探討冠狀動脈介入術(shù)中突發(fā)心室顫動的安全性管理

李 雪,陳金華,李 君,劉 麗

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所放射科,重慶 400042）

隨著人們生活水平的不斷提高,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的發(fā)病率呈上升趨勢,嚴(yán)重威脅著人類的身體健康,冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),使冠心病患者得到及早診斷;而經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous translum inal coronary intervention,PCI)則使冠心病患者得到早期治療,大大減輕了急性心肌梗死的發(fā)生率和病死率,目前PCI在臨床廣泛應(yīng)用,但其屬有創(chuàng)治療,有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能,并發(fā)癥包括心率失常、心動過緩、急性左心室衰竭、急性冠狀動脈閉塞、心包填塞等[1],如不及時處理,后果嚴(yán)重。國內(nèi)、外報道心室顫動(室顫)的發(fā)生率為0.36%～0.90%[1-4],如不及時搶救可導(dǎo)致患者死亡。2010年1～6月初本科針對冠心病介入診斷和治療的風(fēng)險性,制定了冠心病PCI中發(fā)生室顫的安全性管理措施,并定期組織醫(yī)生、技師、護士進行模擬演練,現(xiàn)將安全性管理經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1～8月行冠心病介入手術(shù)910例,其中男607例,女303例;平均年齡 65歲;CAG 601例,CAG聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous translum inal coronary angiop lasty,PTCA)6例,CAG、PTCA及支架植入術(shù)185例,CAG聯(lián)合支架植入術(shù)118例。術(shù)中發(fā)生室顫15例,搶救成功13例,死亡2例。

1.2 配備完善的介入搶救藥品、器材和監(jiān)護設(shè)備 檢查前配備急救藥品包括嗎啡、鹽酸替羅非班氯化鈉注射液、多巴胺、間羥胺、阿托品、硝酸甘油、腎上腺素、異丙腎上腺素、甘露醇、速尿、碳酸氫鈉、利多卡因及胺碘酮等。急救器材包括氧氣面罩、呼吸器、臨時起搏器、氣管插管用品、呼吸機、除顫儀、吸痰器、微量泵及冰帽等。針對介入防護問題,配備雙屏監(jiān)護儀。

1.3 急救技術(shù)的培訓(xùn) 在技能培訓(xùn)中心進行示范、操作,在麻醉科進行實物操作,在介入中心進行綜合性演練。主要包括呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇、呼吸機及麻醉機參數(shù)的調(diào)節(jié)和使用、氣管插管技術(shù)、微量泵特殊功能操作、除顫儀的使用等。

1.4 明確介入術(shù)中突發(fā)室顫的相關(guān)因素[5](1)操作因素:室顫多見于右冠狀動脈[5-6],操作者手法不熟練、反復(fù)刺激、導(dǎo)管尖端插入過深、右冠狀動脈嵌鈍、冠狀動脈痙攣、竇房結(jié)及房室結(jié)動脈的供血不足造成右冠狀動脈缺血等均可導(dǎo)致室顫的發(fā)生;(2)右冠狀動脈注入對比劑相對較多[6]:右冠狀動脈分支及其血管床比左冠狀動脈少而小,若較短時間內(nèi)注射多次對比劑,可造成右冠狀動脈血流量明顯減少,從而可誘發(fā)室顫;(3)多支病變:冠狀動脈造影和治療加重冠狀動脈缺血,誘發(fā)室顫;(4)急性心肌梗死時心電生理極不穩(wěn)定,也是發(fā)生室顫的原因之一;(5)低溫:室顫與低溫關(guān)系密切,因寒冷抑制竇房結(jié)功能,并減慢心臟傳導(dǎo)和復(fù)極速度,直接干擾心電節(jié)律;(6)高效:高齡也是室顫的誘因。

1.5 掌握重點觀察要點

1.5.1 重點環(huán)節(jié)、對象、部位的觀察 介入中心的護士和技師應(yīng)明確冠狀動脈介入術(shù)中重點環(huán)節(jié)、對象、部位檢查時,發(fā)生室顫的概率,提供預(yù)見性準(zhǔn)備及護理。重點環(huán)節(jié)包括導(dǎo)管定位、造影、球囊擴張、支架釋放時。重點對象包括高齡、心動過緩、過敏體質(zhì)、糖尿病、高血壓、肝腎功能不好者。重點部位包括左冠狀動脈主干、右冠狀動脈等。

