胸腔鏡輔助小切口食管切除術(shù)在食管癌外科治療中的應(yīng)用

賀洪亮， 展 暉

目前，我國以電視胸腔鏡手術(shù)為代表的胸部微創(chuàng)外科不斷發(fā)展和完善，但由于食管癌解剖位置及病變的特殊性，對(duì)胸腔鏡輔助食管癌切除術(shù)仍存在爭議?，F(xiàn)總結(jié)我院近年來開展的單孔式胸腔鏡下輔助小切口食管癌切除術(shù)40例的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月至2011年6月，共對(duì)40例食管癌患者行胸腔鏡食管切除術(shù)，其中男性28例，女性12例，平均年齡61歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查，并經(jīng)病理證實(shí)為食管癌，其中食管上段癌6例，食管中段癌23例，食管下段癌11例。臨床分期均在T3N1M0以前。

1.2 手術(shù)方法

采用復(fù)合麻醉，雙腔管氣管插管以保證術(shù)中單肺通氣。手術(shù)操作分為3步，依次進(jìn)行胸部食管游離及淋巴結(jié)清掃，游離胃，最后于頸部行食管胃吻合。

1.2.1 游離胸段食管和淋巴結(jié)清掃 取左側(cè)臥位，左肺單側(cè)通氣，先取第7肋間右腋中線切口長約1.5 cm，置入胸腔鏡探查胸腔情況，若未見腫瘤嚴(yán)重外侵，則另取右胸第4肋間外側(cè)切口長約6.8 cm進(jìn)胸。首先向前下方牽開肺以暴露后縱隔，游離奇靜脈，兩端分別以兩枚鈦夾鉗夾后以超聲刀切斷奇靜脈弓。再剪開食管表面縱隔胸膜，分離胸段食管，上至胸頂，下至食管裂孔，主動(dòng)脈側(cè)血供以超聲刀游離。并清掃上、中、下段食管旁及隆突下、氣管旁、下肺靜脈旁、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。于腫瘤上方離斷食管，兩殘端用碘伏消毒后分別用雙股7號(hào)線縫扎，用一紗帶與兩殘端縫線結(jié)扎連接。蒸餾水沖洗胸腔，檢查胸腔未見明顯活動(dòng)性出血，于膈肌上3 cm處分離出胸導(dǎo)管，以7號(hào)絲線預(yù)防性結(jié)扎。囑麻醉師鼓肺，檢查右肺膨脹良好，無漏氣。經(jīng)原腔鏡孔(右腋中線第7肋間)置入一胸管并導(dǎo)出，外接水封瓶并固定。清點(diǎn)器械、敷料無誤后逐層縫合關(guān)閉胸腔。

1.2.2 游離胃 患者體位擺為平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，取上腹正中切口約10 cm，清掃胃周淋巴結(jié)并游離胃，自胃小彎中段以閉合器分次向近端閉合并切除部分胃小彎組織，閉合緣作漿肌層包埋，制成一長度約20 cm、管徑約2 cm的管狀胃。于胃底處縫線與食管近端結(jié)扎線連接。

1.2.3 頸部吻合 沿左側(cè)胸鎖乳突肌前緣作一斜切口，若懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則采用橫切口以利于頸部淋巴結(jié)的清掃。暴露游離食管，將胸段食管自頸部拉出并切斷，與自食管床拉上的管狀胃端端吻合。除6例患者因頸部留置食管過短，無法放置吻合器頭而行手工吻合外，其余34例均以吻合器吻合。

2 結(jié)果

全組40例均順利完成手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間220(180～300)min，其中胸部手術(shù)時(shí)間平均為75(50～150)min;術(shù)中出血量平均150(100～300)mL;共清掃淋巴結(jié)500枚，平均每例清掃12.5(9～17)枚;其中切除胸部淋巴結(jié)300枚，人均7.5(6～11)枚。術(shù)后胸腔引流管放置時(shí)間平均2.8 d，胸腔平均引流量為470 mL。全組無圍手術(shù)期死亡，共有8例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率20%。其中吻合口瘺2例，均發(fā)生在術(shù)后1周左右，經(jīng)換藥等治療后痊愈，未出現(xiàn)胸腔內(nèi)瘺等嚴(yán)重情況;1例中段食管癌患者術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸，經(jīng)保守治療無效而再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管后痊愈;心律失常3例，肺部感染2例，予以對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后平均住院時(shí)間9.3 d。

3 討論

目前，食管癌的主要治療模式仍是以手術(shù)為主的綜合治療，但食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心，食管癌手術(shù)的圍手術(shù)期死亡率為6%～7%;而在一些較少開展食管癌手術(shù)的醫(yī)院，圍手術(shù)期死亡率甚至高達(dá)23%［1］。這大大影響了食管癌手術(shù)的效果。并使一部分高齡、有內(nèi)科伴隨疾病的患者失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。外科醫(yī)生一直在改進(jìn)食管癌手術(shù)技巧以期降低圍手術(shù)期死亡率，電視胸腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)無疑為其提供了一種新的途徑和方法。

