丙種球蛋白聯(lián)合血漿凈化療法治療格林-巴利綜合征1例

張文洛,曹悅鞍

格林-巴利綜合征(Guillaine-Barre syndrome,GBS)也稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病,是以周圍神經(jīng)急性炎性脫髓鞘為特點(diǎn)的臨床綜合征[1],病因及發(fā)病機(jī)制尚未闡明,一般認(rèn)為是自身免疫性疾病。GBS主要表現(xiàn)為對(duì)稱性四肢麻木、無(wú)力,常累及顱神經(jīng),重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹而危及生命。腦脊液呈蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象,肌電圖提示周圍神經(jīng)脫髓鞘和(或)軸索損傷。本病診斷多依靠臨床表現(xiàn)及輔助檢查。GBS缺乏統(tǒng)一的治療方法,目前主要的治療方法包括免疫球蛋白、血漿凈化(plasmapheresis,PP),對(duì)于激素的應(yīng)用尚存一些爭(zhēng)議。本文對(duì)1例重型GBS患者采取免疫球蛋白、PP聯(lián)合治療,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者 ,男性,66歲,因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱 8 d,上腹痛3 d”,于2011年 2月 13日入院?；颊哂?011年2月5日左右因咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀,在外院診斷為“上呼吸道感染”,對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。2月10日出現(xiàn)上腹痛,外院就診后診斷為急性闌尾炎,經(jīng)內(nèi)科保守治療3 d無(wú)明顯效果,腹痛進(jìn)行性加重;來(lái)我院急診化驗(yàn)血淀粉酶31 U/L,尿淀粉酶567 U/L,并以“急腹癥”收入我院。入院查體:體溫37.8℃,脈搏80/min,呼吸20/min,血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 k Pa);神清語(yǔ)利,自動(dòng)體位;雙肺未聞及干濕性啰音,心率72/min,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音;腹部膨隆,無(wú)腹壁靜脈曲張及腸型、蠕動(dòng)波,腹軟,左上腹輕壓痛,未觸及包塊,肝脾肋下未及,腸鳴音活躍,移動(dòng)濁音陰性;顱神經(jīng)檢查無(wú)異常,肢體深、淺感覺無(wú)異常,肌力、肌張力、腱反射無(wú)異常,巴氏征等病理反射未引出。

入院后,經(jīng)血、尿、生化等化驗(yàn)及腹部CT、胃鏡等檢查,診斷為左腎盂結(jié)石、胃多發(fā)活動(dòng)性潰瘍。經(jīng)治療病情逐漸好轉(zhuǎn)。2月19日患者出現(xiàn)雙下肢麻木、無(wú)力。2月20日四肢麻木癥狀加重,出現(xiàn)雙下肢力弱并進(jìn)行性加重。查體:顱神經(jīng)未見特殊異常,雙上肢腕以下痛覺減退,胸8水平以下痛覺稍減退,雙膝關(guān)節(jié)以下痛覺減退明顯,呈“手套、襪套”改變;雙上肢近端肌力4級(jí)、遠(yuǎn)端肌力3級(jí),雙下肢肌力3-級(jí);肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射減低,巴氏征未引出;頸軟,克氏征陰性。進(jìn)一步檢查肌電圖:上下肢神經(jīng)性受損;感覺神經(jīng)傳導(dǎo),右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)速度減慢、波幅低;運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo),所檢神經(jīng)速度減慢,波幅較低;肌肉,所檢肌肉大力收縮募集呈單純相,電壓低;右第1骨間肌運(yùn)動(dòng)單位電位電壓增高,時(shí)限增寬;F波,右正中神經(jīng)潛伏期延長(zhǎng),出現(xiàn)率低,H反射左右側(cè)均未引出波形。腦脊液結(jié)果:壓力正常,白細(xì)胞 3.0×106/L,淋巴細(xì)胞 61%,蛋白1.15 mg/dl。診斷為急性格林-巴利綜合征。給予抗病毒、免疫球蛋白、激素及對(duì)癥治療,患者病情逐漸加重;2月23日出現(xiàn)右側(cè)周圍性面癱,雙上肢近端肌力3級(jí)、遠(yuǎn)端肌力1級(jí),雙下肢肌力1級(jí),雙側(cè)足背不能背曲、跖曲;2月25日出現(xiàn)呼吸困難,咳痰無(wú)力,氧飽和度下降至80%。急查肺CT示右肺下葉感染,大葉性肺炎;左肺下葉少許感染。加行氣管切開及抗炎治療,切開吸痰后呼吸困難緩解。給予雙重血漿置換+血漿吸附、免疫球蛋白治療治療共8次,免疫球蛋白30 g×5 d;病情逐漸好轉(zhuǎn),四肢肌力逐漸增強(qiáng),呼吸功能逐漸恢復(fù),肺部感染治愈。3月23日拔除氣管插管,患者語(yǔ)言正常,呼吸功能正常,切口愈合出院。3個(gè)月后復(fù)查僅遺留下肢輕度麻木癥狀。

