結(jié)核性腦膜炎25例臨床分析

張瑞銀 張敏珍

廣東博羅縣長寧鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 博羅 516133

結(jié)核性腦膜炎（簡稱結(jié)腦）是結(jié)核分支桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病,腦實(shí)質(zhì)也常常受累。近年來,由于結(jié)核桿菌的基因突變、耐藥病例增加,抗結(jié)核藥物研制相對滯后,加之人口流動(dòng)及A IDS流行等因素,全球結(jié)核病發(fā)病率明顯上升,結(jié)腦患者也相應(yīng)增多。多數(shù)結(jié)腦病情重,預(yù)后差,早期診治十分重要。由于結(jié)腦臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜、癥狀體征缺乏或輕微或只表現(xiàn)為少見的特殊癥狀,腦脊液改變不典型。所以結(jié)腦在診斷時(shí)常容易誤診而誤治。本文回顧性分析我院2005-01～2009-06收治的25例結(jié)核性腦膜炎的臨床資料,旨在探討此類結(jié)腦的早期診斷和治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料男 19例,女 6例；年齡14～70歲,平均40.2歲；病程15 d～4個(gè)月,本組合并肺結(jié)核5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]（1）急性、亞急性或隱匿性起病,多伴有發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲差等結(jié)核中毒癥狀；（2）具有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征陽性,以及腦神經(jīng)麻痹、癲發(fā)作、肢體癱瘓等；（3）有結(jié)核接觸史或有其他部位結(jié)核灶；（4）腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、PCR、ADA等有特異性改變；（5）頭顱CT有特異性改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中（1）、（2）、（4）、（5）條者。

1.3 臨床表現(xiàn)本組病例急性起病15例,亞急性起病5例,隱匿性起病5例；頭痛25例,發(fā)熱25例,癲發(fā)作3例,腦膜刺激征陽性18例,腦神經(jīng)麻痹2例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查25例患者均做腰穿檢查。第1次腦脊液（包括蛋白、細(xì)胞數(shù)、糖、氯化物）有19例符合結(jié)腦診斷,6例可疑；第2次復(fù)查有4例符合；有5例第2次復(fù)查才符合診斷。

1.5 影像學(xué)檢查25例均行頭顱CT平掃及增強(qiáng),其中腦積水3例,增強(qiáng)后均異常且有17例表現(xiàn)為鞍上池、四疊體池、環(huán)池、側(cè)裂池廣泛性腦膜強(qiáng)化。

1.6 治療及預(yù)后

1.6.1 基礎(chǔ)治療：25例結(jié)腦均住院治療。給予高熱量、高維生素、易消化食物,應(yīng)用脫水劑,注意水電解質(zhì)平衡及腦代謝活化劑的使用。

1.6.2 抗結(jié)核治療：25例均采用3HRZE/15HRE方案治療（H-異煙肼0.6 g/d,R-利福平 0.45～0.6 g/d,Z-吡嗪酰胺1.5 g/d,E-乙胺丁醇0.75 g/d）。

1.6.3 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：在規(guī)范抗結(jié)核治療同時(shí),應(yīng)用強(qiáng)的松60 mg/d成人或者兒童1～3 mg/（kg?d）口服,3～4周后根據(jù)病情逐漸減量,每周減5～10 mg,療程 2～3個(gè)月。

1.6.4 鞘內(nèi)注射：25例在癥狀較重時(shí)均給予異煙肼0.075 g+地塞米松5～10mg鞘內(nèi)注射+生理鹽水10 m L,1次/2～3 d,癥狀消失后2次/周,體征消失后2次/1～2周腦脊液正常后停止。

2 結(jié)果

22例在2個(gè)月內(nèi)臨床癥狀消失,3例腦積水者均給予側(cè)腦室引流,其中1例好轉(zhuǎn),1例惡化出院,1例死亡。

3 討論

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥,引起軟腦膜廣泛性炎癥,大量炎性滲出液積聚于蛛網(wǎng)膜下腔。隨著病情遷延,腦膜增厚、粘連,壓迫腦神經(jīng),由于炎性滲出物的阻塞,使腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙,可引起不同程度的腦室擴(kuò)張,形成腦積水。血管發(fā)生炎癥反應(yīng),形成炎性栓子而致腦梗死。大量纖維滲出物,可形成結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤。出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高癥狀,腦膜刺激征,腦神經(jīng)麻痹,腦脊液改變,如治療不當(dāng),可發(fā)生以下并發(fā)癥和后遺癥：（1）腦積水,由于腦膜粘連,腦脊液循環(huán)障礙所致。（2）腦神經(jīng)麻痹。（3）腦底脈管炎致管腔阻塞,引起相應(yīng)部位腦缺血和梗死。（4）結(jié)核瘤。（5）腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎。（6）癲發(fā)作。它們均是本病致死、致殘的主要原因。

