積極落實(shí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病二級(jí)預(yù)防的15項(xiàng)措施（上）

薛松維 北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科主任醫(yī)師

目前有些醫(yī)生過(guò)于強(qiáng)調(diào)對(duì)冠心病進(jìn)行血管成形術(shù)及旁路移植術(shù)(支架介入及搭橋)，而忽視對(duì)冠心病進(jìn)行全面綜合的預(yù)防，導(dǎo)致冠心病晚期預(yù)后不佳。Framingham心臟研究的最新結(jié)果顯示，最近10年間，心肌梗死所致病死率雖然呈明顯下降趨勢(shì)，但其并發(fā)心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)日益增加。因此，有必要重申冠心病綜合預(yù)防的重要性。

為了便于記憶，下面介紹的每種措施按關(guān)鍵詞的字頭組成ABCDE方案，每套ABCDE方案又分別包含3項(xiàng)措施，共15項(xiàng)。

1 以A字母打頭的三類藥物預(yù)防冠心病

1.1 A1——以阿司匹林(Aspirin)為代表的抗血小板類藥物

眾所周知，較大劑量阿司匹林具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用。上世紀(jì)60年代末，又發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林還具有抑制血小板聚集功能。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管狹窄及粥樣硬化斑塊破裂所誘發(fā)的急性血栓形成，是冠心病發(fā)病的兩個(gè)主要機(jī)制，這兩個(gè)病理過(guò)程都有血小板參加。因此抗血小板治療是冠心病治療的重要組成部分。阿司匹林這一抗血小板的作用已被越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)所證明，無(wú)論是一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，阿司匹林已被公認(rèn)為是抗血小板治療的基石。有研究證實(shí)，服用阿司匹林與安慰劑相比，冠心病患者心血管事件的危險(xiǎn)可降低46%，且與其他抗血小板藥物相比阿司匹林有極高的性價(jià)比。2006年美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)評(píng)價(jià)對(duì)人類健康貢獻(xiàn)最大的諸項(xiàng)預(yù)防措施中，戒煙、小劑量阿司匹林預(yù)防血栓性疾病(男40歲以上、女50歲以上)與兒童計(jì)劃免疫預(yù)防傳染病并列榜首。

現(xiàn)在的問(wèn)題是如何正確選用抗血小板藥物，如何規(guī)范化使用阿司匹林。規(guī)范化使用阿司匹林至少包括以下三個(gè)內(nèi)容。①所有適合使用小劑量阿司匹林且無(wú)禁忌證者都應(yīng)使用。其適用人群包括:a.冠心病心絞痛、心肌梗死;b.急性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA);c.血管成形術(shù)(冠脈旁路移植術(shù)、支架介入術(shù))后;d.心肌梗死與腦梗死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防;e.心房顫動(dòng)；f.瓣膜性心臟病；g.外周動(dòng)脈閉塞性疾病。②阿司匹林長(zhǎng)期使用的最佳劑量是每天75～150mg，平均100mg(此稱為小劑量)。大于或者小于這一劑量范圍都不能收到最大益處。③小劑量阿司匹林應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期使用，使用越久生存優(yōu)勢(shì)越明顯。

需要提及的是，未經(jīng)控制的高血壓暫時(shí)禁服阿司匹林，高血壓者應(yīng)在血壓控制平穩(wěn)后服用阿司匹林，通常收縮壓應(yīng)在160mmHg以下。

1.2 A2——血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)過(guò)度激活和興奮是許多心血管病，包括高血壓、冠心病、心功能不全、休克等病癥的共同病理基礎(chǔ)之一。因此，抑制和阻斷上述疾病的病理生理環(huán)節(jié)就是治療心血管病的重要措施，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥就是其中之一。它的問(wèn)世與臨床應(yīng)用為心臟血管病防治揭開(kāi)了新的一頁(yè)。

ACEI類藥物名稱和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)均含有普利(-pril)。第一代ACEI為短效制劑，代表藥物是著名的卡托普利(Captopril，開(kāi)博通)，目前主要用于高血壓急癥時(shí)的含服。第二代ACEI屬于中效藥，代表藥物為依那普利(Enalapril)，每天需要服用1～2次。第三代ACEI類藥物較多，大多每日服用1次，代表藥物有西拉普利(Cilazapril)、貝那普利(Benazapril)、福辛普利(Fosinopril)、賴諾普利(Lisinopril)、培哚普利(Perindopril)等。

