經(jīng)皮穿刺淋巴結(jié)活檢術(shù)在情況特殊淋巴結(jié)腫大病例中的應(yīng)用

胡永軍， 曾明喜， 金 恂， 張曉飛

將淋巴結(jié)整體切除做病理檢查是判斷腫大淋巴結(jié)性質(zhì)最重要的手段，但在淋巴結(jié)較大、位置較深(如縱隔、胸腔、腹腔、腹膜后)，又與重要臟器、血管、神經(jīng)粘連時(shí)，常規(guī)的淋巴結(jié)切除活檢術(shù)往往難度高、創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)增加且經(jīng)濟(jì)費(fèi)用昂貴。我科自2006年1月至2011年2月行影像引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺淋巴結(jié)活檢術(shù)診斷以上情況特殊的淋巴結(jié)腫大病例32例，發(fā)現(xiàn)此方法有助于腫大淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷，且安全可靠，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較低，值得臨床推廣應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 32例均為本院門診及住院患者，其中男18例，女14例;年齡13～74歲，中位年齡42歲;淺表淋巴結(jié)直徑大于6 cm者8例(其中與血管粘連難以整體切除者4例)，腫大淋巴結(jié)位于胸腔10例，縱隔2例，腹腔5例，腹膜后7例。

1.2 器械與設(shè)備 活檢裝置為美國(guó)Bard Magnum 18G組織切割活檢針及配套的第三代自動(dòng)彈射式活檢槍。定位設(shè)備主要有美國(guó)GE 64排light speed VCT，Philips HD11XE及Philips IMAG POINT HX型號(hào)彩超機(jī)等。檢查設(shè)備主要有美國(guó)Beckman Coulter XL臨床型流式細(xì)胞儀、Olympus BX 5.1顯微鏡及配套圖文系統(tǒng)等。

1.3 活檢方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備:活檢前常規(guī)檢查血常規(guī)、出血時(shí)間、凝血四項(xiàng)。重度貧血、中性粒細(xì)胞低于1.0×109/L、出血及凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)、嚴(yán)重心肺疾患及肝腎功能異常者為手術(shù)禁忌證;(2)淺表淋巴結(jié)一般以彩超引導(dǎo)定位，深部淋巴結(jié)一般以CT引導(dǎo)定位，確定穿刺路徑，避開(kāi)重要臟器、血管及神經(jīng);(3)活檢前將穿刺價(jià)值及可能發(fā)生的并發(fā)癥與患者及其家屬做充分溝通并獲得同意;(4)常規(guī)消毒，1%利多卡因沿穿刺路徑局部浸潤(rùn)麻醉深達(dá)穿刺淋巴結(jié);(5)按照活檢槍說(shuō)明常規(guī)穿刺切取3～5塊組織，組織取材長(zhǎng)度15～22 mm，直徑1 mm。

1.4 活檢標(biāo)本處理 活檢組織常規(guī)印片或涂片，瑞姬氏染色，細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察及福爾馬林固定病理切片檢查，根據(jù)患者病情行細(xì)菌培養(yǎng)、特殊化學(xué)染色、流式細(xì)胞術(shù)免疫分型及DNA倍體分析等檢查。

2 結(jié)果

32例均1次穿刺取材成功，全組無(wú)致命性并發(fā)癥發(fā)生，腹腔及后腹膜淋巴結(jié)穿刺未出現(xiàn)膽道及胰腺損傷并發(fā)癥，無(wú)發(fā)生感染者。有3例出現(xiàn)局部血腫，經(jīng)局部壓迫及應(yīng)用止血藥物后血腫吸收好轉(zhuǎn);2例出現(xiàn)氣胸，1例經(jīng)胸穿抽氣，1例經(jīng)胸腔閉式引流處理后癥狀消失出院。病理診斷見(jiàn)表1。

表1 32例診斷結(jié)果

3 討論

淋巴結(jié)腫大的病因紛繁復(fù)雜，在很大程度上要依賴病理學(xué)檢查來(lái)確診。淋巴結(jié)活檢一般選取淋巴結(jié)整體切除術(shù)，但淋巴結(jié)如果較大、位置較深或與重要器官粘連時(shí)，常規(guī)手術(shù)切除往往有困難，而對(duì)較大淋巴結(jié)如行部分切除則可能發(fā)生淋巴瘺等。

