非典型胃食管反流病63例誤診分析

肖記平 孫 沖 ( 寧波市江東區(qū)東柳街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 35040; 寧波市第一醫(yī)院)

胃食管反流病是癥狀較為復(fù)雜且涉及多個(gè)系統(tǒng)的慢性病。當(dāng)患者缺乏典型癥狀，而以慢性咳嗽、哮喘、咽部不適、咽痛、口臭、聲音嘶啞、非心源性胸痛、失眠等非典型癥狀就診時(shí)易造成誤診。筆者在寧波市第一醫(yī)院學(xué)習(xí)期間收集了本院2006年7月至2009年9月因非典型胃食管反流病而誤診的63例的病例資料，現(xiàn)分析報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 63例中男43例，女20例；年齡20～76歲，平均55歲，其中40～60歲44例(69.8%)。誤診時(shí)間2個(gè)月至8年。

1.2 臨床癥狀 慢性咳嗽30例(47.6%)，氣喘11例(17.5%)，痰多10例(15.9%)，咽部不適15例(23.8%)，咽痛6例(9.5%)，聲音嘶啞、頭昏鼻塞、非心源性胸痛各5例(各7.9%)，失眠焦慮3例(4.8%)，反復(fù)呃逆2例(3.2%)，口臭1例(1.6%)。無1例有燒心、反流、反食等典型癥狀。

1.3 內(nèi)鏡診斷 所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡檢查。根據(jù)1999年國(guó)內(nèi)內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，0級(jí)5例(7.9%)，Ⅰ級(jí)31例(49.2%)，Ⅱ級(jí)20例(31.7%)，Ⅲ級(jí)7例(11.1%)。其中0級(jí)5例經(jīng)24小時(shí)食管pH值檢測(cè)確診。

1.4 誤診疾病 慢性支氣管炎17例(27.0%)，慢性咽炎12例(19.0%)，反復(fù)上呼吸道感染7例(11.1%)，支氣管哮喘6例(9.5%)，聲帶炎、慢性鼻竇炎、不穩(wěn)定型心絞痛各5例(各7.9%)，自主神經(jīng)功能紊亂3例(4.8%)，難治性呃逆2例(3.2%)，功能性消化不良1例(1.6%)。

1.5 治療及轉(zhuǎn)歸 所有病例停用原有治療方案，給予質(zhì)子泵抑制藥聯(lián)合促胃動(dòng)力藥治療。并囑患者改變生活方式，積極減肥，避免過飽及睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食刺激、油膩食物。經(jīng)過綜合治療2～8周后癥狀完全緩解48例(76.2%)，明顯減輕13例(20.6%)，繼續(xù)綜合治療3個(gè)月后除1例因食管狹窄合并食管旁裂孔疝，手術(shù)治療外，余均完全緩解。

2 討論

本組誤診為呼吸系統(tǒng)疾病的最高，占47.6%(30/63)，所有病例均有頑固性咳嗽。筆者分析，其原因可能與反流物累及咽喉部，吸入氣道，或與迷走神經(jīng)反射有關(guān)。Poe等報(bào)道[2]，胃食管反流病中有43%的患者只有咳嗽癥狀，而沒有胃腸道癥狀。臨床上遇到咳嗽患者最慣用的處方也就是選用各種止咳化痰藥，甚至加上抗生素。對(duì)于胃食管反流病患者來說，這樣不僅不能止咳，反而會(huì)帶來細(xì)菌耐藥，延誤病情。本組就有1例，胃大部切除術(shù)后12年，誤診為慢性支氣管炎長(zhǎng)達(dá)8年。臨床上出現(xiàn)頑固性咳嗽超過8周，白天發(fā)生多夜間發(fā)生少，與進(jìn)食有關(guān)，胸部影像學(xué)檢查無異常，經(jīng)止咳化痰和抗感染治療無效的患者，應(yīng)注意考慮為非典型胃食管反流病。本組誤診為支氣管哮喘的6例，都是成年后首次發(fā)病。哮喘的發(fā)生可能是在反流物的作用下，經(jīng)迷走神經(jīng)介導(dǎo)的反射，導(dǎo)致支氣管收縮而引起。

本組誤診為五官科疾病的占34.9%(22/63)。其中最常見的是反流性咽喉炎，考慮因食管括約肌張力減弱或胃內(nèi)壓力高于食管而引起。

本組誤診為不穩(wěn)定型心絞痛占7.9%(5/63)。筆者分析，這可能與隨著心絞痛發(fā)病率和危險(xiǎn)性的增加，心絞痛已成為常見病，一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀理所當(dāng)然認(rèn)為是心絞痛所致，而未進(jìn)一步排查。目前認(rèn)為，內(nèi)臟高敏感性是胃食管反流病引起非心源性胸痛的重要機(jī)制之一[3]。但其胸痛常位于胸骨后，有時(shí)向肩部放射，多在吞咽時(shí)發(fā)生或加重，心電圖檢查心肌無缺血改變。

本組有3例年輕的患者出現(xiàn)反復(fù)失眠焦慮而誤診為自主神經(jīng)功能紊亂。隨著社會(huì)工作節(jié)奏的加快，不規(guī)律飲食、超負(fù)荷的精神壓力易使年輕人出現(xiàn)焦慮、失眠，但也不應(yīng)忽略除胃酸反流、食管清除能力下降、內(nèi)臟高敏感性可致胃食管反流病外，抑郁、焦慮等情感因素同樣也可導(dǎo)致。

[1]徐三榮，王中生.反流性食管炎[M]//陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:1849-1852.

[2]Poe RH，Kally MC.Chronic cough and gastroesophageal reflux disease: experience with specific therapy for diagnosis and treatment[J].Chest，2003，123(3):679-684.

[3]楊南，池肇春.食管反流病與非心源性胸痛[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005，28(3):1-2.