ACEI及下面將要提到的血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB)均可擴(kuò)張腎臟出球小動(dòng)脈，增加腎臟血流量，從而有效改善腎功能。ACEI及ARB類禁忌證是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄性高血壓。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或其他腎功能受損者如用ACEI或ARB應(yīng)密切觀察血肌酐水平，早期(最初2個(gè)月內(nèi))血肌酐可輕度上升，升幅不超過(guò)30%屬正常反應(yīng)，無(wú)需停藥；如血肌酐升幅超過(guò)50%則為異常反應(yīng)，應(yīng)停藥。此類藥物除降血壓外，還有明確的保護(hù)腎臟、保護(hù)心臟及防治糖尿病的作用。此外，目前已確認(rèn)ACEI是治療慢性心力衰竭的基石。選藥時(shí)注意當(dāng)血肌酐小于221μmol/L(2.5mg/dl)可選ACEI，小于265μmol/L(3mg/dl)時(shí)應(yīng)選ARB，超過(guò)上述指標(biāo)時(shí)不應(yīng)選用。

1.3 A3——ARB類藥物

像ACEI一樣，ARB也是作用在RAAS的藥物，只是作用部位不同而已。目前在心腦血管預(yù)防和治療中有利于ARB的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)越來(lái)越多，特別適合在高血壓、冠心病、2型糖尿病、腦血管病以及合并心房顫動(dòng)、心功能不全的患者中使用。例如，在治療心衰的理論和實(shí)踐中，我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到在心肌最初損傷后，交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活。其長(zhǎng)期、慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，這種惡化又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子，形成惡性循環(huán)。因此，治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活。心衰的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管傳統(tǒng)治療藥物已被以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制藥(ARB或ACEI、β受體阻滯藥等)為主的新的“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代。

ARB類藥物名稱和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)均含有沙坦(-sartan)。代表藥物有氯沙坦(Losartan)、纈沙坦(Valsartan，其中的代文也可用于預(yù)防支架術(shù)后再狹窄)、厄貝沙坦(Irbesartan)、替米沙坦(Telmisartan)等。另外，還有以沙坦為主加小劑量氫氯噻嗪的固定劑量的復(fù)方制劑。

此類藥物對(duì)腎功能的影響請(qǐng)參考A2內(nèi)容；與ACEI不同之處是無(wú)咳嗽副反應(yīng)；用于對(duì)ACEI治療有禁忌或不能耐受者；單獨(dú)使用并不優(yōu)于ACEI，某些情況下ARB也可聯(lián)合ACEI使用。

2 以B字母打頭的3項(xiàng)措施

2.1 B1——腎上腺素能β受體阻滯藥(Beta-Blocker)

β受體阻滯藥臨床廣泛用于心血管病治療的各個(gè)領(lǐng)域。它不但能降低高血壓，治療冠心病及各種快速性心律失常，還能顯著降低心血管病的患病率和死亡率。1988年James Black博士因首先使用β受體阻滯藥治療心臟病而獲得諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)，評(píng)委會(huì)的評(píng)價(jià)是：“自從200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來(lái)，β受體阻滯藥是藥物防治心臟疾病的最偉大突破?！?/p>

近年來(lái)，人類對(duì)心力衰竭的治療取得了突破性進(jìn)展，除ACEI及ARB外，β受體阻滯藥使用是其顯著標(biāo)志。β受體阻滯藥是一種很強(qiáng)的負(fù)性肌力藥，以往一直被禁用于心衰治療。臨床試驗(yàn)亦表明，β受體阻滯藥治療初期對(duì)心功能有明顯抑制作用，左室射血分?jǐn)?shù)降低；但長(zhǎng)期治療(＞3個(gè)月時(shí))，可改善心功能，使左室射血分?jǐn)?shù)增加；治療4～12個(gè)月，能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這種急性藥理作用和長(zhǎng)期治療截然不同的效應(yīng)，被認(rèn)為是β受體阻滯藥具有改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”。β受體阻滯藥之所以能從心衰的禁忌藥轉(zhuǎn)而成為心衰常規(guī)治療的一部分，就是因?yàn)樽叱隽硕唐谥委熀退幚韺W(xué)治療的誤區(qū)，發(fā)揮了長(zhǎng)期治療的生物學(xué)效應(yīng)，是藥物產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)的典型范例。

