淺析Tako-Tsubo心肌病

張?jiān)床?，商娜，周榮斌，王玉紅，楊萌，陳冬梅

近年來，Tako-Tsubo心肌病越來越受到關(guān)注，該病患者在左心室造影時(shí)發(fā)現(xiàn)心尖部呈氣球樣擴(kuò)張及基底段縮窄，形態(tài)很像日本漁民用來捕捉章魚的魚簍，因此被命名為Tako-Tsubo心肌病、Tako-Tsubo綜合征或短暫左心室心尖部氣球樣變綜合征等［1］。由于大部分患者發(fā)病前均有嚴(yán)重的精神或軀體應(yīng)激，故又稱為應(yīng)激性心肌病，不穩(wěn)定的情緒或心理應(yīng)激因素在其發(fā)病中起到了重要的作用［1］。Tako-Tsubo心肌病常見于絕經(jīng)后中老年婦女，表現(xiàn)為急性發(fā)作性可逆性左心室收縮功能障礙，且不伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?］。該病最早由日本學(xué)者Dote等［3］報(bào)道，曾被認(rèn)為是一種特發(fā)于日本的種族性或地區(qū)性疾?。?-5］。但2007年在夏威夷發(fā)現(xiàn)了1例77歲的Tako-tsudo心肌病患者，提示本病可能發(fā)生于其他種族和地理區(qū)域［6］。美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在急性心肌梗死(AMI)865 000例中Tako-Tsubo心肌病占1% ～2%［7］。Tako-Tsubo心肌病常表現(xiàn)為突發(fā)的類心絞痛樣胸痛，一過性左心室收縮功能障礙，但無明顯冠狀動(dòng)脈病變;其心電圖可有T波倒置，有時(shí)可出現(xiàn)ST段的抬高，并有輕度的心肌酶學(xué)改變［8］，在臨床上易誤診為AMI。近年來，隨著臨床診斷技術(shù)的不斷提高，對(duì)Tako-Tsubo心肌病的認(rèn)識(shí)也越來越高。

1 發(fā)病機(jī)制

目前Tako-Tsubo心肌病的具體機(jī)制尚未確切，但可能的機(jī)制有以下幾點(diǎn):①已有的研究表明，血中兒茶酚胺水平過度升高致使心肌功能障礙是Tako-Tsudo心肌病的主要發(fā)病機(jī)制［9］。Wittstein等［10］研究中，19例患者血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平較急性心肌梗死患者高2～3倍，較正常人高7～34倍，腎上腺素和其他應(yīng)激激素在短時(shí)間內(nèi)的大量分泌促進(jìn)了循環(huán)中的一磷酸腺苷(AMP)相關(guān)鈣超載和氧自由基釋放，導(dǎo)致心肌頓抑，進(jìn)而引起心臟收縮功能受損。Nef等［11］對(duì)8例患者進(jìn)行了心肌組織活檢，發(fā)現(xiàn)心肌病變高度符合兒茶酚胺水平過高時(shí)所致的心肌改變。Spes等［12］報(bào)道1例反復(fù)發(fā)生Tako-Tsubo心肌病的患者，發(fā)現(xiàn)該患者有嗜鉻細(xì)胞瘤，該現(xiàn)象支持兒茶酚胺在Tako-Tsubo 心肌病中起主要作用。但最近的一項(xiàng)研究［13］顯示兒茶酚胺介導(dǎo)心肌損傷的假說似乎不成立，因?yàn)閼?yīng)用β受體阻滯劑治療后并不能完全阻止Tako-Tsubo心肌病的發(fā)生，關(guān)于β受體阻滯劑治療Tako-Tsubo心肌病的價(jià)值也需深入研究;②冠狀動(dòng)脈痙攣:Dote等［1］最初報(bào)道的5例患者中，2例觀察到多支血管痙攣，2例患者激發(fā)試驗(yàn)出現(xiàn)血管痙攣。Meimoun等［14］對(duì)12例Takotsudo心肌病患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)該綜合征急性期伴有短暫微循環(huán)障礙，提示微循環(huán)障礙可能在Takotsudo心肌病的急性短暫性室壁運(yùn)動(dòng)異常的發(fā)生機(jī)制中發(fā)揮重要作用，但出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常和痙攣的冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域無明確關(guān)系，因此說冠狀動(dòng)脈痙攣是引起Tako-Tsubo心肌病的原因證據(jù)尚不充分;③雌激素水平減低:雌激素水平減低可能是Tako-Tsubo心肌病在絕經(jīng)后女性中發(fā)病率增高的基礎(chǔ)。女性荷爾蒙對(duì)心臟的調(diào)節(jié)作用、情緒或身體的應(yīng)激事件，可能有助于這種疾病的突然發(fā)生［15］。首先可能與女性對(duì)應(yīng)激相關(guān)的心肌功能障礙的生物敏感性高于男性;其次因雌激素可調(diào)控心肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)，而女性絕經(jīng)后內(nèi)皮功能、雌激素水平降低，調(diào)控能力發(fā)生改變;另外，還可能與性激素對(duì)冠狀動(dòng)脈和交感神經(jīng)軸反應(yīng)性具有重要的作用相關(guān);④病毒感染:目前少數(shù)個(gè)案報(bào)道支持Tako-Tsubo心肌病與病毒感染相關(guān)，包括微小病毒 B19［16］和巨細(xì)胞病毒［17］;⑤急性冠脈綜合征(ACS)早期再灌注和廣泛左室心肌頓抑是近年來提出的另一可能的發(fā)病機(jī)制:Ibanze等［18］對(duì)5例Tako-Tsubo心肌病患者行血管內(nèi)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)在左冠狀動(dòng)脈前降支中段均見到單個(gè)破裂的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，同時(shí)這5例患者前降支的供血范圍均涉及心尖部和左室隔面大范圍區(qū)域，其余血管未見明顯異常。雖然這一結(jié)果支持上述假說，但缺乏大規(guī)模臨床病例證實(shí)。目前對(duì)于Tako-Tsubo心肌病發(fā)病機(jī)制的研究，樣本例數(shù)都很小，其確切的病理生理學(xué)機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 癥狀及體征 主要為胸痛，可伴有呼吸困難、暈厥等，類似AMI的表現(xiàn);體檢可有痛苦面容、面色蒼白、心率加快、心音低鈍等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性肺水和收縮壓下降，甚至心源性休克。

