聚丙烯網狀平片無張力疝修補術治療36例股疝的臨床體會

張亞冰,彭魯建,周 揚

(重慶市第一人民醫(yī)院普通外科,重慶 400011）

股疝是腹外疝中較少見的一種類型,約占腹股溝疝的2%～4%[1],發(fā)病多見于女性[2],可占女性腹股溝疝發(fā)病率的30%[3],尤其中年以上女性。因股環(huán)處特有的解剖特點,股疝較其他腹外疝更易發(fā)生嵌頓及絞窄致疝內容物發(fā)生壞死[4-6]。股疝的病死率較其他腹外疝高[7-8]。手術為股疝最有效的治療方法。近年來,多采用填充法進行無張力疝修補。本院2001年6月至2008年3月運用網狀平片對恥骨肌孔區(qū)域及股環(huán)進行修補,治療股疝36例,獲得較好的療效,現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2001年6月至2008年3月本院收治的股疝患者36例,運用網狀平片對恥骨肌孔區(qū)域及股環(huán)進行修補治療,其中,男4例,女32例;年齡 38～76歲,平均55.7歲;嵌頓12例(部分腸壁壞死3例)。

1.2 手術方法 全組采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉。常規(guī)腹股溝手術入路,于腹股溝韌帶中點上方1.5 cm與恥骨結節(jié)連線處作皮膚切口,剪開腹外斜肌腱膜,充分游離腹外斜肌腱膜上下端,顯露腹內斜肌、聯(lián)合腱、腹股溝韌帶,游離精索或子宮圓韌帶,顯露腹股溝管后壁,于腹壁下動脈內側切開腹橫筋膜,稍作游離顯露疝囊頸部,橫向打開疝囊頸,仔細檢查疝內腸管有無嵌頓或壞死,盡可能移出疝內容物,對無壞死的疝內容物還納入腹,部分嵌頓嚴重者需切開部分腹股溝韌帶,發(fā)生腸管壞死者根據(jù)壞死程度行腸切除吻合或漿肌層縫合包埋(本組不包含腸切除病例),將疝囊從股環(huán)中移出,再橫斷疝囊頸,完全切斷疝囊頸部,于疝囊頸部作雙U扣鎖縫合或間斷縫合。將聚丙烯網狀平片(美國 A trium公司)修剪成“L”型,由 ABED及AFGC兩部分組成(見圖1),圖中補片A點固定于恥骨結節(jié),AD縫合于陷窩韌帶,ED縫合于恥骨梳韌帶,BE位于股靜脈鞘內側(離股靜脈鞘內側約0.1 cm),將補片向頭端翻轉,使ABC成一直線,縫合固定于腹股溝韌帶,這樣,ABED將股環(huán)封閉,再將ABCGF鋪平展開,精索或子宮圓韌帶經圓孔穿出置于補片前方,由A點(經F點)向G點將AFG固定于腹直肌鞘外緣、聯(lián)合腱及腹內斜肌表面,術中使補片略帶張力平鋪,且無皺折出現(xiàn),最后,縫合腹外斜肌腱膜、皮下及皮膚。

圖 1 修剪成“L”型的聚丙烯網狀平片

2 結 果

本組手術時間 40～60 min,平均 45 m in,術后預防性給予抗生素1～2 d,若嵌頓明顯或部分腸壁壞死者,延長至3～4 d。隨訪36例,隨訪時間1～7年,36例患者術后傷口均Ⅰ期愈合,傷口局部無紅腫硬結,無局部異物感或腫塊突出,無復發(fā)。25例行下肢血管超聲,結果顯示股靜脈與髂外靜脈回流良好,無股靜脈受壓。

3 討 論

目前外科手術是股疝最有效的治療方法。手術方式包括傳統(tǒng)修補術與無張力修補術,傳統(tǒng)修補術包括經股部入路的術式和經腹股溝入路的M cVay術式。經股部入路的修補法操作比較簡單,但其不易顯露和處理嵌頓的疝內容物;M cVay修補法將腹內斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至恥骨梳韌帶,內側縫至陷窩韌帶。傳統(tǒng)的手術方法均存在局部張力過大,術后局部不適癥狀明顯,且易復發(fā)的缺點。

近年來,無張力疝修補術成為股疝手術的主要方法。無張力疝修補的方式較多,操作上還存在爭議。目前運用較多的是疝環(huán)網塞填充法,據(jù)報道網塞填充式無張力疝修補術在國外取得了一定的療效[9],該法是將網塞填充于股環(huán),以此封閉股環(huán)。2004年中華醫(yī)學會外科學會疝和腹壁外科學組推薦的股疝治療方案中[10],傾向疝環(huán)填充式無張力疝修補方式。但有人認為采用此法,網塞可能對股靜脈造成壓迫,引起下肢靜脈回流不暢或深靜脈血栓的形成,還可能出現(xiàn)網塞向股管下方移位,導致股疝的復發(fā)和復發(fā)性腹股溝疝[11]。

