臨床藥師在糖尿病治療中的藥學(xué)服務(wù)

許恒忠

(山東省聊城市第二人民醫(yī)院藥劑科，山東 聊城 252600)

目前，糖尿病及其并發(fā)癥已成為嚴(yán)重影響人類健康的疾病，我國患病人數(shù)已接近3 000萬，其中95%為2型糖尿病[1]。由于糖尿病是一種慢性終身性疾病，需要全方位的綜合干預(yù)，而治療糖尿病的藥物多種多樣，如果患者不能合理、科學(xué)地應(yīng)用，就會使病情反復(fù)或加重，同時也造成浪費(fèi)。藥學(xué)服務(wù)的意義在于促進(jìn)合理用藥，減少醫(yī)藥資源浪費(fèi)，促進(jìn)藥物治療觀念轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)的強(qiáng)調(diào)“藥物治療結(jié)果”轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅亍八幬镏委熯^程”，提高患者生活質(zhì)量，體現(xiàn)藥師的自身的價值[2]。為糖尿病患者提供藥學(xué)服務(wù)，可改變其對藥物治療的態(tài)度，對正確實(shí)施醫(yī)生的治療方案，降低藥物副作用，提高患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。現(xiàn)就臨床藥師對糖尿病患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容作如下探討。

1 藥學(xué)服務(wù)的必要性

1.1 促進(jìn)糖尿病患者對相關(guān)知識的了解

據(jù)報道[3]，近50%的患者對糖尿病治療的基本知識不了解，不知道有關(guān)飲食控制的目的、正確使用胰島素和降糖藥的方法及如何預(yù)防低血糖的發(fā)生，其中超過一半的患者不知道運(yùn)動療法的實(shí)施方法及注意事項，未掌握尿糖、血糖檢測的方法;1/3的患者不能遵照醫(yī)囑用藥;70%的患者自我管理能力較弱;80%的患者不能正確采用胰島素治療;73%的患者不遵從飲食指導(dǎo)。調(diào)查顯示，有74.28%的糖尿病患者希望了解該疾病，56.19%的患者希望知道去除疾病誘因、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的知識，69.52%的患者愿意獲得飲食和運(yùn)動的詳細(xì)教育資料[4]。由此可見，臨床藥師為糖尿病患者提供藥學(xué)服務(wù)勢在必行。

1.2 滿足患者的治療需求[5]

糖尿病需終生使用藥物。患者對降糖藥物的合理選用、各種毒副作用及不良反應(yīng)普遍認(rèn)識不足，對糖尿病并發(fā)癥的認(rèn)識不夠，加之民間一些不科學(xué)的說法，導(dǎo)致患者不能正確用藥，治療依從性差，有的甚至自行更換藥物或隨意中斷治療，影響了治療效果和生活質(zhì)量。因此，對患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)很有必要。

1.3 適用于糖尿病治療的各個階段[5－6]

糖尿病前期是指糖耐量異常的空腹血糖損傷(無糖尿病癥狀，空腹血糖在6.11～6.99 mmol/L)和/或糖耐量損傷(餐后2 h血糖高于 7.77 mmol/L，但低于 11.1 mmol/L)，是正常人向糖尿病患者過渡的中間期。如果對他們不進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)，就有可能發(fā)展成為糖尿病患者。對此期患者要讓其保持良好的心態(tài)，通過行為干預(yù)(包括飲食療法和運(yùn)動療法)和藥物干預(yù)，可以大大減少糖尿病的發(fā)病和心血管疾病發(fā)生的危險。胰島功能失代償之后，就進(jìn)入了糖尿病期。此階段應(yīng)在行為干預(yù)的前提下，根據(jù)患者的具體情況選用適當(dāng)?shù)慕堤撬幬?，制訂個體化給藥方案，并隨病情變化及時調(diào)整。糖尿病晚期患者不僅胰島功能甚差，且往往有各種嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，除了嚴(yán)格控制血糖外，還要嚴(yán)格控制各種心血管病因素(如降壓、調(diào)脂、降黏、擴(kuò)血管、改善微循環(huán))，以及針對各種并發(fā)癥采取相應(yīng)的治療措施。由于患者所用藥物品種多，藥源性疾病的發(fā)生幾率高，所以需要臨床藥師與患者加強(qiáng)交流并為其建立藥歷，記錄個人情況，同時告知可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)并進(jìn)行監(jiān)測，防止?jié)撛谟盟巻栴}的發(fā)生。

