對心臟再同步治療的思考

林運，張金榮

國際上自90年代開展起搏治療技術(shù)以來，心臟再同步治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)以其卓越的療效逐漸成為治療心力衰竭的最有效方法之一。我國自引進(jìn)CRT技術(shù)10余年來，確實在慢性充血性心力衰竭的治療方面，邁上一個新的臺階。隨著CRT被我國醫(yī)生逐步認(rèn)知、被患者接受，從而其置入例數(shù)在中國幾何級數(shù)地增長后，CRT的療效也逐步顯現(xiàn)。CRT適應(yīng)證經(jīng)歷了由相對適應(yīng)證至絕對適應(yīng)證的發(fā)展歷程，在2010年歐洲心臟病學(xué)會(European Society of Cardiology，ESC)的最新指南中，CRT被提到了一級預(yù)防的重要地位。

回顧CRT適應(yīng)證的變遷，作為一種新的熱點治療手段，其被接受和認(rèn)可的速度是非常迅速的。

1 CRT應(yīng)用適應(yīng)證變遷

1.1 2002年10月美國Ⅱa類適應(yīng)證 ACC/AHA/NASPE發(fā)表的心臟起搏器臨床應(yīng)用指南中規(guī)定CRT的Ⅱa類適應(yīng)證為:美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QRS時限≥130 ms，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)≥55 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%。

1.2 2005年5月歐洲Ⅰ類適應(yīng)證 ESC的心力衰竭(心衰)治療指南將伴有心臟不同步的慢性心衰列為CRTⅠ類適應(yīng)證。

1.3 2005年8月美國從Ⅱa類到Ⅰ類適應(yīng)證 美國ACC/AHA在修訂的成人心衰診斷與治療指南中，CRT的適應(yīng)證由Ⅱa類提升為Ⅰ類適應(yīng)證。

1.4 2007年8月歐洲出現(xiàn)CRT-D的提法 CRT-D(D:Defibrillation)指的是有除顫轉(zhuǎn)復(fù)功能的CRT。相對應(yīng)的，不帶有除顫轉(zhuǎn)復(fù)功能的CRT被稱為CRTP(P:Pacing)或 CRT。2007年，ESC 公布的心臟起搏和再同步治療指南中CRT和CRT-D的適應(yīng)證為Ⅰ類適應(yīng)證。

1.5 2008年5月美國針對裝置治療制定了專門的指南 ACC/AHA/HRS正式公布《2008年心臟節(jié)律異常裝置治療指南》，對CRT/CRT-D指南描述如下:

Ⅰ類:最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能Ⅲ級或IV級的心衰患者，符合LVEF≤35%、QRS時限≥120 ms、竇性心律者應(yīng)置入有/無埋藏式心臟復(fù)律除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)功能的CRT(證據(jù)水平:A)。

Ⅱa類:最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能Ⅲ級或Ⅳ級的心衰患者，符合LVEF≤35%、QRS時限≥120 ms但系心房顫動節(jié)律者可考慮置入有/無ICD功能的CRT(證據(jù)水平:B;最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅲ級或Ⅳ級的心衰患者，若長期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的(證據(jù)水平:C)。

1.6 2010年8月歐洲作為心衰預(yù)防手段 ESC將CRT/CRT-D列入伴有心臟不同步的慢性心衰的一級預(yù)防手段。

2 對我國目前的心臟再同步治療適應(yīng)證建議

2.1 我國目前 CRT的開展情況 自1999年開展CRT治療以來，迄今全國置入總量超過2000例。特別是近5年來CRT應(yīng)用數(shù)量較前增長速度明顯加快。初步統(tǒng)計，2004年CRT置入量為217臺，2005年為340臺，2007年為541臺，2008年約800臺，每年以30%～50%的幅度增加。2009年置入CRT總量超過1000臺。即便如此，我國應(yīng)用CRT的規(guī)模與發(fā)達(dá)國家相比仍非常有限。以美國為例，僅2005年CRT置入數(shù)量就超過6萬臺，其中 CRT-D占90%。中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會于2006年討論并制定了我國的CRT適應(yīng)證。2009年再次組織了CRT專家工作組，討論并修定了本適應(yīng)證。該指南中的Ⅰ類適應(yīng)證為:同時滿足以下條件者可置入CRT/CRT-D:缺血性或非缺血性心肌病;充分抗心衰藥物治療后，NYHA心功能分級仍在Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級;竇性心律;LVEF≤35%;QRS波時限≥120 ms。

