動(dòng)態(tài)腦電圖觀察對(duì)Creutzfeldt-Jakob病的診斷價(jià)值探討(附1例臨床報(bào)告)

王廣文， 李 娜， 呂玉丹， 林衛(wèi)紅

Creutzfeldt-Jakob病(CJD)又稱克-雅腦病，是由朊蛋白引起的可傳遞的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，發(fā)病時(shí)潛伏期長(zhǎng)、危害大，由于其特殊的傳染性，所以早期、無(wú)創(chuàng)性、準(zhǔn)確診斷CJD對(duì)預(yù)防醫(yī)源性傳播非常重要。CJD特征性的腦電圖周期性尖慢復(fù)合波(periodic sharp avecomplexes discharge，PSD)以及神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)是重要的診斷依據(jù)［1］，其中動(dòng)態(tài)腦電圖觀察在CJD診斷中的重要地位已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所公認(rèn)［2］?，F(xiàn)將吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2008年診斷的1例散發(fā)性CJD患者的動(dòng)態(tài)腦電圖演變和神經(jīng)影像學(xué)檢查研究報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女性，72歲，退休教師。因左側(cè)肢體活動(dòng)不靈2w，加重伴言語(yǔ)笨拙、右上肢活動(dòng)不靈4d于2007年1月3日入院。于2007年12月11日開始出現(xiàn)左上肢活動(dòng)笨，不能持物，癥狀逐漸加重，幾天后出現(xiàn)左下肢活動(dòng)不靈，尚可行走，同時(shí)伴有左側(cè)肢體抖動(dòng)，肢體僵硬，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，按“腦梗死”治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，逐漸加重，右側(cè)肢體也出現(xiàn)同樣癥狀，不能行走，同時(shí)自覺言語(yǔ)笨拙，為求進(jìn)一步診治入我院。病程中無(wú)發(fā)熱、頭痛。既往史:1989年5月曾因騎摩托車摔到后導(dǎo)致腰部損傷;1994年股骨頭摔傷;2002年行股骨頭置換術(shù)。該患緣于2007年10月初開始偶爾出現(xiàn)記憶力減退，表現(xiàn)為上廚房后忘記自己做什么，找不到自己家里的衛(wèi)生間在哪里等，但未介意。高血壓病史2w。入院查體:意識(shí)清楚，查體配合，表情呆滯，不完全混合性失語(yǔ)，無(wú)主動(dòng)性言語(yǔ)，四肢肌力5級(jí)，肌張力明顯增高，雙上肢可見肌陣攣，掌頜反射、吸吮反射陽(yáng)性，有強(qiáng)握及摸索。四肢腱反射減低，病理反射(－)，腦膜刺激征(－)。輔助檢查:頭部CT示雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死。腦電圖示頻繁暴發(fā)2.5～3HZ棘尖慢波，呈中長(zhǎng)程及節(jié)律規(guī)整，散發(fā)高幅尖波，中央?yún)^(qū)、頂區(qū)、枕、顳區(qū)顯著(見圖1)。血生化檢查正常。入院后第4天出現(xiàn)幻視，自述能看到蝴蝶、蘋果等物品。且雙上肢陣攣現(xiàn)象加重，病情加重不能配合查體，此后出現(xiàn)意識(shí)模糊。于入院后第11天出現(xiàn)病理反射。后復(fù)查腦電圖示典型PSD改變(見圖2)。頭部MRI彌散成像示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、枕葉、頂葉皮質(zhì)基本對(duì)稱異常信號(hào)(見圖3)，臨床診斷CJD。患者住院21d后出院，經(jīng)隨訪出院6個(gè)月后死亡。

