。所以好多醫(yī)療機(jī)構(gòu)早已實(shí)行電子病理，也累計(jì)了不少工作經(jīng)驗(yàn)，提出了很好的方案。這對(duì)我們來(lái)說(shuō)是一個(gè)不走彎路的好機(jī)會(huì)，好條件。

3.4 我院作為自治區(qū)級(jí)維吾爾醫(yī)醫(yī)院對(duì)其他縣級(jí)維吾爾醫(yī)院來(lái)說(shuō)是一個(gè)龍頭單位，應(yīng)執(zhí)行帶頭模范作用，所以我院根據(jù)自己的特點(diǎn)及特色情況(語(yǔ)言及特色療法)從臨床和工作的實(shí)際需求出發(fā)，與其它學(xué)科共同努力開發(fā)出適合我院實(shí)際情況的電子病理系統(tǒng)是現(xiàn)在我院可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。

3.5 電子病歷一方面對(duì)統(tǒng)計(jì)診斷，分析處方提供方便，另一方面對(duì)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)病建設(shè)及科研研究方面提供方便。

當(dāng)然，事事都有兩面性，在這么多的優(yōu)點(diǎn)及方便之間還有些不便了。電子病歷的推廣也面臨著一些難題:老醫(yī)生操作電腦不熟練，限制了電子病歷的推廣;但這不是重要的問題，最重要的是醫(yī)院的重視及各專業(yè)的不斷努力，不斷創(chuàng)新，不斷完善精神。

總之我們深入調(diào)研探索開發(fā)適合傳統(tǒng)維吾爾醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的電子病歷，醫(yī)院也應(yīng)重視使用電子病歷對(duì)醫(yī)師及患者帶來(lái)的方便。我院不久將來(lái)可以使用適合自己情況的醫(yī)院電子病歷。