社區(qū)精神分裂癥患者實施居家康復(fù)措施1年的隨訪觀察

張永俐

(重慶市精神衛(wèi)生中心男三病區(qū) 401147）

社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作已成為世界各國普遍重視的問題。近年來中國社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作方興未艾,各地因地制宜,努力探索,采取多種社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)方式,獲得了社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的有宜經(jīng)驗。同時,社區(qū)精神病防治、康復(fù)作為殘疾人事業(yè)的一部分,已被正式列入國家發(fā)展計劃[1],重慶市殘疾人聯(lián)合會為探索一套切實可行的精神病居家康復(fù)操作流程,于2009年4月組織相關(guān)部門及精神科專家開展了為期1年的社區(qū)重型精神病患者居家康復(fù)的課題研究。現(xiàn)根據(jù)該研究的有關(guān)數(shù)據(jù),整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇重慶市主城區(qū)某街道9個社區(qū),按中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(chinese classification and diagnosis of mental disorders,CCMD-3)共篩查出精神病患者131例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合CCMD-3精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡 20～60歲;(3)病程 1年以上;(4)服用抗精神病藥維持治療,病情相對穩(wěn)定者,即簡明精神病評定量表(brief psychiatric rating scale,BPRS)總分小于50分[2]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有嚴(yán)重軀體疾病及乙醇濫用者;(2)獨(dú)居無人監(jiān)護(hù)者。將其中符合入組標(biāo)準(zhǔn)的78例患者隨機(jī)平分為實驗組(n=39)和對照組(n=39)。實驗組:男24例,女15例;年齡 21～58歲,平均(35.23±14.56)歲;初中及以下文化程度 16例,高中及以上文化程度23例;未婚11例,已婚19例,離婚9例;無業(yè)12例,病退10例,在職17例;平均病程(15.46±8.29)年;服用抗精神病藥日劑量相當(dāng)于氯丙嗪(280.34±98.56)mg。對照組:男22例,女17例;年齡23～59歲,平均(36.42±11.76)歲;初中及以下文化程度18例,高中及以上文化程度21例;未婚10例,已婚22例,離婚7例;無業(yè)14例,病退 11例,在職14例;平均病程(17.22±9.51)年;服用抗精神病藥日劑量相當(dāng)于氯丙嗪(268.32±72.74)mg。兩組患者的社會人口學(xué)數(shù)據(jù)、BPRS和SDSS總分以及抗精神病藥的維持劑量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

1.2 居家康復(fù)干預(yù)方式 對社區(qū)自愿者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容主要包括精神病基本知識、《精神病居家康復(fù)工作手冊》和《精神病居家康復(fù)隨訪登記月卡》。由專業(yè)醫(yī)生和社區(qū)自愿者組成評估小組對實驗組精神病患者進(jìn)行評估,通過與患者及其家屬的訪談,采用BPRS和社會功能缺陷篩選量表(social disability screening schedu le,SDSS)評定[2],針對患者的不良行為,與家屬、患者共同商議并提出干預(yù)方法,制定出具有個性化的居家康復(fù)服務(wù)計劃,由家屬負(fù)責(zé)實施,社區(qū)自愿者負(fù)責(zé)督查、指導(dǎo)和初評,促使其不良行為分階段逐步改善。每個社區(qū)自愿者分管3～4戶患者家庭,每周上門訪視2～3次,并填寫登記卡,登記卡內(nèi)容涉及醫(yī)療方面(如病情穩(wěn)定程度、服藥依從性及藥物不良反應(yīng)等)、個人生活技能、社會交往能力及職業(yè)技能等4個方面,自愿者填寫的原始資料,每月上報區(qū)殘聯(lián)及課題組。對照組患者每月只接受1次隨訪評估,以了解其服藥情況和病情變化,不進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

1.3 評估工具 采用精神病防治康復(fù)調(diào)查登記表收集患者的一般資料(如姓名、性別、年齡、婚姻及職業(yè)等)和病史資料(包括精神病確診醫(yī)院、病程、服藥種類及劑量等)[3]。采用BPRS和SDSS于實施居家康復(fù)措施前及實施1年后分別進(jìn)行評估。由3位精神科臨床醫(yī)生(包括至少2名副主任醫(yī)師職稱及以上醫(yī)生)共同對每位入組患者進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 將原始數(shù)據(jù)按統(tǒng)計學(xué)原則結(jié)合本專業(yè)進(jìn)行科學(xué)編碼,采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行χ2、t檢驗及描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者BPRS總分比較 實驗組與對照組在實施居家康復(fù)前BPRS總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);而實施居家康復(fù)干預(yù)1年后兩組BPRS總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。實驗組實施干預(yù)1年后BPRS總分較干預(yù)前明顯下降(P＜0.05);盡管干預(yù)前、后對照組BPRS總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)義(P＞0.05),但其BPRS總分有增加趨勢,見表1。

表1 兩組患者BPRS總分比較(±s,分)