2.2 心電圖 Tako-Tsudo心肌病患者在急性期的心電圖表現(xiàn)有ST段抬高、廣泛T波倒置、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、異常 QS波等［19］。Athanasiadis等［20］報(bào)道23例本病患者中，70%有ST段抬高，30%有T波倒置。在急性期絕大部分患者的心電圖ST段抬高，QT間期延長多出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)。本病患者恢復(fù)期心電圖具有特征性，表現(xiàn)為深倒置的T波。心電圖可以恢復(fù)正常。

2.3 心肌壞死標(biāo)記物 Tako-Tsudo心肌病患者的心肌壞死標(biāo)記物僅輕、中度升高。Athanasiadis等［20］報(bào)道的23例患者中，肌鈣蛋白I(TnI)平均18 μg/L，肌酸激酶(CK)平均282 IU/L;而Wittstein等報(bào)道的19例患者 TnI平均0.18 μg/L，且有2例未檢出TnI;CK-MB平均為10 μg/L。

2.4 超聲心動(dòng)圖和左心室功能 在發(fā)病早期，超聲心動(dòng)圖和左心室功能檢查均提示患者左心室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，左心室基底部運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，左心室心尖部及中段呈氣球樣改變且運(yùn)動(dòng)明顯減弱或者消失或呈矛盾運(yùn)動(dòng)［21］。Hanna等研究發(fā)現(xiàn)，與ACS患者相比，Tako-Tsudo心肌病患者右心室壁和左心室壁運(yùn)動(dòng)障礙范圍更大，但恢復(fù)非常迅速，往往14～30 d內(nèi)恢復(fù)正常。

2.5 冠狀動(dòng)脈造影 絕大部分Tako-Tsudo心肌病患者冠脈造影未見明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄，僅有少數(shù)病例可見冠狀動(dòng)脈痙攣。