圖1～3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌:細(xì)胞成巢、成團(tuán)分布，細(xì)胞形態(tài)較大，外形欠規(guī)則;細(xì)胞核大，染色質(zhì)疏松，核仁易見(jiàn);細(xì)胞漿豐富，胞漿嗜堿性明顯，可見(jiàn)紅色顆粒，顯示為轉(zhuǎn)移性鱗癌。

文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)縱隔腫大淋巴結(jié)行頸部或胸骨旁縱隔切開(kāi)電視縱隔鏡活檢［1-2］，對(duì)腹膜后腫大淋巴結(jié)行腹腔鏡下輔助活檢［3-4］，但這兩種方法創(chuàng)傷大，手術(shù)費(fèi)用高，大多數(shù)患者難以接受，行影像引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)不失為一種安全、可行的方法。但對(duì)縱隔淋巴結(jié)行CT引導(dǎo)穿刺有時(shí)難以避開(kāi)心臟及大血管，縱隔鏡檢查可能仍然是唯一的方法。

淋巴結(jié)穿刺抽吸標(biāo)本細(xì)胞涂片及淋巴結(jié)組織印片染色檢查細(xì)胞形態(tài)清晰易認(rèn)，容易判斷其來(lái)源，對(duì)腫大淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷有較大價(jià)值。不少文獻(xiàn)報(bào)道淋巴結(jié)細(xì)針穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)對(duì)腫大淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷有一定價(jià)值［5-7］，其主要優(yōu)勢(shì)為操作簡(jiǎn)單且創(chuàng)傷小，但因取材少、針道出血、有時(shí)不易抽出等原因而出現(xiàn)假陰性等，限制其在臨床廣泛應(yīng)用。如果淋巴結(jié)活檢的同時(shí)行組織印片或涂片細(xì)胞病理學(xué)檢查，則可明顯降低其陰性率。我們對(duì)淋巴結(jié)穿刺活檢組織行福爾馬林固定的同時(shí)，另取少許組織常規(guī)印片細(xì)胞病理學(xué)檢查(見(jiàn)圖1-3)，同時(shí)根據(jù)臨床需要行特殊化學(xué)染色、抗酸桿菌、細(xì)菌培養(yǎng)、流式細(xì)胞術(shù)(flow cytometry，F(xiàn)CM)等檢查，對(duì)惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、淋巴結(jié)核及炎癥的診斷有較大價(jià)值。

圖4～5 伯基特淋巴瘤:淋巴結(jié)中絕大多數(shù)為形態(tài)均一幼稚淋巴細(xì)胞，周圍分布少量吞噬細(xì)胞，細(xì)胞核嗜堿性明顯;細(xì)胞形態(tài)成圓形，胞漿豐富，胞漿空泡易見(jiàn)，細(xì)胞核染色質(zhì)疏松，核仁清晰易見(jiàn)。為同一患者，經(jīng)組織病理及流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)確診。圖6 為腹腔淋巴結(jié)腫大患者穿刺活檢印片糖原染色，顯示細(xì)胞體積巨大，外形不規(guī)則，胞漿突起明顯，糖原染色胞漿中可見(jiàn)大量粉紅色顆粒狀物質(zhì)，經(jīng)組織病理及流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)診斷為間變性大細(xì)胞性淋巴瘤。

圖7～9 為頸部巨大淋巴結(jié)患者穿刺活檢印片，淋巴結(jié)中以中性分葉核粒細(xì)胞為主，部分細(xì)胞已變性壞死，細(xì)胞漿中空泡易見(jiàn)，為淋巴結(jié)炎癥。

深部淋巴結(jié)穿刺活檢有出血、感染、氣胸、繼發(fā)針道轉(zhuǎn)移及臟器損傷等并發(fā)癥［8-9］，針對(duì)這些問(wèn)題，我們的經(jīng)驗(yàn)是:(1)活檢前仔細(xì)檢查排除禁忌證;(2)活檢前對(duì)穿刺徑路、可能的并發(fā)癥充分認(rèn)識(shí)，并與患者及家屬溝通;(3)穿刺時(shí)盡可能避開(kāi)大的血管、神經(jīng)、胰腺、膽道系統(tǒng);(4)術(shù)中術(shù)后仔細(xì)觀察痊愈者病情變化，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥緊急處理。本組32例中未發(fā)生感染及致命性大出血，有2例胸部穿刺者出現(xiàn)氣胸，經(jīng)及時(shí)處理痊愈。對(duì)活檢術(shù)后患者隨訪觀察中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)因行穿刺活檢而發(fā)生針道轉(zhuǎn)移，有可能是觀察時(shí)間較短(目前隨訪的病例隨訪時(shí)間未超過(guò)1年，之前的或失訪，或未超過(guò)1年即死亡)的原因。

