中藥臨床療效評價思路與方法探析

吳嘉瑞 董玲 張冰

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100102）

中藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下使用的藥物。中藥臨床治療效果的評價與化學(xué)藥物和生物制劑的評價有諸多不同之處。如中藥臨床適應(yīng)病證及其相應(yīng)觀察指標(biāo)的選擇應(yīng)以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，又如應(yīng)重視人體對藥物作用的整體反應(yīng)，而不應(yīng)僅局限于某一靶點(diǎn)的反應(yīng)。換言之，中藥臨床評價應(yīng)從整體水平上選擇機(jī)體功能狀態(tài)、證候相關(guān)指標(biāo)、生存質(zhì)量等多維指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。筆者認(rèn)為，科學(xué)、客觀地評價中藥臨床療效需從兩個方面做起：一是要在評價中體現(xiàn)“整體觀念”、“辨證論治”等中醫(yī)藥理論特點(diǎn)和臨床治療原則。二是要在評價中借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的療效評價理念和方法，如循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)等[1]。本文著重從“證候的規(guī)范化”、“療效評價的量化”、“生命質(zhì)量概念”和“循證醫(yī)學(xué)理念”四個方面對中藥臨床療效評價的思路與方法進(jìn)行探討。

1 證候的規(guī)范化

證候是對人體疾病病理、生理變化的整體反應(yīng)狀態(tài)的高度概括[2]。其中“證”是指對疾病所處的一定階段的病機(jī)概括，或非疾病機(jī)體的一定階段的機(jī)體狀態(tài)的概括；“候”是指這種病機(jī)或狀態(tài)的可被觀察到的外在表現(xiàn)[3]。證候是中醫(yī)臨床診斷和用藥的重要依據(jù)，同時也是在中藥臨床療效評價中體現(xiàn)中醫(yī)“辨證論治”特色的關(guān)鍵要素。目前，中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)的不規(guī)范以及某些概念的模糊已成為科學(xué)評價中藥臨床療效的主要障礙。如中醫(yī)的某一證候往往涉及西醫(yī)學(xué)里的多個系統(tǒng)，如脾虛證既可涉及消化系統(tǒng)病癥（脾虛之食少、納呆、便溏)，又可涉及血液系統(tǒng)病癥(脾不統(tǒng)血之出血)。而西醫(yī)學(xué)中的多種疾病又可見于中醫(yī)的同一證候，如淺表性胃炎、血小板減少性紫癜等都可表現(xiàn)為脾虛證。因此，如何使中醫(yī)證候規(guī)范化是提高中藥臨床療效評價認(rèn)知度的關(guān)鍵問題之一[4-5]。

多年來，我國衛(wèi)生管理部門、中醫(yī)藥界在證候的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化方面做了大量的工作，制定了一系列證候標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，如《中醫(yī)病證分類與代碼》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語——證候部分》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》等。這些標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范均是中藥療效評價中可參考與借鑒的證候標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，中藥臨床研究中的適應(yīng)證候設(shè)計也不宜呆板套用現(xiàn)有的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)具體研究藥物的處方組成、配伍與功效，以及藥效學(xué)和臨床預(yù)試驗結(jié)果，設(shè)計并制定和完善證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時，證候標(biāo)準(zhǔn)的建立應(yīng)該借助循證醫(yī)學(xué)手段，從典型的證候入手，通過文獻(xiàn)分析，專家咨詢，問卷調(diào)查和多中心、大樣本的證候研究，結(jié)合多門學(xué)科，經(jīng)過嚴(yán)格的數(shù)理統(tǒng)計分析，從多層次、多水平探尋其科學(xué)內(nèi)涵，逐步達(dá)到宏觀辨證和微觀指標(biāo)相結(jié)合，使“證候”能夠定性、定量或半定量，從而建立起一整套科學(xué)的臨床證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，使臨床識證準(zhǔn)確、辨證有據(jù)、有法可循。這不僅對于提高中藥臨床療效評價的質(zhì)量有重要意義，更有助于國際醫(yī)學(xué)界對中醫(yī)藥的認(rèn)可和接受[1，6-7]。

