低鉀血癥的救治觀察及護理

高碧秀

人體鉀全靠外界攝入，每日從食物中攝取入鉀約50100 mmoL，90%由小腸吸收，正常人血清鉀在3.5～5.5 mmol/L，平均4.2 mmol/L，通常以血清鉀＜3.5 mmol/L時稱為低血鉀。臨床上把血鉀＜2.5 mmol/L，稱為嚴重低鉀血癥，是危重癥之一，需要緊急處理，靜脈補鉀時不應(yīng)超過0.3%，速度不宜超過0.5 mmol/(kg·h)，使血清鉀恢復(fù)至安全補足鉀的缺乏，原則上是應(yīng)安全有效。

1 臨床資料

我科自2006～2010年期間共收治各種原因?qū)е碌牡脱洶Y56例，其中男38例，女18例，年齡5～52歲，其中甲亢12例，周期性麻痹21例，甲亢發(fā)病時間不定，炎癥反應(yīng)綜合征1～3 d，周期性麻痹和第一次發(fā)作者4～10 h，炎癥反應(yīng)綜合征引起的低鉀6例，無明顯誘因第一次發(fā)作14例，發(fā)病時間不等。

2 緊急救治

以短時間內(nèi)及時糾正缺鉀為目的，準確補充氯化鉀為主要措施。

2.1 靜脈補鉀 在不能口服或缺鉀嚴重又需短時間內(nèi)搶救的患者使用，常用濃度為0.9%NS 500 ml中加入10%KCl 10～20 ml，(1 g氯化鉀必須均勻滴注30～40 min以上)，并開通兩條通路以上，不可靜脈推注。補鉀量視病情而定，為4～6 g或更多。

2.2 口服補鉀 安全便捷，口味苦，應(yīng)加入果汁稀釋后易于服用10%KCl 30～40 ml。成人預(yù)防劑量為10%氯化鉀30～40 ml/d(1 g氯化鉀含鉀13.4 mmol)。氯化鉀口服易有胃腸道反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部不適，腹瀉等癥狀時，應(yīng)稀釋加入和減少用量，或改用刺激性較小的鉀鹽，如10%枸緣酸鉀(1 g枸櫞酸鉀含鉀4.5 mmol)。

2.3 補鉀注意點 a.尿量必須在30 ml/h以上時，方考慮補鉀，否則可引起血鉀過高。b.伴有酸中毒、血氯過高或肝功能損害者，可考慮應(yīng)用谷氨酸鉀，每支6.3 g含鉀34 mmol，可加入0.5 L葡萄糖液內(nèi)靜滴。c.靜脈滴注的氯化鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛，甚至靜脈痙攣和血栓形成。d.切忌滴注過快，血清鉀濃度突然增高可導(dǎo)致心搏驟停。e.K+進入細胞內(nèi)的速度很慢，約15 h才達到細胞內(nèi)、外平衡，而在細胞功能不全如缺氧、酸中毒等情況下，鉀的平衡時間更長，約需1周或更長，所以糾正缺鉀需歷時數(shù)日，勿操之過急或中途停止補給。f.缺鉀同時有低血鈣時，應(yīng)注意補鈣，因為低血鈣癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性搐搦。g.短期內(nèi)大量補鉀或長期補鉀時，需定期觀察，測定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀。

3 病情觀察

在患者病情變化期間，護士要嚴密觀察和記錄，嚴格床頭交接班，有異常及時報告。觀察以下內(nèi)容。

3.1 生命體征 ①心電監(jiān)護儀，每15 min檢測體溫，脈搏、呼吸、血壓和瞳孔。②皮膚:觀察有無皮疹及出血，注意出疹時間及其特點。③觀察肌無力特點，對出現(xiàn)呼吸道不適感的患者，警惕呼吸肌麻痹。④給予導(dǎo)尿，觀察大、小便，記錄好出入量。⑤遵醫(yī)囑配合各項檢查，及時準確地配合醫(yī)生做好血生化，心電圖檢查，正確評估病情變化，以便采取正確及時的搶救和護理措施。⑥控制好輸液速度，不能過快，濃度不宜過高。雖然輸注硫酸鎂可以緩解高濃度滴注氯化鉀時引起的靜脈疼痛，但要防止硫酸鎂過量引起的血壓下降和鎂中毒。⑦神經(jīng)系統(tǒng):可出軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失，當呼吸肌受累時可引起呼吸困難或呼叫肌麻痹甚至呼吸衰竭。⑧消化系統(tǒng):缺鉀可引起腸蠕動減弱，輕者有食欲不振惡心、便秘，嚴重低血鉀可引起腹脹，麻痹性腸梗阻。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部不適，腹瀉等癥狀時，應(yīng)稀釋加入和減少用量，或改用刺激性較小的鉀鹽，如10%枸緣酸鉀。

4 護理

4.1 鉀離子參與心肌細胞的代謝。低血鉀使心肌應(yīng)激性增強[1]，可致心律失常，呼吸肌麻痹，甚至出現(xiàn)室顫、心臟驟停。若不及時救護常可危及生命。低血鉀救護關(guān)鍵是及時、足量有效補鉀，使血鉀盡可能在短時間內(nèi)恢復(fù)至3.0 mmol/L。注意監(jiān)測血鉀、心電圖及心電監(jiān)護，密切觀察病情變化，酌情調(diào)節(jié)補鉀劑量。正確采取血標本也非常重要。低鉀造成腎功能損害，腎小管性酸中毒，影響鉀的重吸收，鉀的排出量增加[2]，應(yīng)注意觀察尿量及腎功能。注意觀察低血鉀的早期表現(xiàn)如:精神萎靡、倦怠、嗜睡、全身軟弱無力、腱反射減弱、惡心、嘔吐，早期發(fā)現(xiàn)、早期救治。

