吉蘭-巴雷綜合征的治療進(jìn)展

葉玉琴， 王可人， 朱 丹， 劉晶瑤綜述， 江新梅審校

吉蘭-巴雷綜合征(GBS)是一種周圍神經(jīng)炎癥性脫髓鞘性疾病。主要表現(xiàn)為急性進(jìn)展性對稱性弛緩性癱瘓、腱反射減弱或消失及感覺障礙，腦脊液檢查出現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，常累及顱神經(jīng)及自主神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能障礙。目前GBS沒有治愈方法，治療目的主要是抑制免疫反應(yīng)、清除致病因子、阻止疾病發(fā)展并促進(jìn)疾病的恢復(fù)。治療方法主要包括免疫治療及支持治療。

1 免疫治療

1.1 靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)、血漿置換(PE)及皮質(zhì)激素治療 IVIg及PE對成人及兒童GBS都是非常有效的免疫療法，尤其在起病早期更為有效［1］。PE能使癥狀較重的患者在4w內(nèi)恢復(fù)，使癥狀較輕的患者在2w內(nèi)恢復(fù)。因此建議PE在起病4w內(nèi)使用，最好能在起病2w內(nèi)使用［2］。目前血漿置換沒有明確的最佳用量，在北美洲使用方法為7～10d內(nèi)以總量200～250ml/kg進(jìn)行置換。在法國，癥狀較輕的患者2次PE即可有明顯的效果，而對于癥狀較重的患者，一般使用4次PE，2次PE對癥狀重者效果不明顯，而6次PE的效果與4次 PE無顯著差異［1，3］。血漿置換的治療機(jī)制主要是清除患者血循環(huán)中的致病性自身抗體，2次PE即可顯著降低血漿中的免疫球蛋白包括神經(jīng)節(jié)苷脂抗體水平［4］。

1992年IVIg開始應(yīng)用于GBS，并發(fā)現(xiàn)IVIg與PE治療具有同樣的療效［5］。目前IVIg的建議用量為0.4g/kg體重，連續(xù)使用5d。由于IVIg應(yīng)用較為簡便且具有和PE同樣的效果，因此現(xiàn)在IVIg已逐漸取代PE的治療。IVIg治療GBS的機(jī)制主要為中和體內(nèi)致病性自身抗體、抑制炎性細(xì)胞因子、抑制補(bǔ)體結(jié)合及T細(xì)胞調(diào)節(jié)。臨床研究顯示IVIg與PE的聯(lián)合使用與單用的療效并無顯著差別，因此建議選擇單一方案治療［6］。

由于皮質(zhì)激素具有中和抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體的毒性作用，并抑制補(bǔ)體活性，降低巨噬細(xì)胞吞噬髓鞘并促進(jìn)髓鞘再生的作用［7］，因此，激素曾一度廣泛應(yīng)用GBS的治療。目前國外很多研究認(rèn)為單用皮質(zhì)激素對GBS效果不佳［8］，現(xiàn)在激素不再做為治療GBS的主要藥物。國內(nèi)研究認(rèn)為皮質(zhì)激素的治療效果較IVIg差，但對GBS仍然是一個有效地治療選擇，且費(fèi)用便宜，適合于不能耐受IVIg治療的患者［9］。另有研究認(rèn)為皮質(zhì)激素與IVIg的聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善GBS的預(yù)后［10］。

1.2 根據(jù)GBS嚴(yán)重程度及表現(xiàn)選擇不同的治療方法輕型GBS患者是指能夠獨(dú)立行走或者在有幫助的情況下能夠行走的患者，該類患者通過IVIg治療療效尚無大規(guī)模統(tǒng)計(jì)，法國的一項(xiàng)研究顯示輕型 GBS患者應(yīng)用 PE效果較好［3］。

一般情況下，GBS患者均選用PE或IVIg治療，然而仍存在一些PE或者IVIg治療后病情不見好轉(zhuǎn)且持續(xù)惡化的GBS患者，其機(jī)制可能為免疫反應(yīng)非常嚴(yán)重且持久，導(dǎo)致軸突發(fā)生變性，目前的治療方案還不足以對抗這種嚴(yán)重的反應(yīng)。此類患者聯(lián)合使用PE及IVIg也無明顯效果。近期的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)IVIg的再次使用能對該類患者起到一定的效果［11］。關(guān)于持續(xù)惡化的GBS患者IVIg再次應(yīng)用的問題需要引起國際廣大關(guān)注，并明確其療效。

還有部分GBS患者應(yīng)用IVIg治療后病情穩(wěn)定或者稍有改善，但很快又惡化進(jìn)展。其機(jī)制可能為機(jī)體內(nèi)免疫反應(yīng)較為持久導(dǎo)致神經(jīng)損傷，短暫的免疫治療不足以對抗此免疫反應(yīng)，而需要延長免疫治療的時間［12］。對于該類患者，目前的治療方法為:再次應(yīng)用IVIg，癥狀通常會有改善［13］。