2 藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容

2.1 合理選擇藥物

根據(jù)糖尿病類型選藥。1型糖尿病患者應(yīng)自始至終用胰島素治療，同時配合飲食控制和運(yùn)動療法。若血糖控制不理想，也可加用α－葡萄糖苷酶抑制劑(如拜唐蘋);若血糖仍不能控制在比較滿意的水平，則可與雙胍類藥物聯(lián)合使用。對于2型糖尿病和其他特殊類型糖尿病患者，應(yīng)根據(jù)病情輕重、癥狀表現(xiàn)、并發(fā)癥和身體狀況等選擇相應(yīng)藥物;對于新診斷的糖尿病患者，首先要控制飲食，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，若病情未能改善，可考慮進(jìn)行藥物治療。

根據(jù)自然病程選藥?；颊咴谔悄虿∏捌诰陀刑钦{(diào)節(jié)功能受損，包括空腹血糖過高和糖耐量降低。胰島功能良好者，用行為干預(yù)治療;胰島功能受損者，則需用藥物治療。對有胰島素抵抗伴代償性胰島素水平升高患者，首先應(yīng)考慮選擇可改善胰島素抵抗和(或)延緩葡萄糖吸收的藥物。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，患者胰島素分泌功能逐漸衰退，此時需再加用促進(jìn)胰島素分泌的藥物[7]。

根據(jù)患者體型選藥。理想的體重(kg)為身高(cm)－105，若實(shí)際體重超過理想體重的10%(體型偏胖)，可選擇二甲雙胍、阿卡波糖和曲格列酮;若實(shí)際體重低于理想體重的10%(體型偏瘦)，應(yīng)優(yōu)先使用胰島素促分泌劑(包括磺脲類和苯甲酸衍生物);對于胰島儲備功能很差的非肥胖型2型糖尿病患者，口服不能很好控制血糖時，應(yīng)及時應(yīng)用胰島素。臨床以體型適中者居多。有研究認(rèn)為[8]，糖負(fù)荷后2 h，胰島素低于27 mU/L為胰島素減少型，用胰島素促泌劑為宜;高于48 mU/L為胰島素增高型，用雙胍類藥物或噻唑烷二酮類藥物對癥;胰島素在27～48 mU/L者，空腹血糖大于10 mmol/L用胰島素促泌劑，反之則用雙胍類藥物。

根據(jù)高血糖類型選藥。通常單純空腹血糖升高者可選擇二甲雙胍或噻唑烷二酮類藥物，不刺激胰島素分泌，不會引起低血糖;單純的餐后血糖高，可考慮服用α－葡萄糖苷酶抑制劑(如阿卡波糖)或苯甲酸衍生物(如諾和龍);空腹和餐后血糖都高的患者，用磺脲類藥物和雙胍類藥物或噻唑烷二酮類藥物。也有人提出，新發(fā)病例空腹血糖過高者，結(jié)合其他指征，也可一開始就用胰島素。

根據(jù)有無合并癥選藥?；颊吆喜⒏哐?、高血壓、冠心病等，首先考慮雙胍類藥物、噻唑烷二酮類藥物和α－葡萄糖苷酶抑制劑(對有心血管病高危因素或心肌梗死恢復(fù)期患者，在使用磺酰脲類藥物時宜選擇格列美脲、格列齊特或格列吡嗪，而不宜用格列本脲);若有胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類和α－糖苷酶抑制劑;若有慢性支氣管炎、肺氣腫等缺氧性疾病，禁用雙胍類藥物，以免引起乳酸酸中毒;若有肝病、水腫或心力衰竭等，應(yīng)慎用噻唑烷二酮類藥物;若合并較嚴(yán)重的心肺肝腎等全身性疾病，最好只使用胰島素治療;若有輕中度腎功能不全，可選用從腎臟排泄較少的藥物如格列喹酮、瑞格列奈、阿卡波糖等，肝腎功能均不全者可選用胰島素治療。