2 討論

Creutzfeldt-Jakob病是一類由具有傳染性的朊蛋白(Prion)所致的以精神障礙、癡呆、帕金森樣表現(xiàn)、共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的可傳播性、慢性、進(jìn)展性、致死性疾病，是人和動(dòng)物共患病。我國(guó)自1980年起，巳發(fā)現(xiàn)20余例經(jīng)剖檢或活檢證實(shí)的CJD［3］。朊蛋白的分子生物學(xué)特征是具有傳染性及遺傳性，并且抵抗力強(qiáng)，潛伏期可長(zhǎng)達(dá)幾年至幾十年。健康人的細(xì)胞內(nèi)存在正常的朊蛋白，即PrPC，當(dāng)外來致病的朊蛋白或遺傳性突變導(dǎo)致PrPC變?yōu)镻rPSC時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)即發(fā)生病變。CJD的早期診斷十分困難，單憑臨床癥狀和體征很難診斷，因此尋找一種臨床適用、準(zhǔn)確客觀的早期診斷方法，不僅有利于患者，而且對(duì)預(yù)防醫(yī)源性傳播十分有益。目前確診主要靠病理學(xué)證據(jù)，但臨床取材困難，而且容易造成醫(yī)源性傳播［4］。腦脊液中標(biāo)志蛋白14-3-3的測(cè)定對(duì)診斷CJD有重要價(jià)值，同樣因條件所限，多數(shù)醫(yī)院不能做此項(xiàng)檢測(cè)。目前臨床診斷主要依據(jù)病史、神經(jīng)影像學(xué)及腦電圖檢查，腦電圖監(jiān)測(cè)和頭部DWI掃描已經(jīng)成為生前早期、無(wú)創(chuàng)性診斷CJD的重要輔助手段。腦電圖檢查無(wú)創(chuàng)傷性，安全并且方便，一般醫(yī)院均具備條件，患者及其家屬容易接受，可以跟蹤觀察。本病患者初期腦電圖表現(xiàn)為非特異性慢波，病程中慢波逐漸增多，后期可出現(xiàn)周期性同步放電(periodic synchronous discharge，PSD)，PSD 是 CJD 特征性表現(xiàn)之一，表現(xiàn)為高波幅尖慢復(fù)合波周期性發(fā)放，復(fù)合波持續(xù)時(shí)間100～600s不等，對(duì)CJD診斷的敏感性一般認(rèn)為60% ～100%不等［5］。本病例通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的腦電圖變化發(fā)現(xiàn)早期腦電圖(發(fā)病3個(gè)月)，僅表現(xiàn)為彌漫性慢波，未見典型PSD，隨病情加重，腦電圖顯示有典型PSD現(xiàn)象。周期波為高幅尖波、慢波、三相波或多相波，一個(gè)患者的腦電圖可先后出現(xiàn)上述一種或多種周期波，隨著病程進(jìn)展、病情加重可逐漸擴(kuò)展為普遍陣發(fā)性、周期性、兩側(cè)對(duì)稱同步性周期現(xiàn)象。另有報(bào)道［6］CJD患者PSD釋放的病程區(qū)間因人而異，最早可以發(fā)生在病程第5周，最晚在病程的第11個(gè)月，通過本例的觀察結(jié)果提示了反復(fù)監(jiān)測(cè)腦電圖對(duì)診斷CJD的重要性。通過早期反復(fù)監(jiān)測(cè)臨床可疑CJD患者腦電圖和DWI，有助于早期診斷CJD，而且是行之有效、安全可靠的檢查方法。腦電圖呈現(xiàn)周期現(xiàn)象也可見于其它疾病，如:嚴(yán)重腦病、腦炎、癲癇、巴比妥中毒和酒精性癡呆患者，但根據(jù)病史和癥狀以及腦電圖演變規(guī)律可以區(qū)別。故臨床可疑CJD患者，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測(cè)其腦電圖變化，特別是進(jìn)行24h腦電圖監(jiān)測(cè)，不能憑一次腦電圖監(jiān)測(cè)未見PSD就否定或不考慮CJD的診斷，應(yīng)跟蹤檢查直至發(fā)現(xiàn)具有特征性診斷意義的周期現(xiàn)象，臨床確診以預(yù)防醫(yī)源性傳播。

圖1 2008年1月10日腦電圖:背景為1.5～2.5Hz不規(guī)則慢活動(dòng)頂-枕-顳區(qū)陣發(fā)出現(xiàn)中高幅棘慢波，同步或不同步出現(xiàn)，右側(cè)為著

圖2 2008年1月18日腦電圖:全導(dǎo)陣發(fā)出現(xiàn)高幅“三相波”(負(fù)-正-負(fù))，雙側(cè)對(duì)稱同步，呈周期性變化(PSD現(xiàn)象)

圖3 頭部MRI彌散成像示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、枕葉、頂葉皮質(zhì)基本對(duì)稱異常信號(hào)

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