1.5.2 重點觀察內(nèi)容 冠心病介入治療時要認真評估患者具體情況,技師重點觀察造影圖像,按醫(yī)生的要求快速提供參考圖像和其它的影像學(xué)資料,熟練調(diào)整檢查參數(shù)和模式,準(zhǔn)確測量病變血管的直徑,提供準(zhǔn)備的信息;同時嚴(yán)密觀察手術(shù)進程,觀察導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊及支架等操作情況,發(fā)現(xiàn)問題及時提醒醫(yī)師,并提出合理的建議。護士應(yīng)加強巡視,認真聽取患者的主訴(胸痛、胸悶及心悸等);嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護及各種參數(shù)的變化等,如心率、心律、血壓、心電圖及壓力曲線的變化等,雙屏監(jiān)護便于適時動態(tài)觀察生命體征的變化,及時作好記錄;保持靜脈補液的通暢,觀察用藥后的效果。此外注意觀察患者的意識、表情、面色、尿量等。

1.6 術(shù)中突發(fā)室顫、呼吸與心跳驟停搶救流程的設(shè)計 針對冠狀動脈介入術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥設(shè)計搶救流程,制訂演練方案,從崗位結(jié)構(gòu)和人員配備進行角色分工,定期組織介入中心的醫(yī)生、護士和技師定期進行情景模擬演練[7],每2周1次,每組包括醫(yī)生2人、技師1人、護士2人,并設(shè)應(yīng)急護士和技師各1人。演練結(jié)束后進行分析和總結(jié),找出存在問題,不斷改進和完善搶救流程。

1.6.1 醫(yī)生操作流程 (1)醫(yī)生1:術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)心臟驟停即停止操作,將導(dǎo)管迅速退出冠狀動脈口至升主動脈內(nèi),并檢測動脈血壓?？焖賹z查床移至最方便實施搶救的位置,保護患者的安全,防止墜床,保護好造影管道。(2)醫(yī)生2:嚴(yán)密觀察患者意識、表情、生命體征及心電圖情況,準(zhǔn)確下達醫(yī)囑,行胸外心臟擠壓和呼吸器加壓給氧,囑護士行電除顫,使用抗心律失常藥,建立多通道靜脈補液,予補液、升壓、預(yù)防酸中毒、脫水等治療。

1.6.2 護士操作流程 (1)護士1(配合護士):遵醫(yī)囑行電除顫,守候在患者身邊,負責(zé)靜脈通道的維護;及時給藥,復(fù)述給藥劑量,嚴(yán)密觀察用藥效果;觀察生命體征、意識、瞳孔、尿量,根據(jù)生命體征的變化調(diào)節(jié)補液速度;負責(zé)標(biāo)本的采集。(2)護士2(巡回護士):迅速進入手術(shù)間,建立多通道靜脈輸液,通道1輸注升壓藥,通道2為靜脈推注及靜脈泵入藥物通道,通道3輸注脫水劑,通道4輸注其它藥物,并作好用藥標(biāo)識。按醫(yī)囑準(zhǔn)確配制搶救用藥,交給護士1,注意保留安瓶、復(fù)述醫(yī)囑,作好搶救、用藥記錄。(3)應(yīng)急護士(或應(yīng)急技師):迅速進入手術(shù)間,在麻醉師未到來前,去枕平臥,負責(zé)氣道的打開、吸痰,給予有效的面罩加壓給氧或麻醉機面罩手動給氧,作好插管前的準(zhǔn)備工作(準(zhǔn)備插管物品、呼吸機或麻醉機的連結(jié)等)。

1.6.3 技師操作流程 (1)主掃描技師:嚴(yán)密觀察圖像和監(jiān)護參數(shù)的變化,當(dāng)發(fā)現(xiàn)造影圖像異常時,首先通知巡回和應(yīng)急護士,再通知麻醉科,協(xié)助補充需要急救物品,維護檢查設(shè)備,作好防護監(jiān)督;(2)應(yīng)急技師:協(xié)助應(yīng)急護士的工作。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)、護、技急救水平明顯提高 介入中心醫(yī)、護、技急救意識、技能,配合能力,團隊精神明顯提高,能夠快速應(yīng)對心肌梗死患者突發(fā)室顫的處理。掌握了除顫儀、呼吸機的使用,部分護士掌握了插管技術(shù),所有護士、技師掌握了插管前氣道打開的正確方法、有效給氧和插管前準(zhǔn)備工作。插管時間(通知-路程-到位-準(zhǔn)備-插管)由演練前的 7.0～11.0 min縮短到4.0～7.0 m in,為搶救患者贏得了寶貴時間,13例搶救成功,死亡2例。