根據(jù)年齡選藥。60歲以下不肥胖的患者，一般常選用磺脲類，如優(yōu)降糖;若超過60歲，由于對低血糖的耐受能力差，可選用降糖作用較溫和的短效降糖藥，如諾和龍、糖適平。若降糖效果不顯著，可加服雙胍類，這樣可增強(qiáng)療效[9]。另外，為了避免低血糖帶來的風(fēng)險，老年人的血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬。兒童1型糖尿病主要用胰島素治療。二甲雙胍是目前唯一被美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于兒童2型糖尿病治療的口服降糖藥。

用藥還要充分考慮到患者服藥的依從性。對于經(jīng)常出差、進(jìn)餐不規(guī)律者，宜選擇每天只需服藥1次的藥物(如格列美脲);對于經(jīng)濟(jì)不寬裕者，還要將價格因素考慮在內(nèi)，以確保長期治療。

2.2 指導(dǎo)患者正確用藥

指導(dǎo)患者根據(jù)藥物的半衰期分次服藥，長效制劑每日1次，短效制劑每日3次。用量先從小劑量開始，根據(jù)血糖監(jiān)測情況逐漸調(diào)整至合適劑量。首次治療一般用較小量，發(fā)病年齡越大，用藥劑量越小。不少患者服藥超過了每日最大服用劑量，超限服用只會增加副作用且并不提高療效?；请孱愃幬镆鸬脱堑闹饕蚓褪窃谥委煶跗谟盟巹┝窟^大或劑量遞增太快。藥物的減量或加量應(yīng)遵照醫(yī)囑，不要自己隨意減量或加量。

降糖藥的服藥時間對血糖的控制與穩(wěn)定尤為重要，因此在調(diào)配口服降糖藥時，對患者要特別交代服藥時間，以保證藥物療效的正常發(fā)揮，避免低血糖或高血糖的發(fā)生。早餐前一次性服用的藥物有各種緩(控)釋劑如瑞易寧、達(dá)美康緩釋片、二甲雙胍緩釋片、秦蘇等，長效類藥如格列美脲(亞莫利)及胰島素增敏劑羅格列酮、吡格列酮等;需三餐前服用的藥物有磺脲類中短效制劑如格列吡嗪、格列喹酮等;只需早晚餐前服用的藥物有中長效磺脲類藥物如格列苯脲、格列齊特;二甲雙胍類藥物因明顯的胃腸道反應(yīng)，可能引起惡心、厭食、腹脹、腹瀉等，一般在餐中或餐后服用，但腸溶片則宜餐前用;餐中服用的藥物主要為α－糖苷酶抑制劑中的阿卡波糖和伏格列波糖，因其主要作用是延緩葡萄糖的吸收，故需與第一口飯同服或餐前即刻嚼服。噻唑烷二酮類降糖藥的服藥時間可以靈活掌握，但應(yīng)相對固定，還應(yīng)對患者強(qiáng)調(diào)通常用藥2～4周后方能起效，用藥3～4個月方能達(dá)到最大療效。胰島素注射后30 min方可用餐。

2.3 正確聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥是治療糖尿病的最佳選擇，可提高血糖控制達(dá)標(biāo)率，減少單藥的選用劑量和副作用，原則是兩種作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用。如促進(jìn)胰島素分泌的磺脲類需要配合二甲雙胍或增敏劑，兩個半量的藥降糖效果比1個全量好，早期聯(lián)合血糖達(dá)標(biāo)更好[10]。