2 療效評價的量化

傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)對臨床療效的評價多依賴經(jīng)驗進(jìn)行判斷。為了使中藥療效評價結(jié)果更加科學(xué)、規(guī)范，在評價工作中應(yīng)參照相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中藥的作用特點(diǎn)以及主要適應(yīng)證等對癥狀指標(biāo)的改變進(jìn)行量化描述。目前，證候療效評價多以專家經(jīng)驗為基礎(chǔ)，列出構(gòu)成證候診斷的主要癥狀和次要癥狀，指明必須具備若干主癥及次癥，根據(jù)主癥和次癥在證候診斷中的貢獻(xiàn)大小確定其權(quán)重。就癥狀量化而言，首先需要有豐富臨床經(jīng)驗的中醫(yī)師觀察并收集疾病的相關(guān)中醫(yī)臨床癥狀、體征，并根據(jù)癥狀分級量化表將各癥狀分為輕、中、重度3級，依次計1、2、3分，癥狀消失計0分，對各癥狀計分后進(jìn)行加權(quán)求和即為總分。疾病越嚴(yán)重積分越高，經(jīng)過治療病情得到緩解時積分就會降低。中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)以治療前、后積分差表達(dá)，可以采用尼莫地平計算法。其公式為[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%，結(jié)果以百分?jǐn)?shù)表示。中醫(yī)的證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)一般分為下列4級：①臨床痊愈。癥狀、體征消失或者基本消失，積分減少≥95%以上；②顯效。癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；③有效。癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；④無效。癥狀、體征無明顯改善甚至加重，證候積分減少不足30%。同時，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到癥狀量化存在分級合理性與臨床觀察一致性的問題，癥狀療效評價最客觀的指標(biāo)是癥狀的消失率或恢復(fù)正常率。如果癥狀體征能夠進(jìn)行計量分析(如發(fā)熱的體溫)，一般不再進(jìn)行等級分析。此外，癥狀改善的臨床意義也是一個重要的評價標(biāo)準(zhǔn)，例如發(fā)熱只有完全消退，才具有臨床價值[9-10]。

誠然，由于研究藥物和主治病證的不同，癥狀或療效分級的量化方法也可能與上述標(biāo)準(zhǔn)有所不同。研究者宜視具體情況，選擇指標(biāo)和具體量化方法，以增強(qiáng)中藥有效性評價的客觀性、可信性以及不同評價研究之間的可比性[1]。

3 生命質(zhì)量概念的引入

伴隨著醫(yī)學(xué)模式從單純生物模式向生物-心理-社會綜合醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，越來越多的醫(yī)學(xué)家認(rèn)識到，醫(yī)學(xué)界一直沿用的療效評價指標(biāo)，如患病率、生存率、病死率以及療效評價等級，如痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效等存在一定的局限性。在評價藥物療效時，應(yīng)該全面考慮疾病和藥物對患者精神、心理、工作能力、社會職能以及生活方式等的綜合影響。在這一背景下，人們提出了生命質(zhì)量的概念[11-12]。

生命質(zhì)量(quality of life，QOL)又稱為生活質(zhì)量、生存質(zhì)量，是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換的產(chǎn)物，是涵蓋生物醫(yī)學(xué)和社會、心理、精神等因素的多維概念。QOL能夠全面反映人體的健康狀況。引入QOL的概念，可以避免單純追求患者生存期，而忽視生存質(zhì)量的現(xiàn)象，使臨床治療真正體現(xiàn)“以人為本”和“人文關(guān)懷”的精神。中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對健康的認(rèn)識殊途同歸，中醫(yī)學(xué)重視整體的協(xié)調(diào)性，重視健康因素的多維性，也重視人的主觀感受。其宗旨是在整體觀念的指導(dǎo)下，通過對人體內(nèi)外環(huán)境的控制，調(diào)節(jié)臟腑氣血功能，使陰平而陽秘，提高人體對環(huán)境的適應(yīng)能力，改善機(jī)體狀況，從而達(dá)到治療疾病，提高生存質(zhì)量的目的。QOL作為一種新的評價指標(biāo)，其內(nèi)涵和特點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)的健康觀和治療理念有諸多共同之處，它從宏觀層次和整體水平上對健康進(jìn)行評價，這與中醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的“整體觀”十分相似。這為中藥有效性評價中應(yīng)用有關(guān)QOL指標(biāo)奠定了基礎(chǔ)[11-12]。