由于包埋、切片及制片等病理技術(shù)的改進(jìn)，很多醫(yī)院已能常規(guī)開(kāi)展小標(biāo)本組織病理切片技術(shù)，但由于穿刺活檢切取組織量較少，診斷惡性淋巴瘤所需要的反復(fù)多次大量切片行免疫組化等檢查似乎不大可能，故穿刺活檢組織診斷惡性淋巴瘤時(shí)一定要結(jié)合組織涂片細(xì)胞病理學(xué)、糖原染色及FCM免疫表型分析等結(jié)果來(lái)判斷。菊池昌弘等［10］將腫大淋巴結(jié)一分為四，分別送組織病理、流式細(xì)胞免疫表型分析、熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)及分子生物學(xué)(如PCR檢測(cè)bcl-2、c-myc)檢查，對(duì)淋巴瘤類型及其預(yù)后的判斷有重要價(jià)值，但國(guó)內(nèi)很少有單位能常規(guī)開(kāi)展。

FCM在非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma，NHL)特別是B系NHL分型診斷中有非常重要的作用［11］。淋巴瘤流式細(xì)胞術(shù)的主要特點(diǎn)為輕鏈的限制性表達(dá)及抗原的異常表達(dá)，是對(duì)組織病理免疫組化淋巴瘤分型診斷的重要補(bǔ)充。

淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)費(fèi)用為970～1 350元，而縱隔鏡活檢大約需10 000元，剖腹探查也需要5 000元左右。而且超聲或CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)具有安全、快速、微創(chuàng)、有效、可重復(fù)的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 郭琳，區(qū)頌雷，馬旭晨，等.電視縱隔鏡對(duì)縱隔腫大淋巴結(jié)的診斷效果［J］.臨床肺科雜志，2010，15(11):1542-1544.

［2］ Leschber G，Sperling D，Klemm W，et al.Does video-mediastinoscopy improve the results of conventional mediastinoscopy?［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2008，33(2):289-293.

［3］ Strickler JG，Donohue JH，Porter LE，et al.Laparoscopic biopsy for suspected abdominal lymphoma［J］.Mod Pathol，1998，11(9):831-836.

［4］ 王東，于恩達(dá)，李際輝，等.腹腔鏡輔助下經(jīng)胃內(nèi)鏡腹膜后淋巴結(jié)活檢術(shù)一例［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26(4):171-174.

［5］ Hehn ST，Grogan TM，Miller TP.Utility of fine-needle aspiration as a diagnostic technique in lymphoma［J］.J Clin Oncol，2004，22(15):3046-3052.

［6］ Rao R，Lilley L，Andrews V，et al.Axillary staging by percutaneous biopsy:sensitivity of fine-needle aspiration versus core needle biopsy［J］.Ann Surg Oncol，2009，16(5):1170-1175.

［7］ Schoellnast H，Komatz G，Bisail H，et al.CT-guided biopsy of lesions of the lung，liver，pancreas or of enlarged lymph nodes:value of additional fine needle aspiration(FNA)to core needle biopsy(CNB)in an offsite pathologist setting［J］.Acad Radiol，2010，17(10):1275-1281.

［8］ Steil S，Zerwas S，Moos G，et al.CT-guided percutaneous core needle biopsy in oncology outpatients:sensitivity，specificity，complications［J］.Onkologie，2009 ，32(5):254-258.

［9］ Avritscher R，Krishnamurthy S，Ensor J，et al.Accuracy and sensitivity of computed tomography-guided percutaneous needle biopsy of pulmonary hilar lymph nodes［J］.Cancer，2010，116(8):1974-1980.

［10］ 菊池昌弘，森茂郎.最新惡性淋巴瘤圖譜［M］.劉紅剛，譯.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006.

［11］ 蔣能剛，粟軍，蘇學(xué)英，等.淋巴結(jié)細(xì)針穿刺標(biāo)本的流式細(xì)胞術(shù)分析［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，32(6):649-653.