4.2 呼吸困難 口唇發(fā)紺，給予氧氣吸入，呼吸機麻痹者，給予人工呼吸機輔助呼吸。

4.3 心電監(jiān)護 常規(guī)給予心電監(jiān)護監(jiān)測心率(特別是有心律失常者)，密切觀察病情變化，隨時調(diào)整補鉀量，特別是嚴重缺鉀患者補充鉀時，應(yīng)邊補邊觀察，邊檢查邊補給，不可操之過急。

4.4 靜脈通道的觀察和護理 常選用外周大靜脈和中心靜脈，優(yōu)點是能迅速提升血鉀水平，不易滲漏，防止低鉀對心肌應(yīng)激性和血管張力的影響以及因滲漏而引起的局部組織壞死。但靜脈補鉀又必須同時輸入一定量的液體，會加重心臟負荷要防肺水腫發(fā)生。

4.4.1 靜脈穿刺宜選粗、直、彈性好，無靜脈瓣避開關(guān)節(jié)處，便于穿刺固定和觀察的靜脈血管，變于急救藥物的應(yīng)用及擴容。

4.4.2 嚴格遵循環(huán)補鉀“四不宜”，即“不宜過快、不宜過濃、不宜過多、不宜過早”見尿補鉀的原則。

4.4.3 嚴重低血鉀時，鉀鹽不宜溶于葡萄糖溶液中。因為輸入葡萄糖可引起胰島素分泌，使鉀轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)，從而使血鉀降低。維生素C不利于鉀進入受損的極化不足的心肌細胞，故而不宜同時補充。

4.5 尿液的觀察 補鉀應(yīng)見尿補鉀，不宜過早，如腎動能未糾正尚不宜使用，尤其少尿期，補鉀前至少4 h尿管應(yīng)保持在≥30 ml/h，以上方可補鉀。

4.6 標本采集 不可在補鉀側(cè)血管采集血標本，以免影響血清鉀值的測定，造成假性高鉀血癥的誤導(dǎo)，另外，還應(yīng)注意，握拳可顯著提高靜脈血鉀濃度，血漿鉀濃度稍低，標本采集后即刻送檢，切勿震蕩，避免溶血，直立位可使血清鉀濃度偏高。

4.7 靜脈補鉀時局部疼痛的護理 鉀離子是致痛因子，輸入血管后除自身的物理刺激外:可引起體內(nèi)神經(jīng)介質(zhì)不同程度的升高，從而致使穿刺部位出現(xiàn)疼痛。靜脈補鉀的疼痛性質(zhì)，程度和鉀濃度呈下比，滴速呈正比。

4.7.1 在同一穿刺部位，同一鉀濃度，補鉀速度，糖鹽水或生理鹽水作溶劑可顯著減少疼痛的發(fā)生。

4.7.2 采用翻轉(zhuǎn)針柄法可減輕疼痛，即將穿刺成功后的針柄逆時針翻轉(zhuǎn)180℃，直至對側(cè)固定。原因是針尖斜面對向血管下壁，藥物流向發(fā)生根本改變，相對遠離或避開了對體表敏感神經(jīng)未梢的刺激，而血管下避及深部組織敏感度較體表差。

4.8 安全的護理 低鉀的患者可出現(xiàn)軟癱，因輸入大量的液體可出現(xiàn)尿液增多，因不習慣在床上小便或害羞俏俏獨自上廁所而跌傷或更嚴重的意外發(fā)生。

4.9 健康教育

4.9.1 避免受涼過多食用含糖類食物，多攝取含鉀高的食物，如:香蕉、柑橘、柳橙、葡萄、葡萄柚、西紅柿汁、西瓜、小黃瓜、菠菜、包心菜、芹菜、香菇、杏仁、草莓、哈密瓜、肉湯、咖啡、蛋、運動飲料、全麥面包等。

4.9.2 告知患者隨身攜帶適當藥物，如:口服鉀離子制劑、靜脈注射鉀離子等，以補充血中鉀離子含量。在運動過程中注意運動量，避免大量出汗?；蛘咴趧×疫\動后注意立即口服或靜脈注射補鉀。

4.9.3 鉀離子參與心肌細胞的代謝。低血鉀使心肌應(yīng)激性增強，可致心律失常，呼吸肌麻痹，甚至出現(xiàn)室顫、心臟驟停。若不及時救護常可危及生命。低血鉀救護關(guān)鍵是及時、足量有效補鉀，使血鉀盡可能在短時間內(nèi)恢復(fù)至3.0 mmol/L.注意監(jiān)測血鉀、心電圖及心電監(jiān)護，密切觀察病情變化，酌情調(diào)節(jié)補鉀劑量。正確采取血標本也非常重要。低鉀造成腎功能損害，腎小管性酸中毒，影響鉀的重吸收，鉀的排出量增加[2]，應(yīng)注意觀察尿量及腎功能。注意觀察低血鉀的早期表現(xiàn)如:精神萎靡、倦怠、嗜睡、全身軟弱無力、腱反射減弱、惡心、嘔吐，早期發(fā)現(xiàn)、早期救治。

4.9.4 若您有四肢乏力，對稱性麻痹或不適，請告知或詢問您的醫(yī)護人員及送醫(yī)院救治。

[1]張開宇，張亞杰，朱認真.19例低血鉀型周期性麻痹患者的肌電圖檢查.臨床神經(jīng)電生理學雜志，2006，5(15):42.

[2]嚴國山，張艷華.重癥低鉀型周期性癱瘓的搶救體會.中華醫(yī)學研究雜志，2004，4(2):32.