作者認為,正確認識導致股疝發(fā)生的解剖學特點,有效恢復腹股溝區(qū)及股環(huán)區(qū)的正常生理結構,有助于股疝無張力修補術式的合理設計與選擇。1956年法國Fruchaud首次提出“恥骨肌孔”的概念,“恥骨肌孔”解剖結構的重要性引起人們的重視[12]。所謂恥骨肌孔,即與骨盆相通的位于下腹前壁的卵圓形裂孔,其上界為腹內斜肌和腹橫肌,下界為恥骨梳韌帶和上恥骨支,內界為腹直肌;外側為髂腰肌,其后方僅覆蓋菲薄的腹橫筋膜,這一區(qū)域缺乏有效的腹壁肌肉和骨盆的保護與支撐,當此處薄弱或有缺損時,在腹內壓增高等因素的影響下,腹內容物連同薄弱的腹膜和腹橫筋膜經恥骨肌孔突出,再經過不同通道而導致相應的腹股溝斜疝、直疝及股疝的發(fā)生。斜疝、直疝和股疝的發(fā)生具有相同的解剖學基礎,股環(huán)及股管只是股疝下降的通路,腹橫筋膜薄弱區(qū)才是股疝發(fā)生的關鍵,股疝的疝囊頸即位于此處。因此,股疝無張力修補的重點是修補腹橫筋膜薄弱區(qū)(即恥骨肌孔區(qū))。使用網塞填充股環(huán)及股管治療股疝的方法難以恢復腹股溝區(qū)和股管的正常解剖和生理功能。為此,筆者修補方式重點以平片加強全部恥骨肌孔區(qū)域的腹壁強度,完整封閉股環(huán)和腹股溝管后壁,對股疝發(fā)生的起點和股疝下降的途徑進行雙重阻斷,獲得較好的效果。

由于股管較直,股疝經卵圓窩突出后又受到其下緣闊筋膜的限制而形成一銳角結構,并向前轉折,這樣,臨床表現(xiàn)易與斜疝或直疝混淆。股疝內容物缺乏反復突出的癥狀,若患者體型肥胖,可導致診斷困難[13],同時,因股環(huán)狹小,周圍組織堅韌,股疝易嵌頓而難以復位,常需切斷或部分切斷腹股溝韌帶使疝囊復位,這給此后的疝修補手術造成困難。本組采用與傳統(tǒng)M cVay術式相同的手術入路,更利于術中充分探查和靈活處置,本術式利用同一補片先行股管封閉,再于腹股溝韌帶腹前壁處折疊,將補片固定于腹股溝韌帶上,這有利于腹股溝韌帶的重建或修復,保護腹股溝區(qū)和股管的正常解剖與生理功能。

傳統(tǒng)觀點認為疝修補術后再出現(xiàn)的疝都屬于復發(fā)疝。有資料統(tǒng)計,至少13.6%的患者發(fā)生1個以上的疝,如果在網塞填充股環(huán)的無張力修復術中,不行腹股溝區(qū)修復,會造成術后疝復發(fā)率的增加。本術式利用同一補片在修補股管的同時,對內環(huán)和海氏三角區(qū)進行無張力修補,加強恥骨肌孔區(qū)域的腹壁強度,補片大多固定在組織結構堅韌、且位置固定的韌帶或腱膜上,修補后的補片不易移位或滑脫,因而,術后復發(fā)率低。本組隨訪1～7年,無腹股溝疝復發(fā)病例。

人類股管的存在使股靜脈有擴張的余地,并在直立時使股靜脈不至于同陷窩韌帶銳利的外側緣相抵觸[14-15]。因此,無論張力修補(M cVay術式)或網塞填充股環(huán)的術式將使股靜脈的生理性擴張受到限制,引起股靜脈受壓。目前已有修補材料引起股靜脈回流受阻的報道[11]。同時,因患者股管內徑的差異,使合理裁剪網塞內花瓣較為困難,后期纖維沉積可使網塞變硬或移位,這些因素增加了術后并發(fā)癥的發(fā)生。本術式不直接填充股環(huán),網片不與股鞘縫合而保持一定的距離,網片固定牢靠不易移位,避免了上述情況的發(fā)生。術后隨訪病例中,行下肢血管彩色超聲檢查亦未發(fā)現(xiàn)股靜脈受壓的情況。與網塞無張力疝修補術相比,作者認為放置網塞可能更易出現(xiàn)局部腫塊,并產生異物感。本組采用平片避免了局部腫塊及異物感的發(fā)生,且手術術野顯露更加清晰,操作相對方便簡單,手術時間縮短,效果肯定。同時,采用單一補片進行修補,降低了治療費用,有利于基層醫(yī)院的推廣。

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