此外，β受體阻滯藥對(duì)各種心血管病都有良好的療效:如快速心律失常β受體阻滯藥是唯一能改善預(yù)后，預(yù)防猝死發(fā)生的藥物；β受體阻滯藥是冠心病治療的基本藥物；β受體阻滯藥是五大類抗高血壓藥物之一。

第一代β受體阻滯藥普萘洛爾(心得安)1962年問(wèn)世，為非選擇性β受體阻滯藥。心得安作用廣泛、副作用明顯，目前除甲狀腺功能亢進(jìn)外很少應(yīng)用。第二代為選擇性的β1受體阻滯藥，代表藥物為美托洛爾(倍他樂(lè)克)及阿替洛爾(氨酰心安)。2006年關(guān)于β受體阻滯藥在抗高血壓藥物地位的國(guó)際大爭(zhēng)論，是由英國(guó)高血壓治療指南引起的，現(xiàn)已明確主要為阿替洛爾降壓的同時(shí)引起糖脂代謝不良反應(yīng)導(dǎo)致。目前我們應(yīng)選擇第三代β受體阻滯藥，即高選擇性β1受體阻滯藥，每天一次可長(zhǎng)效平穩(wěn)降壓；代表藥物比索洛爾(康忻)是高度選擇性β1受體阻滯藥，對(duì)糖脂代謝幾乎無(wú)影響，可以放心使用?；鶎娱T診若無(wú)比索洛爾也可選用倍他樂(lè)克，只不過(guò)后者需要每日2～3次服用。另外，卡維地洛(達(dá)利全)兼有α、β受體阻滯作用，一般用于慢性心衰的治療，很少用于高血壓、冠心病、心律失常等。

需要注意的是，考慮我國(guó)現(xiàn)階段基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心臟病治療現(xiàn)狀，在初次使用β受體阻滯藥治療心力衰竭時(shí)一定要謹(jǐn)慎行事，要把握好臨床應(yīng)用的時(shí)機(jī)和劑量。

2.2 B2——控制血壓(Blood pressure control)

控制血壓是冠心病二級(jí)預(yù)防中最重要的措施。高血壓是多種心臟血管疾病發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，聯(lián)合降壓與優(yōu)化降壓是極其重要的臨床手段，目的就是保護(hù)心、腦、腎等靶器官，最大限度地降低心血管病死亡和致殘的危險(xiǎn)。我們應(yīng)根據(jù)每位高血壓患者具體情況，結(jié)合每種降壓藥的特點(diǎn)，來(lái)合理選擇安全可靠的抗高血壓藥物。

美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)2010年4月發(fā)表了高血壓聯(lián)合用藥建議，對(duì)各類降壓藥不同組合方式的療效和安全性進(jìn)行了重新評(píng)估，最后將各種聯(lián)合方案簡(jiǎn)化歸納為優(yōu)先選擇類、二線選擇類與不推薦常規(guī)應(yīng)用類三類。優(yōu)先選擇類為優(yōu)化方案，包括ACEI或ARB與利尿藥或鈣拮抗藥聯(lián)合。

根據(jù)國(guó)內(nèi)外高血壓防治的四個(gè)指南(1999年世界衛(wèi)生組織、2003年美國(guó)JNC Ⅶ、2005年中國(guó)高血壓防治指南及2007年歐洲高血壓指南)，血壓應(yīng)控制到正常水平，最好達(dá)理想水平。成人理想血壓：120/80mmHg，80歲以上另當(dāng)別論。血壓控制達(dá)標(biāo)值140/90mmHg以下。

血壓增高肯定對(duì)心腦血管有害，但血壓降得過(guò)低也無(wú)益處，關(guān)鍵在于適度。腦梗死急性期血壓不宜降得過(guò)低，收縮壓高于180mmHg可給予靜脈降壓，150～180mmHg采取口服降壓，在150mmHg以下不降壓。緊急降壓應(yīng)采用靜脈滴注硝普鈉、烏拉地爾或含服卡托普利。含服硝苯地平(心痛定)普通片是不可取的。同樣，冠心病急性發(fā)作時(shí)血壓也不能降得過(guò)低，尤其是舒張壓;現(xiàn)有證據(jù)表明冠心病與舒張壓有J型曲線關(guān)系。