腦脊液檢查對結(jié)核性腦膜炎的診斷至關(guān)重要。如腦脊液檢查各項(xiàng)結(jié)果均正常,則結(jié)核性腦膜炎的診斷基本除外；腦脊液中檢查到結(jié)核菌,結(jié)核性腦膜炎的診斷即可確定。腦脊液的其他各項(xiàng)檢查,盡管對結(jié)核性腦膜炎并無特異性,但綜合起來對結(jié)核性腦膜炎的診斷仍很有價(jià)值。典型的結(jié)核性腦膜炎腦脊液的改變在細(xì)胞學(xué)方面,急性期（發(fā)病后1～2周）呈中性粒細(xì)胞反應(yīng),粒細(xì)胞比例60％～80％。不論抗結(jié)核治療與否,均轉(zhuǎn)向混合型細(xì)胞反應(yīng),即亞急性期。此期持續(xù)時(shí)間長,為結(jié)核性腦膜炎的特征性反應(yīng),經(jīng)有效治療后,中性粒細(xì)胞下降,出現(xiàn)轉(zhuǎn)化淋巴細(xì)胞反應(yīng),趨向修復(fù)期,細(xì)胞數(shù)下降,中性粒細(xì)胞逐漸消失[2]。腦脊液的生化方面表現(xiàn)為蛋白升高,糖和氯化物同時(shí)降低。本組病例中具備上述典型改變者不足2/3,使部分結(jié)核性腦膜炎患者不能及時(shí)準(zhǔn)確診斷而延誤病情判斷。對臨床表現(xiàn)不典型結(jié)腦,早期即行腦脊液檢查,往往能得出早期診斷依據(jù),因而盡早反復(fù)、多次檢查腦脊液對結(jié)腦的早期正確診斷具有重要意義。

目前治療的方法主要是內(nèi)科抗結(jié)核和支持等治療,但并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生率較高,病死率為12％～15％[3]。結(jié)腦的治療效果與治療時(shí)機(jī)密切相關(guān),據(jù)統(tǒng)計(jì)：發(fā)病第1周開始抗結(jié)核治療,70％的患者緩解；第2周開始治療,50％的患者緩解；超過3周才行抗結(jié)核治療,療效極差,病死率極高[4]。治療不及時(shí)且出現(xiàn)昏迷的患者病死率接近50％。結(jié)核性腦膜炎的治療除了抗結(jié)核治療和使用激素抗炎外,控制顱內(nèi)高壓和腦水腫尤為關(guān)鍵。通過觀察,結(jié)核性腦膜炎的顱內(nèi)高壓較為突出和嚴(yán)重,持續(xù)時(shí)間較長,易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦疝而死亡。本文有3例患者因嚴(yán)重顱內(nèi)高壓和腦水腫而陷入深度昏迷,脫水短期難以見效而采用了鉆顱腦脊液引流和沖洗,及時(shí)緩解了顱內(nèi)高壓和腦疝的形成,取得明顯效果。我們認(rèn)為對于高顱壓及深昏迷的病人宜盡早行鉆顱腦脊液引流及沖洗,及時(shí)緩解顱內(nèi)高壓,防止腦疝形成,同時(shí)還可減輕腦膜的粘連和梗阻,防止腦積水的形成。由于結(jié)核性腦膜炎炎癥消退較為緩慢,甘露醇的使用時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長。綜上所述,影響結(jié)腦預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷和及時(shí)治療。

[1]王永亮.66例結(jié)核性腦膜炎臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12（15）：84-85.

[2]王巍,莊玉輝.腦脊液檢測項(xiàng)目在結(jié)核性腦膜炎診斷應(yīng)用中的若干進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1996,19（5）：303-304.

[3]Jacob PC,KhanduriD,Prabhaker S.Cerebrospinal fluid cytomorphology in tuberculous meningitis：a preliminary report[J].Indian JPathol Microbiol,1993,36（2）：398.

[4]萬洪光.結(jié)核性腦膜炎早期診斷與治療中存在問題的分析[J].臨床肺科雜志,2007,12：219-234.