皮瓣加外置技術(shù)鼓膜成形在鼓膜穿孔中的應用

王詠峰 張勇

·臨床交流·

皮瓣加外置技術(shù)鼓膜成形在鼓膜穿孔中的應用

王詠峰 張勇

我科自2008年8月起對鼓膜大穿孔且有外耳道狹窄患者采用皮瓣加外置技術(shù)鼓膜成形術(shù)進行治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年8月至2010年3月，我科收治的鼓膜穿孔患者31例(31耳)，其中男性13例、女性18例；年齡26～61歲，平均38.6歲；病程1～23年。均干耳2個月以上。病例選擇初次鼓膜中央型穿孔，穿孔直徑大于等于4 mm，穿孔前緣殘邊大于等于1 mm，無真菌感染者。術(shù)前均行顳骨CT掃描及純音測聽檢查。

1.2 方法 在鼻鏡下行鼓乳縫及鼓鱗縫放射狀切口，切口內(nèi)側(cè)距鼓環(huán)2 mm，外側(cè)至外耳道軟骨部。經(jīng)9點鐘(左耳3點鐘)再做距鼓環(huán)2 mm的環(huán)形切口，與兩個放射狀切口內(nèi)側(cè)相連。將皮瓣從鼓環(huán)側(cè)向外分離，形成外耳道后壁帶血管蒂皮瓣(封三圖①)。其余操作參考文獻[1]報道的方法。術(shù)后外耳道內(nèi)填塞少許浸有地塞米松的明膠海綿和碘仿紗條，耳后切口縫合，耳部加壓包扎。術(shù)后7 d拆線，14 d抽出碘仿紗條。耳道內(nèi)持續(xù)低流量氧氣吹入3～5 d，1～2次/d，15 min/次。術(shù)腔潮濕者置無菌干紗條，隔日更換一次。術(shù)后1個月內(nèi)每周隨訪1次，1個月后每月隨訪1次，觀察鼓膜生長情況。3個月時復查純音測聽。所有患者均隨訪3個月以上。

1.3 統(tǒng)計學處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，使用配對t檢驗，以Plt;0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)中探查聽骨鏈均完整，鼓室內(nèi)有肉芽1耳。術(shù)后3個月時，鼓膜一次性愈合28耳(90.3%)，1耳有前上方裂隙，2耳為緊張部后下方穿孔。鼓膜穿孔愈合的28耳中，鈍角愈合2耳，鼓膜內(nèi)陷1耳；純音測聽聽閾下降大于等于10 dB者19耳，下降大于等于20 dB者5耳；聽力改善者達67.8%。手術(shù)前后氣骨導差縮小大于等于10 dB以上者19耳，縮小大于等于20 dB以上者4耳。手術(shù)前(n=31)言語頻率區(qū)域平均聽閾和氣骨導差分別為(40.8±8.7)dB和(23.8±7.9)dB，手術(shù)后3個月(n=28)分別為(28.7±6.1)dB和(14.9±5.6)dB。平均聽閾手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學意義(t=6.123，Plt;0.01)，氣骨導差手術(shù)前后差異亦有統(tǒng)計學意義(t=3.807，Plt;0.01)。手術(shù)前后耳內(nèi)鏡下鼓膜照片見封三圖②和圖③。

3 討 論

鼓膜成形術(shù)是通過組織移植技術(shù)修復穿孔，恢復鼓膜的完整性，并提高聽力的手術(shù)?；臼中g(shù)方式包括：內(nèi)置法、外置法和夾層法。其中外置法適用于修補鼓膜亞全穿孔，但移植物容易移位，目前臨床上已很少采用[2]。夾層法鼓膜成形術(shù)是將移植物直接夾在鼓膜上皮層與纖維層之間的改良外植法，是保持鼓膜錐形和鼓膜與外耳道前壁夾角為銳角的最好方法[3]。皮瓣加外置技術(shù)鼓膜成形術(shù)是在夾層法的基礎(chǔ)上對外耳道皮瓣進行的改進，優(yōu)點在于：①對于外耳道前壁突出明顯，從外耳道不能看清鼓膜穿孔前緣者，可擴大顯微鏡下術(shù)野；②前壁皮瓣及鼓環(huán)上皮由外向內(nèi)分離，可縮短手術(shù)時間；③顳肌筋膜與外耳道壁接觸范圍擴大，且與兩層鼓膜緊密貼合，可防止術(shù)后鼓膜內(nèi)陷或移位。本組31耳中鼓膜穿孔一次性愈合率達90.3%，聽力改善達到67.8%。

邱建華[4]認為術(shù)后感染所致鼓膜再穿孔是成形術(shù)最常見的并發(fā)癥之一。本組有3例發(fā)生鼓膜再穿孔，2耳為緊張部后下方穿孔?？紤]為回復皮瓣時未能遮蓋耳道后壁上的筋膜，致使筋膜暴露過多，表面肉芽增生，繼發(fā)感染。術(shù)中應當考慮下列因素：①病例選擇，包括年齡、穿孔大小、聽骨鏈活動、聽力狀況、咽鼓管功能、有無活動性炎性反應等；②本文29耳采用耳后切口，2耳采用耳內(nèi)切口，與醫(yī)師手術(shù)技巧有關(guān)，認為耳后切口視野廣，且對顳肌筋膜的選取可在同一切口內(nèi)完成，避免重新做切口帶來的創(chuàng)傷；③耳內(nèi)切口者選用耳屏軟骨膜，其余均取顳肌筋膜作為移植膜，發(fā)現(xiàn)移植物中顳肌筋膜的愈合最佳，無論外觀形狀及彈性均優(yōu)于其他材料。需要指出的是：回復外耳道后壁皮瓣時，由于皮瓣攣縮，會有小部分骨壁暴露，術(shù)后2～3周表面有結(jié)痂現(xiàn)象，可用紅霉素軟膏覆蓋，均可自愈。

[1]殷善開，張勝蘭，魯文鶯.James Sheehy鼓膜成形術(shù)[J].聽力學及言語疾病雜志，2005，13(1)：35-36.

[2]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998: 883-888.

[3]王春紅，趙守琴，戴海江,等.夾層法鼓膜成形術(shù)遠期療效的相關(guān)因素探討[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43(4)：277-281.

[4]邱建華. 鼓室成形術(shù)的有關(guān)問題[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(8)：637-640.

2010-09-30)

(本文編輯 楊美琴)

新疆維吾爾自治區(qū)昌吉市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 昌吉 831100

王詠峰(Email：wangyongfeng93@sina.com)