非常規(guī)部位穿刺左鎖骨下靜脈植入心臟起搏器2例報(bào)道

高 楓,蘇 偉

(江蘇省無錫市中醫(yī)院心內(nèi)科 214037)

2例病竇綜合征患者左鎖骨下靜脈走行嚴(yán)重變異,需植入心臟起搏器。常規(guī)部位多次穿刺不能成功,于左肘正中靜脈推注優(yōu)維顯造影劑20 mL,數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)下顯影指導(dǎo)順利穿刺成功,植入心臟起搏器。對(duì)于極少數(shù)鎖骨下靜脈走行變異的患者,通過靜脈DSA造影顯影,不失為一種安全有效的方法。

1 病例資料

病例1:男,71歲,因黑朦暈厥發(fā)作2 d入院,動(dòng)態(tài)心電圖可見竇性靜止,心臟彩超:室間隔增厚,肝腎功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)凝血4項(xiàng)正常。診斷為快慢型病竇綜合征,需安置VVI型心臟起搏器。以鎖骨中點(diǎn)略偏外鎖骨下緣1～2 cm處為穿刺部位,反復(fù)多次穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈不能成功。于左肘正中靜脈推注優(yōu)維顯造影劑20 mL,DSA下顯影示左側(cè)鎖骨下靜脈走行位置低,沒有經(jīng)左鎖骨下,而是左第三肋間進(jìn)入胸腔,向右行走匯入上腔靜脈(圖 1)。依據(jù)靜脈造影圖像為指引,seldinger法成功穿刺左鎖骨下靜脈,透視顯示導(dǎo)引鋼絲經(jīng)腋靜脈、上腔靜脈達(dá)右心房、右心室,電極頭部固定于右室間隔,測(cè)定起搏電壓為0.4 V、感知靈敏度大于10 mV、阻抗480Ω,植入Medtronic VVI型人工心臟起搏器。

圖1 靜脈造影顯示左鎖骨下靜脈走行變異

圖2 鎖骨下靜脈畸形并狹窄

病例2:男,72歲,因反復(fù)暈厥發(fā)作2個(gè)月入院,心電圖:竇性心律不齊,Ⅱ度2型竇房傳導(dǎo)阻滯,動(dòng)態(tài)心電圖:竇性心律,竇性停搏(最長RR間期達(dá)5.58 s),診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征,擬安置心臟起搏器。以鎖骨中點(diǎn)略偏外鎖骨下緣1～2 cm處為穿刺部位,seldinger法穿刺左鎖骨下靜脈不能成功。于左肘正中靜脈推注優(yōu)維顯造影劑20 mL,DSA顯影提示左側(cè)鎖骨下靜脈走行異常,且近段明顯狹窄(圖2),依據(jù)靜脈造影成功穿刺左鎖骨下靜脈,電極導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈、上腔靜脈、右心房,右心室電極過三尖瓣口,兩電極頭分別固定于右心耳和右室間隔部。影像滿意,心房測(cè)定起搏電壓0.3 V、感知靈敏度2.8 mV、阻抗380Ω。心室測(cè)定起搏電壓 0.5 V、感知靈敏度大于10 mV、阻抗為440Ω。植入ST.Jude DDD起搏器。

2 討 論

鎖骨下靜脈是腋靜脈的直接延續(xù),穿刺鎖骨下靜脈送入導(dǎo)線,方法簡(jiǎn)單,迅速可靠,目前已成為植入心臟起搏器的重要途徑[1]。常規(guī)的方法是以鎖骨中點(diǎn)略偏外鎖骨下緣1～2 cm處為穿刺部位[2],穿刺針進(jìn)入鎖骨與第一肋骨間隙,針尖指向肋骨上凹或喉結(jié),與胸壁約呈 15°～25°角,負(fù)壓下緩緩進(jìn)針,抽到通暢的暗紅色靜脈血示進(jìn)入鎖骨下靜脈。也有人取鎖骨中、內(nèi)1/3段的交界處鎖骨下緣下方1 cm處為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺,相比較該種方法更易出現(xiàn)誤穿動(dòng)脈、氣胸等并發(fā)癥[3]。另外還有直接穿刺腋靜脈等方法,但相對(duì)難度較高,尤其對(duì)于初學(xué)者不易掌握[4]。而對(duì)于大多數(shù)病例來說,按照常規(guī)方法穿刺,鎖骨下靜脈是容易進(jìn)入的,但也有少數(shù)患者因解剖變異而帶來穿刺的困難,盲目的穿刺會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。本文2例患者的左鎖骨下靜脈走行嚴(yán)重變異,按常規(guī)途徑無法進(jìn)入靜脈,選擇在左肘正中靜脈推注造影劑,DSA下顯影,在其指引下穿刺成功。因此,對(duì)于極少數(shù)鎖骨下靜脈走行變異的病例,在常規(guī)方法嘗試不能成功的情況下,通過靜脈DSA造影顯影,不失為一種安全有效的方法。

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