3 診斷

主要依據(jù)為:①左心室心尖和中部區(qū)域室壁運(yùn)動(dòng)短暫、超出單一血管供血范圍的可逆性收縮功能喪失或異常。②血管造影示冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄＜50%，或無急性斑塊破裂的證據(jù)。③心電圖異?？杀憩F(xiàn)為ST段抬高，或T波倒置。④心肌壞死標(biāo)記物正常，或僅輕、中度升高。⑤排除近期的頭部外傷、顱內(nèi)出血、阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病、心肌炎、肥厚型心肌病等。另外，該病多發(fā)于老年絕經(jīng)期后的女性，發(fā)病前多有誘發(fā)因素，其中有強(qiáng)烈的精神刺激(意外事件、家庭成員的死亡、過量飲酒、爭吵、過度興奮)可見于26%～27%的患者。其他誘發(fā)因素包括腦血管意外、癲癇發(fā)作、哮喘急性發(fā)作、腎臟或輸尿管疾病、心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)、醫(yī)療操作、細(xì)菌性腦膜炎、胃腸道出血、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、低鈉性抽搐或低鈉血癥、嚴(yán)重的過敏反應(yīng)、血液系統(tǒng)疾病、甲亢及吸毒等。發(fā)病無種族差異性，以夏季為多，常在白天發(fā)病。最常與本病并存的疾病為慢性阻塞性肺疾病或支氣管哮喘，高血壓也是經(jīng)常并存的疾病之一。少部分患者可以復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)仍然多有誘發(fā)因素，再次發(fā)生時(shí)，室壁運(yùn)動(dòng)異常的部位不一定與首次發(fā)病一致。在診斷中需注意Tako-Tsubo心肌病也可表現(xiàn)為左心室基底段和中段運(yùn)動(dòng)低下而心尖部收縮明顯增強(qiáng)［22］。Tako-Tsubo心肌病還可能累及右心室，造成右心室室壁運(yùn)動(dòng)異常［23］。

4 治療

目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。如果患者在診斷時(shí)無癥狀，則無需特殊治療。如果患者存在明顯的癥狀，則應(yīng)進(jìn)行治療，主要措施是對(duì)癥及支持治療，包括吸氧、使用利尿劑和嗎啡等。如果患者的血流動(dòng)力學(xué)失代償，需要使用升壓藥物和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵。如果患者存在動(dòng)力型左室流出道梗阻，則需靜脈補(bǔ)充液體和使用β腎上腺素受體阻滯劑，早期使用β受體阻斷劑可使心功能改善和預(yù)防心臟破裂，并且建議長期服用。對(duì)嚴(yán)重的室壁運(yùn)動(dòng)異?；颊撸煽紤]使用抗凝劑以預(yù)防血栓形成。通常不建議在本病患者中使用正性肌力藥物，但嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克患者例外，也不建議使用硝酸酯類藥物。

5 預(yù)后

本病長期預(yù)后相對(duì)較好，只要采取恰當(dāng)有效的治療，大部分患者可以獲得較好的康復(fù)［24］。一項(xiàng)國外的前瞻性研究［7］顯示，幾乎所有以Tako-Tsudo心肌病收住院的患者都能順利出院，并在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)呈現(xiàn)出完全左心室功能恢復(fù)。Tako-Tsudo心肌病的再發(fā)率僅僅為1.7%，與之前的回顧性研究的報(bào)道相比，這一比例是相當(dāng)?shù)偷摹Ｈ欢?，由?Tako-Tsudo心肌病患者往往是高齡，再入院是普遍的并且往往與其并發(fā)病是相關(guān)的，其長期生存率介于一般人群和ST段抬高型心肌梗死患者之間。Tako-Tsudo心肌病往往會(huì)再度發(fā)生不同形式的胸痛(無論是典型的還是非典型表現(xiàn))和(或)呼吸困難，這時(shí)往往診斷需作出相應(yīng)的鑒別診斷。Tako-Tsubo心肌病急性期可由于心源性休克、心室顫動(dòng)、急性肺水腫、心臟驟停而死亡，文獻(xiàn)報(bào)道平均住院病死率為1.1%～1.7%［25-26］。

6 小結(jié)

Tako-Tsubo心肌病是一種新近發(fā)現(xiàn)的臨床綜合征，但其臨床表現(xiàn)與AMI極為相似;在臨床上常被誤診為ACS，但治療和預(yù)后又與AMI有很大差別，且急性期有死亡風(fēng)險(xiǎn)。作為一線醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，應(yīng)該有與AMI的甄別意識(shí)，在沒有行冠狀動(dòng)脈造影條件下，及時(shí)進(jìn)行心臟彩超檢查，同時(shí)結(jié)合臨床、心肌酶、肌鈣蛋白早期診斷。提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，綜合分析臨床資料，使這些患者受益，防止不慎使用溶栓藥物。特別是強(qiáng)烈懷疑此綜合征時(shí)，需與絕經(jīng)后婦女AMI的臨床研究結(jié)果比較，才是減少誤診死亡率、提高治愈率的關(guān)鍵。其確切的發(fā)病機(jī)制和病因尚在研究中，臨床醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)找出潛在危險(xiǎn)因素，提高預(yù)防措施，并研究該綜合征的病理生理機(jī)制。

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