57例不典型肺結核誤診分析

韋堆庫 王芳蘭

（甘肅省張家川回族自治縣第一人民醫(yī)院 741500）

肺結核目前在全球仍是最嚴重的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，典型性肺結核根據典型的臨床癥狀體征和肺部影像表現及痰涂片和痰培養(yǎng)陽性易于診斷。由于不典型肺結核缺乏典型的臨床癥狀和體征，易被其他疾病的癥狀所掩蓋，加之胸部影像學缺乏特征，痰檢陰性等原因而造成誤診［1]。本文通過對57例誤診為肺部其他疾病的不典型肺結核的臨床分析，以提高對不典型性肺結核診斷準確率。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集我院2000年2月—2007年2月間不典型性肺結核57例，男38例，女19例，年齡10～72歲，平均年齡42.8±12歲，其中10～20歲13例（23%），20～30歲9例（16%），30～40歲5例（9%），40～50歲5例（9%），50～60歲8例（14%），60～65歲7例（12%）65～72歲10例（18%）。

1.2 確診方法 57例患者應嚴格按《肺結核診斷和治療指南》中的循證流程圖進行規(guī)范操作，最后進行科學的綜合診斷不典型肺結核［2]。9例經手術病理確診，15例經纖維支氣管鏡活檢確診，4例經皮肺穿刺活檢確診，29例經臨床證實（其中16例痰菌檢查陽性（28%），41例經抗結核治療臨床癥狀明顯好轉，病變較前吸收，臨床隨訪3年證實）。

2 結果

2.1 臨床表現 發(fā)熱21例，盜汗乏力、精神不振、體質量減輕者19例，咳嗽持續(xù)2周以上者10例，遷延不愈“感冒”14例，咯血或痰中帶血者9例，持續(xù)性胸痛者5例，原因不明育齡女性出現月經不調或閉經者3例。病程為1周～2年，其中3個月以內33例，3個月以上24例。既往有結核接觸史和肺外結核者15例。

2.2 影像學及有關檢查 胸部X線和CT表現為肺門和（或）縱隔淋巴結腫大17例（30%），肺葉、肺段片狀實變影19例（33%），肺內孤立性球形影18例（32%），胸膜腫塊影3例（5%）。結核菌試驗陽性者19例（33%），血清抗結核抗體陽性者38例（67%）。

2.3 診誤情況 其中誤診為肺炎21例（37%），慢性阻塞性肺病13例（23%），支氣管擴張3例（5%），肺膿腫9例（16%），縱隔和肺門疾病5例（9%），肺癌4例（7%），其他疾病2例（4%）。

3 討論

本文通過對不典型肺結核誤診分析提出診斷對策，以供臨床醫(yī)師參考。

重視病史和臨床癥狀。有下例癥狀之一者，應疑有肺結核的可能。（1）長期低熱；（2）盜汗、乏力、精神不振、體質量減輕及食欲不振等癥狀；（3）咳嗽持續(xù)2周以上；有結核接觸史和肺外表現；（4）反復發(fā)作或遷延不愈的“感冒”；（5）咳血或痰中帶血；（6）部位較為固定，持續(xù)性胸痛，在深呼吸、咳嗽時加劇者；（7）原因不明的育齡女性有月經不調或閉經；（8）有結核肺外表現者。

早期反復痰檢至關重要。對疑似病例應反復多次查痰，必要時痰培養(yǎng)。特別對發(fā)現病變在下葉的病例應采取體位排痰以取得合格的痰標本。

結核菌素試驗強陽性反應者首先考慮有活動性結核病的可能，如合并有營養(yǎng)不良，癌癥，嚴重的細菌感染者，應用糖皮質激素和免疫抑制劑，結核菌素試驗有可能呈陰性，但陰性也不能完全除外結核病的診斷。

在常規(guī)拍片的基礎上，酌情加照側位片和CT。側位片提供更多的X線征象，有助于確立縱隔和肺內病變的解剖部位。胸部CT檢查?？汕宄娘@示病變的位置、形態(tài)，大小邊緣是否分葉有無病灶，支氣管是否通暢，淋巴引流情況、病變與周圍組織的關系，結核病灶分葉不明顯，其內側往往有淋巴引流，周圍有衛(wèi)星灶，另外結核病灶往往不是孤立存在的，其他肺野也可見病變。

血清結核抗體檢查對診斷結核也有一定的輔助診斷價值。特別胸液中LDH增高，大于200U／L，且胸液／血清LDH＞0.6.ADA＞40U／L均對不典型性肺結核診斷有較高的敏感性［3]。

纖維支氣管鏡檢查。結合纖支鏡雙套管防污染刷檢明確病原體，對阻塞性肺炎征象、肺不張、近肺門的孤立形塊影或病灶邊緣有毛刺征［4]。

經皮肺穿刺活檢。對診斷困難貼近胸膜或胸膜粘連的肺部病變可在B超或CT引導下行經皮肺穿刺活檢。

診斷性抗結核治療我們體會很重要，臨床上高度懷疑肺結核病，用其他治療無效者或效果不明顯者應及時給予診斷性抗結核治療，整個治療方案分強化和鞏固2個階段，全程督導化療使新發(fā)生初治涂陽者達到高治愈率，從源頭防止耐藥病例的產生，其癥狀及病變在2～4周內可有不同程度的改善；若在抗結核過程中癥狀持續(xù)存在，應考慮為非結核或結核合并其他疾病的可能，應進一步檢查以明確診斷。

［1] 周敏.肺結核誤診漏診36例原因分析［J] .安徽醫(yī)學，2001（4）.

［2] 中華醫(yī)學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南［J] .中華結核和呼吸雜志，2001（2）.

［3] 楊忠紅.內科胸腔鏡對疑難性胸腔滴液的診斷應用［C] .第十七屆中國內鏡醫(yī)師大會論文集.2007.

［4] 王慎源.纖支鏡檢查對不典型性肺結核的診斷價值［J] .實用醫(yī)學雜志，1993，9（1）：21－22.