表1 演練前、后各種指標(biāo)的比較

2.2 護士、技師?？茦I(yè)務(wù)水平明顯提高 護士和技師掌握了冠狀動脈介入術(shù)中室顫發(fā)生的相關(guān)因素,能夠主動加強重點部位、對象、環(huán)節(jié)、重點內(nèi)容的觀察,及時發(fā)現(xiàn)室顫先兆,作好應(yīng)急準(zhǔn)備。

2.3 搶救流程合理化、規(guī)范化、清晰化 經(jīng)過多次搶救演練,不斷總結(jié)和分析,并得到持續(xù)性改進,流程強調(diào)醫(yī)、護、技分工合作,有條不紊,避免重復(fù)性操作,為搶救患者贏得了寶貴時間。

2.4 搶救記錄及時、完善、準(zhǔn)確 搶救中對醫(yī)生的口頭醫(yī)囑反復(fù)核實,對搶救時間、病情變化、用藥情況、搶救技術(shù)的應(yīng)用記錄及時、準(zhǔn)確、完善,為術(shù)后病歷的書寫、治療、用藥、舉證提供了豐富的信息。

3 討 論

3.1 定期演練可提高介入中心護士、技師的急救能力 急救演練是針對心肌梗死介入治療中可能發(fā)生的危險因素,提出了預(yù)見性的處理方法。為了使搶救技術(shù)高質(zhì)量地應(yīng)用于患者,需要在模擬演練中進行反復(fù)培訓(xùn),規(guī)范搶救流程,掌握搶救技能,提高應(yīng)急處理能力。

3.2 ?？茦I(yè)務(wù)知識的掌握程度是搶救成功的基礎(chǔ) 冠狀動脈介入專科知識較復(fù)雜,全面掌握有一定難度,通過查閱文獻、業(yè)務(wù)講課和病例分析,使護士、技師掌握室顫發(fā)生的相關(guān)因素,術(shù)前充分評估患者情況,在搶救過程中運用?？评碚搰?yán)密觀察患者病情變化,快速判斷室顫發(fā)生的先兆,迅速組織實施搶救。

3.3 縮短搶救時間是保證搶救成功的關(guān)鍵 若患者呼吸、心跳驟停超過6 min,則會導(dǎo)致不可逆的腦死亡,因此,要爭取在6m in內(nèi)復(fù)蘇成功,保證搶救的有效性。在搶救演練中特別強調(diào)流程制訂的合理性,人員到位時間、分工、配合,急救技術(shù)的熟練程度,比如麻醉師未到達前,氣道是否打開、給氧方式的有效性、插管前準(zhǔn)備工作是否完善、用藥及時性等至關(guān)重要。

3.4 技師在搶救中扮演著重要的角色 在以往的搶救經(jīng)歷中,技師只重視設(shè)備的操作,缺乏搶救意識和急救技能,當(dāng)患者突發(fā)病情變化時常常束手無策,通過安全管理制度的實施,將技師納入培訓(xùn)的重點對象,進行角色分工,負責(zé)聯(lián)系麻醉科、通知機動人員到位、急救物品的傳遞、呼吸機準(zhǔn)備、氣道的打開、有效給氧、環(huán)境維護等配合工作。改善了搶救中人員不足的現(xiàn)象。

經(jīng)過半年多的研究,并在910例冠狀動脈介入手術(shù)中進行實踐,不斷修訂,得到持續(xù)性改進。目前已形成了完善的冠狀動脈介入治療的安全性管理流程,并堅持了長期不懈的實戰(zhàn)演練,使安全制度細節(jié)化、規(guī)范化和流程化,體現(xiàn)了讓制度形成習(xí)慣、讓習(xí)慣成為自然一種管理理念,使術(shù)中室顫得到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早搶救,對提高冠狀動脈介入治療中的安全性具有重要意義。

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