表1 兩組患者BPRS總分比較(±s,分)

-:表示此項無數(shù)據(jù)。

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對照組 39 38.64±10.21 42.75±13.85 1.492 ＞0.05實驗組 39 40.82±11.36 33.28±12.60 2.775 ＜0.05 t - 0.891 3.159 - -P - ＞0.05 ＜0.05 - -

2.2 兩組患者BPRS因子分比較 在BPRS的焦慮、缺乏活力、思維障礙、激活性及敵對5項因子分析中,實驗組干預(yù)前、后比較,思維障礙和激活性差異無統(tǒng)計學(xué)意義,其余3項差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對照組干預(yù)前、后各項因子分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表2。

表2 兩組患者BPRS因子分比較(±s,分)

表2 兩組患者BPRS因子分比較(±s,分)

*:P＜0.05,#:P＞0.05,與同組干預(yù)前比較。

組別 焦慮 缺乏活力 思維障礙 激活性 敵對對照組干預(yù)前 6.31±1.89 7.91±2.54 8.38±3.02 3.75±0.88 6.25±2.44干預(yù)后 5.82±1.58# 8.50±3.05# 9.22±3.62# 4.03±1.18# 6.66±3.17#實驗組干預(yù)前 6.86±2.66 9.26±2.92 8.61±4.40 4.00±1.22 7.13±3.26干預(yù)后 5.59±2.01* 7.24±2.71* 7.74±3.59# 3.59±1.24# 4.96±2.24*

2.3 兩組患者SDSS總分比較 在實施社區(qū)干預(yù)前,實驗組和對照組SDSS總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。實施社區(qū)干預(yù)后,兩組SDSS總分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。盡管在實施干預(yù)前、后組內(nèi)SDSS總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),但實驗組SDSS總分有下降趨勢,而對照組SDSS總分呈上升趨勢,見表3。

2.4 兩組患者SDSS各項目的評分比較 實驗組SDSS中,職業(yè)和工作、社會性退縮、家外社會活動、家內(nèi)活動、對外界興趣和關(guān)心5項因子的干預(yù)前、后分值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而對照組SDSS干預(yù)前、后比較,各因子差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,且分值有增加趨勢,見表 4。

表3 兩組患者SDSS總分比較(±s,分)

表3 兩組患者SDSS總分比較(±s,分)

-:表示無數(shù)據(jù)。

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對照組 39 11.73±5.87 13.98±6.64 1.586 ＞0.05實驗組 39 12.65±4.84 10.26±6.19 1.900 ＞0.05 t - 0.755 2.558 - -P - ＞0.05 ＜0.05 - -

表4 兩組患者SDSS各項目評分比較(±s,分)

表4 兩組患者SDSS各項目評分比較(±s,分)

*:P＜0.05,與同組干預(yù)前比較。

組別 職業(yè)和工作 婚姻職能 父母職能 社會性退縮 家外社會活動 家內(nèi)活動 家庭職能 個人生活自理對外界的興趣和關(guān)心責(zé)任心和計劃性對照組干預(yù)前 2.25±0.57 3.25±1.02 2.88±0.98 2.00±0.44 1.94±0.50 1.63±0.55 1.88±0.61 1.49±0.40 1.91±0.51 2.31±0.47干預(yù)后 2.50±0.57 3.31±0.93 3.31±0.79 2.06±0.56 2.03±0.54 1.78±0.71 1.91±0.64 1.40±0.62 2.06±0.56 2.38±0.49實驗組干預(yù)前 2.32±0.51 3.48±0.95 3.18±0.92 2.16±0.63 2.14±0.50 1.79±0.73 2.02±0.77 1.50±0.74 2.02±0.60 2.42±0.51干預(yù)后 2.05±0.51*3.24±1.24 2.93±1.25 1.79±0.63*1.82±0.75*1.48±0.63*1.69±0.81*1.24±0.81 1.54±0.63*2.17±0.60

2.5 兩組患者的再住院率比較 實施社區(qū)干預(yù)后,實驗組患者中有3例再住院治療,再住院率為7.69%,而對照組有11例再住院治療,再住院率為28.21%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

國內(nèi)精神病防治、康復(fù)工作中社區(qū)康復(fù)強(qiáng)調(diào)“廣泛性、規(guī)范性、個性化的長效機(jī)制”,立足于社區(qū)、服務(wù)于家庭是精神病防治工作的基礎(chǔ)。精神病患者除急性期住院治療外,多數(shù)時間是生活在社區(qū),有效的社會支持、良好的社區(qū)康復(fù)環(huán)境將有助于精神病患者的全面康復(fù),減少疾病的復(fù)發(fā)[4]。家庭康復(fù)是目前社區(qū)精神病防治、康復(fù)工作的一種主要形式,監(jiān)護(hù)小組是家庭康復(fù)的主要承擔(dān)者[5]。對社區(qū)重型精神病患者實施居家康復(fù),基本具備了家庭康復(fù)的幾個要素,從形式來看,類似于精神病防治、康復(fù)中的群眾看護(hù)小組,而從實施的具體內(nèi)容看,這種干預(yù)措施對精神病患者及其家屬進(jìn)行基本健康教育,使家屬督促患者按時按量服藥,社區(qū)自愿者定期上門協(xié)助家屬及時發(fā)現(xiàn)患者的早期復(fù)發(fā)癥狀,及時采取相應(yīng)對策,提供初步的家庭干預(yù)和社會心理支持,同時,也發(fā)揮對精神病患者的監(jiān)督、管理作用。