QOL評價在中藥療效評價中的作用突出表現(xiàn)在以下幾個方面:①當(dāng)中醫(yī)與西醫(yī)進(jìn)行某種疾病干預(yù)措施的療效比較時，若以病死率或病殘率作為評價指標(biāo)，其組間差異有限時，則在有效性評價方法的選擇中可考慮QOL；②在研究預(yù)后不良的疾病時，各治療方案有效性的比較往往以維持患者功能和減輕痛苦為評價指標(biāo)，此時應(yīng)用 QOL評測方法也是最佳選擇；③當(dāng)單一的西醫(yī)治療對降低病死率有明顯的效果，但其不良反應(yīng)又會降低患者的QOL時，臨床一般會采用中西醫(yī)藥結(jié)合治療方案，若對該類結(jié)合性治療方案進(jìn)行有效性評價，也可選擇QOL指標(biāo)[11-12]。

QOL測評主要依據(jù)受試者的主觀感覺，在臨床上屬于軟指標(biāo)，主觀性較大，易受其它因素干擾，評定比較困難。因此，在應(yīng)用QOL進(jìn)行評價時，需在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，借鑒心理測試方法制作QOL量表，按照嚴(yán)格的程序進(jìn)行測量。

4 循證醫(yī)學(xué)理念的引入

循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心思想是任何醫(yī)療決策，包括醫(yī)生處理患者、專家制定治療方案、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都必須建立在最佳的科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上。它要求臨床工作者在個人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從日新月異的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中獲得最新的強(qiáng)有力的證據(jù)，以不斷提高臨床診療水平。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)的獲取和評價，要求研究者首先從醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中獲取可供二次評價的文獻(xiàn)材料，進(jìn)而整理上述材料并進(jìn)行系統(tǒng)評價，產(chǎn)生臨床實(shí)踐中最可靠的證據(jù)，再根據(jù)新的證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，對現(xiàn)行臨床診療方法進(jìn)行調(diào)整。循證醫(yī)學(xué)對臨床證據(jù)有一套嚴(yán)格的分級和評價體系。依據(jù)證據(jù)的可靠程度將證據(jù)分為六個級別。其中醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)的二次評價，即薈萃分析(Meta分析)是最可靠的證據(jù)，其余依次為設(shè)計良好的隨機(jī)對照試驗、對照試驗、隊列研究、系列病例觀察及專家經(jīng)驗等[13]。

循證醫(yī)學(xué)概念的出現(xiàn)已引起醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式及觀念的巨大變革。人們認(rèn)識到，某些長期、廣泛應(yīng)用的臨床治療方法并非都是有效的，一些理論上有效、而實(shí)際上無效或弊大于利的治療措施可能被長期、廣泛地應(yīng)用于臨床；而一些看似無效的治療方法經(jīng)過大樣本、多中心、隨機(jī)對照的臨床試驗或系統(tǒng)評價被證實(shí)有效、或利大于弊后被推廣應(yīng)用。這種基于循證醫(yī)學(xué)理念的臨床治療方案的優(yōu)勝劣汰，對于提高藥物治療的效率和準(zhǔn)確評價藥物有效性等具有不可替代的重要意義[13-14]。

中醫(yī)是一門源于臨床實(shí)踐的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，十分重視在獲得臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，以“辨證論治”為指導(dǎo)，運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行思辨?！氨孀C論治”中的“證”就是指臨床醫(yī)生根據(jù)望、聞、問、切收集的信息——“證據(jù)”，經(jīng)過分析綜合得出“證候”，然后確定相應(yīng)的治則，再根據(jù)治則治法給予相應(yīng)的方藥。從這一意義上講，中醫(yī)學(xué)也重視證據(jù)在臨床決策中的作用和醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)的收集與整理，這與現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)有許多相似之處。因此，如果我們能夠借助循證醫(yī)學(xué)的方法，把中醫(yī)藥這些寶貴的臨床經(jīng)驗變?yōu)榭茖W(xué)的客觀證據(jù)，不但可以提高中藥的自身水平，而且能夠以其客觀的證據(jù)得到世界的認(rèn)同，從而在更大范圍內(nèi)發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)[1，13-16]。

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