2.2 CRT應(yīng)用中出現(xiàn)的問題 國際報道CRT有效率高達(dá)70%～80%，但在國內(nèi)真實臨床環(huán)境下，置入CRT的患者獲益并沒有這么多。如何進(jìn)一步提高CRT的有效率是需要深入研究的課題。目前認(rèn)為對于接受CRT的患者，術(shù)前要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中要選擇合適的靶靜脈，進(jìn)行AV和VV間期優(yōu)化等，都有助于提高CRT的反應(yīng)率。選擇合適的患者，術(shù)前客觀預(yù)測，是CRT后可能的獲益的前提。因此，在現(xiàn)有國力和衛(wèi)生支付能力的水平下，更要找到最適宜的患者接受CRT，才能使其充分發(fā)揮作用。

CRT工作原理是通過控制左右心室的收縮順序來改善原來存在的室間不同步，從而增加心室工作效率，提高LVEF。因此，首先要明確CRT只對存在機械不同步的心臟才有效。其次，CRT電極發(fā)出的是電脈沖，到達(dá)心臟后轉(zhuǎn)化成心肌的機械收縮，從而實現(xiàn)其對兩個心室收縮順序的控制。所以應(yīng)弄清以下問題:①電活動不同步完全等同于機械收縮的不同步嗎?②電不同步能完全由心電圖的QRS波增寬來體現(xiàn)嗎?臨床實踐后的答案是:否!我們研究發(fā)現(xiàn)有30%的患者，心電圖QRS波在正常范圍內(nèi)，但超聲心動多普勒檢查發(fā)現(xiàn)，患者左心室各層斷的達(dá)峰時間有顯著差異，也就是說存在著機械收縮的不同步現(xiàn)象。同時，心電圖QRS波明顯增寬的患者，其他條件也都符合CRT的Ⅰ類適應(yīng)癥，但置入后卻發(fā)現(xiàn)患者的心功能并沒有達(dá)到預(yù)期改善。有時還會看到這部分患者心電圖增寬的QRS波在CRT后有了一定程度的變窄，但心功能并沒有預(yù)期的改善。

所以不得不承認(rèn)，心電圖QRS波增寬不能完全反應(yīng)心室收縮存在不同步，同時有些心室收縮不同步的情況也沒有由心電圖QRS波增寬來表現(xiàn)。如何判斷患者是否真正存在CRT能改善的機械收縮的不同步呢?目前還尚沒有一個真正可靠的單一指標(biāo)來協(xié)助鑒別出心肌機械收縮不同步，但通過多種檢查手段佐證，將能夠大大提高判斷的準(zhǔn)確性。比如在行心電圖檢查對QRS波進(jìn)行測量和行超聲心動進(jìn)行影象學(xué)判斷時，盡可能行組織多譜勒檢查觀察達(dá)峰時間，能夠幫助判斷心室收縮的同步程度。同時有研究表明:對于CRT的療效評價，除了臨床心功能評價、超聲心動圖、LVEF等，監(jiān)測血漿腦鈉肽水平亦是一個評價CRT療效的有效方法。

2.3 CRT與某些“類適應(yīng)證”的鑒別 臨床上有某疾病在終末期或在其病程的某個階段(如急性期)都與CRT適應(yīng)證所描述的表現(xiàn)相類似:竇性心律，LVEF≤35%，QRS波時限≥120 ms，經(jīng)過充分抗心衰藥物治療后NYHA心功能分級仍在Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級。面對這樣的患者，如果條件允許是否立即行CRT呢?答案是“否”!因為有些患者的“類適應(yīng)證”表現(xiàn)僅為暫時性，可通過其它比CRT簡便經(jīng)濟(jì)的手段讓這些“嚴(yán)重的”臨床表現(xiàn)得以緩解。換句話說，這些患者的“類適應(yīng)證”表現(xiàn)是繼發(fā)的。這些患者通常見于以下幾種疾病:

①甲狀腺功能紊亂造成的心肌病 甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)和甲狀腺功能低下(甲低)都會造成心肌損害。甲亢患者會出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心功能不全，是因為甲亢時甲狀腺激素分泌過多，造成代謝亢進(jìn)、機體耗氧量增加、產(chǎn)熱過多，血流動力學(xué)隨之發(fā)生明顯改變以適應(yīng)高代謝狀態(tài)。心臟長期持續(xù)性負(fù)荷過重，功能和形態(tài)均發(fā)生異常改變，出現(xiàn)代償性心臟肥大，最后導(dǎo)致心衰。這類患者主要以右心衰竭常見，原因是回心血量增多，肺動脈及右心室壓力顯著增加。甲狀腺激素缺乏引起的心衰，最主要的病理生理改變是在全身各組織間隙中含有大量細(xì)胞外黏液性物質(zhì)，心肌細(xì)胞間黏蛋白及酸性黏多糖沉著，出現(xiàn)心肌間質(zhì)水腫、張力減退、心臟松弛而擴(kuò)大，呈心肌假性肥大，重者可心肌纖維斷裂，細(xì)胞壞死，心包積液?？刂萍卓海纳萍椎?，減除甲狀腺激素對心臟的間接作用就可以“逆轉(zhuǎn)”心功能不全的表現(xiàn)。這并不是CRT所能改善的心衰。

②酒精性心臟病 酒精性心臟病是指長期飲酒，使心肌變性，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，心功能不全的一種心肌病。一般可以分為經(jīng)典型、類缺血型和心律失常型，以經(jīng)典型最為多見。此疾病在后期患者會出現(xiàn)心排血量降低，僅表現(xiàn)為無特殊原因的疲勞、氣急、心悸、運動時咳嗽、運動耐量減退、夜尿多;繼而出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。類缺血型則有非典型性胸痛或心絞痛心電圖ST-T改變;晚期也可出現(xiàn)病理性Q波。心律失常型則以心律失常為主要表現(xiàn)可以呈現(xiàn)各種類型心律失常，尤以心房顫動、房性期前收縮、房性心動過速、室性心動過速多見。經(jīng)常并發(fā)心功能不全。目前認(rèn)識到的心臟損害原因都與酒精相關(guān):酒精直接損害心肌細(xì)胞膜導(dǎo)致細(xì)胞間信息傳遞混亂;長期飲酒引起細(xì)胞膜上的電壓依賴性鈣通道數(shù)量減少和活性降低，致鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)減少，心肌收縮力下降;改變肌球蛋白和肌鈣蛋白的結(jié)構(gòu)，致使心肌收縮力降低等，戒酒后患者病情可自行緩解，也有臨床實踐表明此類患者有痊愈的可能。

③吸毒導(dǎo)致的心肌損害 毒品的主要成分為苯丙胺類興奮劑，可刺激周圍神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺遞質(zhì)釋放，對心血管產(chǎn)生興奮性作用。大量兒茶酚胺遞質(zhì)可導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大、萎縮、變性、收縮帶壞死、小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和小血管痙攣，從而導(dǎo)致急性心肌缺血、心肌病(肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病)和心律失常，并發(fā)心衰。臨床實踐表明，這些患者在戒毒后，心臟的癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

④瓣膜手術(shù)后出現(xiàn)的左心衰竭 二尖瓣狹窄/關(guān)閉不全的患者多出現(xiàn)左室縮小，在介入擴(kuò)瓣或外科瓣膜置換后，大量血液會立即涌進(jìn)左室，造成一過性左心衰竭，此種改變在圍手術(shù)期嚴(yán)密觀察，待心臟“適應(yīng)”新的血流動力學(xué)改變后將會改善，心功能不全的癥狀解除，所以，即使各項指標(biāo)都很符合置入指南上的描述，也不必急于為此類患者置入CRT。

⑤先天性心臟病手術(shù)后出現(xiàn)的左心衰竭 先天性動脈導(dǎo)管未閉和室間隔缺損在修補術(shù)后都會出現(xiàn)左室負(fù)荷立即增大的情況，原來過小的左室一時不適應(yīng)，就會出現(xiàn)心衰癥狀，要給這些心衰患者一個“適應(yīng)期”，大部分心衰患者癥狀逐漸改善，所以，對于這些患者，即使符合指南描述，CRT也不是首選。

綜上所述，CRT以其微創(chuàng)的置入過程，卓越的療效越來越為中國的醫(yī)生和患者接受，特別是隨著醫(yī)生相關(guān)知識、手術(shù)水平的增長、其觀念的更新以及國家籌資和支付制度的不斷完善，使更多的患者得到CRT治療，也用得起CRT，心血管醫(yī)務(wù)工作者就更應(yīng)不斷思考它的適應(yīng)證，評估它的療效，讓這項“小荷才露尖尖角”的技術(shù)健康蓬勃又扎實地發(fā)展起來，為更多真正需要它的患者帶來福音。