1.3 治療時機(jī) 目前關(guān)于PE應(yīng)用時間已經(jīng)明確，即在起病4w內(nèi)使用，如果在起病2w內(nèi)使用則效果更加明顯。IVIg在起病2w內(nèi)應(yīng)用效果比較明顯，但是起病2w后的應(yīng)用效果還有待研究［14］。目前關(guān)于肢體無力快速進(jìn)展的GBS、僅累及呼吸肌而肢體無力不嚴(yán)重及由于吞咽困難或自主神經(jīng)功能障礙而進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)的患者，其治療時機(jī)尚不明確，但建議立即進(jìn)行IVIg治療［15］。

2 支持治療

GBS的病死率可高達(dá)5%，約有20% ～30%的患者需要輔助通氣，因此GBS患者不僅需要及時進(jìn)行免疫治療，綜合的支持療法也非常重要。首先應(yīng)控制疾病進(jìn)展、防治并發(fā)癥，主要包括以下幾點(diǎn):(1)檢測肺功能(肺活量、呼吸頻率)，做好輔助通氣準(zhǔn)備;(2)監(jiān)測自主神經(jīng)功能(血壓、心率、脈搏、瞳孔、胃腸道功能等)，防治自主神經(jīng)功能障礙;(3)監(jiān)測吞咽功能，防治因吞咽功能障礙合并的肺部感染;(4)認(rèn)識疼痛問題，給予相應(yīng)處理;(5)防治深靜脈血栓、肺阻塞等;(6)防治褥瘡。其次需考慮康復(fù)理療:(1)疾病早期即開始理療;(2)疾病開始緩解即進(jìn)行康復(fù)治療;(3)嚴(yán)重疲勞的GBS患者需考慮理療;(4)精神、心理療法。

2.1 呼吸肌無力 一旦患者出現(xiàn)呼吸肌無力，并逐漸出現(xiàn)意識障礙的時候，就需要考慮輔助通氣的可能。輔助通氣指征如下:機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)是:潮氣量＜150～250ml，肺活量＜8～10ml/kg，血氧飽和度 ＜ 85%，血氧分壓 ＜8.0kPa，二氧化碳分壓＞6.67kPa［16］。急重癥患者需緊急氣管插管。另外在患者出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)考慮氣管切開:(1)患者從起病到入院時間短于1w;(2)臥床情況下肘部不能抬至頭部高度;(3)不能站立;(4)咳嗽無力;(5)轉(zhuǎn)氨酶升高;(6)胸部平片發(fā)現(xiàn)肺不張。還有部分患者由于呼吸道分泌物排出無力影響呼吸及血?dú)饨粨Q需要進(jìn)行輔助通氣［17］。

2.2 自主神經(jīng)功能障礙 大部分GBS患者會出現(xiàn)急性自主神經(jīng)功能障礙，通常為交感神經(jīng)過度興奮而副交感神經(jīng)功能受抑制。急性自主神經(jīng)功能障礙主要表現(xiàn)為心臟及血液動力學(xué)異常，如高血壓、體位性低血壓、心律失常等，嚴(yán)重威脅患者生命。因此心血管功能監(jiān)測應(yīng)長期進(jìn)行，直至臨床癥狀緩解或輔助通氣結(jié)束。另外重癥患者還需進(jìn)行血壓、心率監(jiān)測。約1/3的GBS患者會出現(xiàn)尿失禁，主要由骶副交感神經(jīng)及陰部神經(jīng)功能異常導(dǎo)致，需行導(dǎo)尿術(shù)。約15%的患者可出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，表現(xiàn)為腹脹、腹部疼痛、便秘、腸梗阻等。該類患者需行常規(guī)腹部檢查如腹部平片、腹部超聲等，必要時行鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。

目前通過皮膚活檢可以檢測自主神經(jīng)纖維，并發(fā)現(xiàn)皮內(nèi)自主神經(jīng)纖維密度與GBS患者臨床自主神經(jīng)功能障礙存在一定的相關(guān)性［18］。

2.3 疼痛 部分GBS患者均有疼痛癥狀，且疼痛程度通常非常嚴(yán)重，但與GBS本身的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)。疼痛癥狀可能由皮膚內(nèi)細(xì)小神經(jīng)纖維或其他對疼痛敏感的神經(jīng)纖維受炎癥感染引起。新近報道加巴噴丁、卡馬西平可減輕疼痛癥狀，另外美西律、曲馬多及其他抗焦慮藥物也可用于控制疼痛程度［19］。

2.4 疲勞 約60% ～80%的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的疲勞現(xiàn)象。疲勞與疾病嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)，但可持續(xù)存在數(shù)年。疲勞的機(jī)制目前尚不清楚。金剛烷胺對緩解疲勞沒有明顯效果。但研究發(fā)現(xiàn)理療及康復(fù)運(yùn)動如蹬車等能有效緩解疲勞，因此建議GBS患者盡早行理療、康復(fù)運(yùn)動，同時應(yīng)用精神心理療法緩解疲勞現(xiàn)象［20］。

目前GBS的研究越來越多，對于GBS的認(rèn)識也越來越深入，更深入的研究GBS的治療能夠提高臨床醫(yī)療水平，對于患者的康復(fù)具有重要的意義。

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