2 討論

GBS可以發(fā)生在任何年齡,男、女性別比為1.25∶1;大約有2/3的GBS患者發(fā)病前有急性感染史,常見上呼吸道感染、消化道感染[2],潛伏期為1～3周;發(fā)病機(jī)制目前多傾向于細(xì)菌或病毒感染導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失常,激活了細(xì)胞免疫和體液免疫,導(dǎo)致周圍神經(jīng)脫髓鞘而發(fā)病[3]。GBS是一種臨床綜合征,包含許多病理和電生理亞型。目前,主要分為急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)病和比較少見的急性運(yùn)動(dòng)感覺軸索性神經(jīng)病及變異型格林-巴利綜合征。急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病是最常見的GBS類型,占全部患者的85%～90%,首發(fā)癥狀常為肢體疼痛、麻木、感覺異常及肢體無(wú)力,累及四肢遠(yuǎn)端肌肉,下肢常先于上肢發(fā)病,可漸累及軀干、肋間、頸和顱神經(jīng),常伴有自主神經(jīng)受累的表現(xiàn)?；颊叩目祻?fù)速度快慢不一,一般在數(shù)周或數(shù)月后開始恢復(fù),若累及神經(jīng)軸索,則恢復(fù)緩慢甚至遺留后遺癥。其診斷根據(jù)1994年中華神經(jīng)精神科雜志編委會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

GBS的治療主要包括2個(gè)部分:針對(duì)性治療,主要用于阻斷神經(jīng)損傷,目前主要是免疫調(diào)節(jié)治療,如PP、免疫球蛋白;對(duì)癥支持治療,包括特殊護(hù)理甚至輔助呼吸等。

PP治療方式有以下3種:單重血漿置換(plasma exchange,PE)、雙重血漿置換(double filtration plasmapheresis,DFPP)和血漿吸附(plasma adsorption,PA)。3種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。PE可以去除血漿中致病因子,如抗脂多糖抗體、抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體,但在治療時(shí)使用大量異體血漿,浪費(fèi)了患者的血漿以及抗體,同時(shí)增加了輸血風(fēng)險(xiǎn)。DFPP是將分離出的血漿再通過膜孔更小(13～30 nm)的血漿成分分離器去除大分子量蛋白,只留下小分子蛋白,再加上補(bǔ)充液(清蛋白溶液)回輸人體,清除致病因子能力弱于PE,但血漿用量較小,同樣存在輸血感染的危險(xiǎn)。PA是通過選擇性吸附患者血漿中某些特定成分,如IgG、IgM 及補(bǔ)體成分等,凈化后的血液不需添加任何替代液即可回輸患者體內(nèi)[4],其選擇性遠(yuǎn)超過PE及DFPP,且無(wú)需補(bǔ)充血漿,沒有感染機(jī)會(huì)[5],但對(duì)于致病因子如抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、抗脂多糖抗體不具備特異性,且價(jià)格昂貴,目前研究較少,臨床應(yīng)用受限[6-7]。

現(xiàn)有文獻(xiàn)[9]顯示,免疫球蛋白治療與PP治療單獨(dú)應(yīng)用療效無(wú)顯著性差異。但兩者同時(shí)應(yīng)用是否優(yōu)于單獨(dú)治療,目前由于其價(jià)格昂貴、治療要求條件高,相關(guān)報(bào)道少,尚需更多的臨床研究。本例患者病情重,進(jìn)展快,同時(shí)應(yīng)用DFPP+PA、免疫球蛋白治療,取得了滿意的治療效果,恢復(fù)良好。

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