2.4 正確認(rèn)識胰島素

應(yīng)讓患者清楚注射胰島素不會上癮，血糖控制較好就可以逐漸減量，甚至停用;還應(yīng)讓患者明白及早使用胰島素可以保存體內(nèi)尚存的胰島功能，并使胰島β細(xì)胞得到休息和恢復(fù)。應(yīng)向患者介紹注射胰島素的正確方法(上肢上臂外側(cè)、大腿外側(cè)、腹部除臍外，進(jìn)針以30～45度角為宜。每次距離1～1.5 cm，每7～10 d換一個部位)，并告知胰島素的保存條件(避熱、避光，在2～8℃冰箱中冷藏)。另外，目前使用的諾和靈胰島素筆芯，可在25℃以下室溫中保存28 d，注射也方便。近期出現(xiàn)的胰島素泵可將人體所需基礎(chǔ)胰島素及進(jìn)食后所需胰島素按所設(shè)定的量以每小時為時間單元均勻給予，使患者隨時保持正常血糖范圍，但價格昂貴，適用范圍較小。

胰島素類似物是指氨基酸序列與人胰島素不同，但仍能與胰島素受體結(jié)合，功能及作用與人胰島素相似的藥物。目前已在國內(nèi)上市的有速效胰島素類似物，如賴脯胰島素(Humulog，優(yōu)泌樂)和門冬胰島素(NovoRapid，諾和銳)，皮下注射后吸收快，通常15 min起效，30～60 min達(dá)峰，持續(xù)2～5 h。速效胰島素類似物可于進(jìn)餐前注射，起效快、達(dá)峰快、作用時間短，更符合進(jìn)餐時的生理需求。長效胰島素類似物如甘精胰島素(Lantus，來得時)和地特胰島素(Detemir，諾和平)提供的基礎(chǔ)胰島素水平較穩(wěn)定，血糖控制較好，低血糖發(fā)生幾率減少。

2.5 適當(dāng)解釋藥品不良反應(yīng)

患者在用口服降血糖藥物時，有的會產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)。如雙胍類藥物常見胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為口干、苦，惡心，嘔吐，腹瀉，口中有金屬味，進(jìn)餐時服藥或從小劑量開始服用可以減輕副作用。另外，患者服用雙胍類藥物時有乏力、疲倦、頭暈、皮疹癥狀，可產(chǎn)生巨紅細(xì)胞貧血、乳酸性酸中毒。雖然發(fā)生率很低，但應(yīng)予以注意。服用阿卡波糖片后，由于糖類物質(zhì)不分解而直達(dá)大腸，會出現(xiàn)胃腸脹氣和腸鳴音，偶有腹瀉和腹脹，極少見有腹痛等不良反應(yīng)。如果不遵守規(guī)定的飲食治療，胃腸道副作用可能加重，個別可能出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)、水腫及輕度腸梗阻。阿卡波糖與磺酰脲類或胰島素合用，若發(fā)生低血糖，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無效，應(yīng)直接應(yīng)用葡萄糖?；请孱愃幬锸侵委熖悄虿〉氖走x藥物，最常見的副作用是低血糖，應(yīng)告誡患者常備一些含糖的零食，攜帶標(biāo)示患有糖尿病的身份卡，以備失去知覺時能得到及時救治。

2.6 正確理解中醫(yī)藥

中醫(yī)藥治療糖尿病的優(yōu)勢在于改善全身機(jī)能，防治糖尿病引起的各種并發(fā)癥，作用溫和持久，副作用較小，但缺點(diǎn)是降糖的特異性相對不顯著，故應(yīng)教育患者不要輕信偏方。目前臨床應(yīng)用的有單味中藥、中藥復(fù)方制劑、中西藥復(fù)方制劑。對中西藥復(fù)方制劑要特別注意，如消渴丸含西藥優(yōu)降糖(每10丸內(nèi)含1片優(yōu)降糖)，服藥時勿與優(yōu)降糖合用，不能超量服用，以免發(fā)生低血糖。

2.7 糖尿病健康教育

糖尿病是一種在遺傳因素和環(huán)境因素如熱量過剩、運(yùn)動不足、肥胖、心理壓力等共同作用下引起的代謝紊亂綜合征，至今不能根治，因此解決辦法還是應(yīng)立足于防、著眼于治、綜合治療。為此，臨床藥師應(yīng)在飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療、糖尿病監(jiān)測等方面為患者提供健康教育，配合醫(yī)務(wù)人員，控制血糖，提高藥物療效。

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