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    暈厥的診治進展(下)——2009 ESC暈厥診斷和治療指南的解讀

    2011-04-26 04:00:00萬征李永樂
    關(guān)鍵詞:反射性低血壓危險性

    萬征,李永樂

    3 治療

    3.1 一般原則 暈厥患者治療的主要目標是預防暈厥發(fā)作和降低死亡危險性。采取基礎預防性治療還是加強治療取決于下列臨床情況:①暈厥的病因。②暈厥復發(fā)的可能性大小。③暈厥的死亡危險性大小,主要取決于心臟病和血管病的性質(zhì)和嚴重程度。④復發(fā)次數(shù)或暈厥導致軀體或精神傷害的危險性大小。⑤發(fā)生暈厥可能對個人職業(yè)或業(yè)余愛好造成的影響(如個人經(jīng)濟和生活方式問題)。⑥對公共健康的危險性如汽車司機、飛行員等。⑦對治療有效性、安全性和不良反應的評估(特別要考慮患者的伴隨疾病)(圖3)。

    圖3 暈厥治療流程

    3.2 反射性暈厥的治療 反射性暈厥包括血管迷走神經(jīng)性暈厥、頸動脈竇綜合征(CCS)和情景性暈厥,其治療目標首先是預防癥狀復發(fā)和暈厥相關(guān)的損傷,改善生活質(zhì)量。一般來說,所有神經(jīng)介導的反射性暈厥的基本治療包括患者健康教育,使其避免觸發(fā)因素(如悶熱擁擠的環(huán)境、脫水、劇烈咳嗽、衣領緊縮等),認識先兆癥狀,發(fā)作時采取的措施(如迅速躺下)。采取措施直接避免觸發(fā)因素(如咳嗽性暈厥應止咳)。非藥物“物理”治療成為新的一線治療,如物理抗壓法(physical counterpressure manoeuvres,PCMs)(表11)。

    表11 反射性暈厥的治療建議

    3.3 體位性低血壓的治療 治療目標是預防癥狀復發(fā)以及暈厥造成的傷害,改善生活質(zhì)量。藥物誘發(fā)的自主神經(jīng)功能失調(diào)可能是體位性低血壓性暈厥最常見的原因,主要治療方法是停藥,僅有少數(shù)患者由于病情不能停藥。引起體位性低血壓最常見的藥物是利尿劑和血管擴張劑,酒精也是常見的原因,其除誘發(fā)自主神經(jīng)性暈厥外還可引起軀體神經(jīng)系統(tǒng)疾病。包括對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接作用和血容量不足。主要治療是戒酒。對于原發(fā)性和繼發(fā)性自主神經(jīng)功能失調(diào)的患者,了解血壓調(diào)節(jié)的生理和病生理機制十分重要,治療的主要目標是改善由于腦灌注不足導致的癥狀(如暈厥、先兆暈厥、意識模糊等)。盡管通過上述治療使收縮壓升高幅度不大(10~15 mm Hg),但可以明顯改善體位性低血壓的癥狀;使平均動脈壓升高恰到好處,重新達到自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)范圍內(nèi),進而可以明顯改善神經(jīng)調(diào)節(jié)功能。應對所有患者進行健康教育,使他們了解影響血壓的因素,避免突然站起(尤其是醒后)、長時間站立、白天長時間臥位休息、用力排尿排便、過度通氣、高溫環(huán)境(包括熱澡水、淋浴、桑拿浴)、極度用力、暴食(特別是精制的碳水化合物)、具有擴血管作用的酒精和藥物。動態(tài)監(jiān)測血壓有助于了解白天不同環(huán)境中的血壓變化,了解高血壓患者藥物對臥位/夜間血壓的影響(表12)。

    3.4 心律失常性暈厥的治療 治療目標預防癥狀復發(fā),改善生活質(zhì)量,減低死亡危險。原發(fā)性心律失常與心臟本身疾病或解剖異常有關(guān),是最常見暈厥原因之一。包括原發(fā)性竇房結(jié)功能異常(緩慢、快速心律失常)、傳導系統(tǒng)病變、室上性心動過速和室性心動過速。這種暈厥的基礎是多方面的,包括心律失常的頻率、左心室的功能狀態(tài)和血管的代償作用(包括神經(jīng)反射作用)(表13)。

    3.5 SCD高危患者不明原因暈厥的治療 在SCD高?;颊咧袨榱私档退劳鑫kU和威脅生命的事件,盡管暈厥的確切機制仍然不清楚,但疾病特異的治療是合理的。這些患者治療的目標主要是降低死亡危險(表14)。

    表12 體位性低血壓的治療建議

    4 小結(jié)

    表13 心律失常性暈厥的治療建議

    對所有患者必須進行全面仔細的評估。盡管從死亡率角度來說,暈厥常常是良性的,但僅僅確定患者是低死亡風險患者是不夠的,因為暈厥常常會復發(fā),增加外傷風險,并且影響生活質(zhì)量和正常工作。暈厥的診斷和治療是富于挑戰(zhàn)性的。首先,暈厥僅僅是一過性意識喪失眾多原因中的一種;其次,患者癥狀短暫,就診時一般都已完全恢復,并且有價值的查體發(fā)現(xiàn)很少;第三,自發(fā)的臨床事件很少被醫(yī)學專業(yè)人員目擊,臨床事件的病史經(jīng)常是來自“二手”甚至“三手”的資訊。內(nèi)科醫(yī)生應仔細考慮所發(fā)現(xiàn)的異常是否和臨床情況相匹配,強調(diào)長程監(jiān)測的重要性。為了使患者得到準確的預后評估和治療選擇,強調(diào)應盡可能確定患者的病因。另外,不同指南和建議有不同的背景和目的,應客觀解讀和學習。

    表14 SCD高危暈厥患者ICD適應證

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