本研究結(jié)果顯示實驗組接受居家康復(fù)干預(yù)措施1年后,對保持患者病情相對穩(wěn)定,并獲得改善有明顯作用,其中,對情緒的改善尤為突出(如焦慮和敵對性情緒);對社會功能的改善也有明顯效果,提示該項措施能改善患者的社會功能,這與國內(nèi)相關(guān)報道一致[6-8],表明居家康復(fù)干預(yù)措施可行且有效。

穩(wěn)定病情是改善患者社會功能的基礎(chǔ),而患者對藥物的依從性直接影響著病情控制的好壞。結(jié)合隨訪反饋信息,實驗組患者對藥物的依從性明顯高于對照組,這有利于病情的好轉(zhuǎn)與穩(wěn)定,同時,實驗組的再入院率明顯低于對照組,進(jìn)一步說明居家康復(fù)措施有利于預(yù)防病情的復(fù)發(fā),進(jìn)一步表明患者的預(yù)后不但與藥物維持治療有關(guān),而且與家庭環(huán)境相關(guān)[9-10]。Liherman等[11]認(rèn)為只有將生物、心理和社會干預(yù)巧妙結(jié)合起來,才有利于精神分裂癥康復(fù)者重返社會。

本課題不足之處在于干預(yù)前未能采用更為規(guī)范的《精神分裂癥的康復(fù)操作手冊》[12]及雙盲評估,研究還需進(jìn)一步深入。社區(qū)康復(fù)治療是低投入、廣覆蓋,既節(jié)約衛(wèi)生資源又收效顯著[13-15],社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增多,基層的社區(qū)醫(yī)生嚴(yán)重缺乏。隨著人們對精神病患者健康狀況的日益關(guān)注,在社會各界的積極支持下,居家康復(fù)干預(yù)措施將逐漸完善,使精神病患者及其家屬從中獲益,使社會更加安定與和諧。

(在此感謝沙區(qū)殘聯(lián)、石井坡街道殘協(xié)及重慶東華醫(yī)院精神科同道們對該項目的大力支持。)

[1] 江開達(dá).精神病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.

[2] 張明園.精神科評定量表手冊[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1993.

[3] 張明園.精神病防治康復(fù)[M].北京:華夏出版社,2002:247-248.

[4] 田國慶,杜波.精神分裂癥的社區(qū)預(yù)防與健康指導(dǎo)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2003,6(3):198-199.

[5] 中國殘疾人聯(lián)合會.殘疾人工作基本知識讀本[M].北京:華夏出版社,2009:79-80.

[6] 趙寶龍,許東升,王祖承,等.社區(qū)慢性精神分裂癥家庭干預(yù)隨訪研究[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2000,14(4):283-285.

[7] 薛志強(qiáng),談艷,張少平,等.對社區(qū)慢性精神分裂癥患者個體化康復(fù)治療的近期效果[J].上海精神醫(yī)學(xué),2007,19(1):28-30.

[8] 李振超,文春光,鄭小泳.慢性精神分裂癥患者家庭干預(yù)的對照研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2009,15(18):96-98.

[9] Kopelow icz A,Liberman RP.Integrating treatment with rehabilitation for persons withmajormental illnesses[J].Psychiatr Serv,2003,54(11):1491-1498.

[10]Kovács Z,K is R,Rózsa S,et a l.Animal-assisted therapy form iddle-aged schizophrenic patients living in a social institution.A pilot study[J].Clin Rehabil,2004,18(5):483-486.

[11]Liberman RP,M ueser KT,Wallace CJ.Social skills training for schizophrenic individuals at risk for relapse[J].Am JPsychiatry,1986,143(4):523-526.

[12]翁永振,Liberman RP,向應(yīng)強(qiáng).精神分裂癥的康復(fù)操作手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:290-466.

[13]徐志達(dá),翁永振,侯也之,等.藥物自我處置模式訓(xùn)練對精神分裂癥療效的隨訪研究[J].中華精神科雜志,1999,32(2):96-99.

[14]楊麗,謝焱,黎燕清,等.社區(qū)精神疾病患者生活能力調(diào)查分析[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(5):331-332.

[15]蘇京利.昌平區(qū)農(nóng)村精神分裂癥患者階段性社區(qū)康復(fù)治療對照研究[J].中國康復(fù)理論與實踐,2009,15(9):885-886.