2.3 B3——體重指數(shù)控制(BMI control)

著名的Framingham研究多因素分析證明，無(wú)論男性還是女性肥胖都是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；無(wú)論兒童還是成人，體重指數(shù)越高血壓也越高。我國(guó)城市超重人口占全人群的40%。有資料顯示，肥胖者患高血壓的幾率是正常人的3～4倍。體重增加1%，冠心病危險(xiǎn)增加5%，糖尿病危險(xiǎn)增加10%。

體重指數(shù)=體重(kg)/身高(m)2。我國(guó)成人一般以BMI＞24為超重，＞28為肥胖。簡(jiǎn)易的測(cè)量方法：理想體重(kg)=身高(cm)－105。腰圍也是評(píng)價(jià)肥胖或超重簡(jiǎn)而易行的指標(biāo)。簡(jiǎn)易評(píng)價(jià)方法：男性腰圍≥102cm，女性≥88cm患冠心病危險(xiǎn)增大。另外，肥胖還是各種代謝性疾病(胰島素抵抗)的核心癥狀。腹型肥胖者患高血壓、冠心病的幾率更大，腹型肥胖即腰圍超標(biāo)預(yù)警代謝綜合征。脂肪在人體不同部位的堆積具有不同的危害，“梨型”肥胖是指脂肪堆積在臀部皮下，而“蘋果型”肥胖是指脂肪堆積在內(nèi)臟。腰圍超標(biāo)的“蘋果型肥胖”比臀圍大的“梨型肥胖”更危險(xiǎn)。

體重指數(shù)控制即減肥或減重。有效的辦法：一是減少熱量的攝入，二是增加體力活動(dòng)量，加大熱量的消耗。

3 以C字母打頭的3項(xiàng)措施

3.1 C1——調(diào)脂治療,以降低低密度膽固醇(Cholesterol)為主

首先明確一點(diǎn)：血脂水平的正常值在不同人群中標(biāo)準(zhǔn)不一樣。而各醫(yī)院所出具的檢驗(yàn)報(bào)告中血脂“正常值”只是列出健康人的范圍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于冠心病危險(xiǎn)人群及冠心病患者的血脂標(biāo)準(zhǔn)。也就是說(shuō)，冠心病高危人群及冠心病患者的血脂正常值應(yīng)該控制的更低。以最重要的致動(dòng)脈粥樣硬化因素——低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為例，其正常值上限在健康者、冠心病高危人群、冠心病患者分別為：3.63mmol/L(140mg/dl)、3.11mmol/L(120mg/dl)、2.59mmol/L(100mg/dl)。

已查明冠心病的元兇是以LDL-C為核心的脂質(zhì)斑塊在冠狀動(dòng)脈壁的內(nèi)膜沉積，因此冠心病調(diào)脂治療中最重要的措施是降低LDL-C水平。2004年美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃在其第三次報(bào)告中制定了更為積極控制LDL-C的目標(biāo)：中高危者可降至2.59mmol/L(100mg/dl)以下；高危者可降至2.07mmol/L(70mg/dl)以下。2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》也作出相應(yīng)推薦，強(qiáng)調(diào)應(yīng)將控制LDL-C水平作為首要治療目標(biāo)。但調(diào)脂治療不僅是降低膽固醇的問(wèn)題，它應(yīng)該在各種類型冠心病預(yù)防和治療中占有突出地位。隨著他汀類藥物的問(wèn)世，近十多年來(lái)，國(guó)際上多項(xiàng)他汀類藥物降低LDL-C、防治冠心病和腦卒中的大型臨床研究均取得矚目成果。他汀類藥物對(duì)穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，預(yù)防經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、支架及冠脈搭橋術(shù)后再狹窄都具有積極而重要意義。

他汀類藥物，即含有他汀(-statin)類的調(diào)脂藥。它具有顯著降低總膽固醇(TC)、LDL-C，并有降低三酰甘油(TG)和輕度升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的作用。他汀類藥物是冠心病的核心治療藥物，它不僅可降膽固醇，還可穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，并縮小斑塊，長(zhǎng)期治療甚至可以消除斑塊。這樣就從根本上中止甚至逆轉(zhuǎn)了冠心病病理進(jìn)展。

目前臨床主要藥物有：辛伐他汀(Sinvastatin)、洛伐他汀(Lowastatin)、普伐他汀(Pravastatin)、氟伐他汀(Fluvastatin)、阿托伐他汀(Atorvastatin)、瑞舒伐他汀(Rosuvastatin)。經(jīng)過(guò)拜斯亭事件后，人們對(duì)他汀類藥物的應(yīng)用更加廣泛而慎重。