3.1 胸腔鏡輔助小切口食管切除術(shù)的適應(yīng)證和切口選擇

胸腔鏡食管癌切除術(shù)的適應(yīng)證并無明確的規(guī)定，根據(jù)初步的臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為，只要腫瘤沒有明顯外侵，縱隔淋巴結(jié)沒有融合成團(tuán)，均可考慮實(shí)施電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)。胸腔鏡輔助小切口食管癌切除術(shù)的切口選擇對(duì)于手術(shù)操作非常重要，合適的切口位置有利于術(shù)中的暴露和手術(shù)操作。對(duì)于分離過程中碰到的索條狀組織要特別注意，有可能為食管動(dòng)脈，可以用肽夾鉗夾后用電凝離斷。用超聲刀切斷則更加安全方便，可以減少術(shù)中的出血量和手術(shù)操作時(shí)間。

3.2 胸腔鏡輔助小切口食管切除術(shù)在游離胸段食管及清掃淋巴結(jié)中的優(yōu)勢

本組患者術(shù)中游離食管及腹腔游離胃時(shí)出血平均僅為150 mL，術(shù)后胸腔引流平均量僅為470 mL，胸管置管平均時(shí)間也只有2.8 d。對(duì)于腫瘤較大的患者術(shù)中應(yīng)注意胸導(dǎo)管損傷的可能，本組發(fā)生1例，經(jīng)保守治療無效后再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管才得以康復(fù)出院。因此，游離食管后要仔細(xì)檢查縱隔食管床，觀察有無乳糜液漏出。電視胸腔鏡下能否徹底清掃縱隔淋巴結(jié)目前尚有爭議。本組平均切除胸部淋巴結(jié)7.5枚，與文獻(xiàn)［2-3］報(bào)道的傳統(tǒng)開胸手術(shù)清掃的淋巴結(jié)數(shù)目相近。我們體會(huì)，電視胸腔鏡可以很好地探查暴露膈肌裂孔至胸腔頂?shù)挠覀?cè)后縱隔，加之胸腔鏡的放大作用和良好的深部照明，對(duì)后縱隔、尤其是胸頂部的暴露優(yōu)于常規(guī)的開胸手術(shù)，完全可以通過胸腔鏡切除食管旁隆凸下和上縱隔的淋巴結(jié)。喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是食管癌轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，清掃時(shí)要注意喉返神經(jīng)的保護(hù)，除術(shù)中仔細(xì)辨識(shí)防止誤傷外，更要小心超聲刀熱傳導(dǎo)所造成的損傷。

3.3 胸腔鏡輔助小切口食管切除術(shù)減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的優(yōu)勢

與開胸食管癌手術(shù)相比，經(jīng)胸腔鏡輔助小切口手術(shù)不切斷背闊肌及胸大肌，減輕了患者的術(shù)后疼痛，同時(shí)由于保持了胸壁的完整性，可有效改善患者術(shù)后的通氣功能，從而減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生［4］。Palanivelu 等［5］的研究證實(shí)，胸腔鏡食管切除術(shù)可明顯降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生。Luketich等［6］總結(jié)222例胸腔鏡食管切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果圍手術(shù)期死亡率為1.4%，肺部感染和急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率分別為7.6%和5.0%，而同期報(bào)道［7］的傳統(tǒng)開胸食管癌切除術(shù)肺部感染和急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率分別為21%和16%。本組術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為5%(2/40)，且未見患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征。可見電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)在減少肺部并發(fā)癥方面的優(yōu)勢明顯。同時(shí)，由于電視胸腔鏡創(chuàng)傷小，使部分不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的食管癌患者獲得了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。因此主張對(duì)有適應(yīng)證的患者應(yīng)盡量采用胸腔鏡食管切除術(shù)。

綜上所述，電視胸腔鏡食管切除術(shù)治療食管癌，創(chuàng)傷小，失血少，手術(shù)時(shí)間短，淋巴結(jié)清掃較徹底，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，尤其可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。且術(shù)后患者疼痛輕，恢復(fù)快。安全可行，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 方文濤，陳文虎，陳勇，等.選擇性頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃治療胸段食管鱗癌［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(5):388-391.

［2］ 王永崗，汪良駿，張德超，等.胸段食管鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及臨床意義［J］.中華腫瘤雜志，2000，22(3):241-243.

［3］ 安豐山，黃金球，陳少湖，等.217例胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其對(duì)預(yù)后影響的分析［J］.癌癥，2003，22(9):974--977.

［4］ Nguyen NT，F(xiàn)ollette DM，Wolfe BM，et al.Comparison of minimally invasive esophagectomy with transthoracic and transhiatal esophagectomy［J］.Arch Surg，2000，135(8):920-925.

［5］ Palanivelu C，Prakash A，Senthilkumar R，et al.Minimally invasive esophagectomy:thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position——experience of 130 patients［J］.J Am Coll Surg，2006，203(1):7-16.

［6］ Luketich JD，Alvelo-Rivera M，Buenaventura PO，et al.Minimally invasive esophagectomy:outcomes in 222 patients［J］.Ann Surg，2003，238(4):486-494.

［7］ Bailey SH，Bull DA，Harpole DH，et al.Outcomes after esophagectomy:a ten-year prospective cohort［J］.Ann Thorac Surg，2003，75(1):217-222.