經(jīng)額底縱裂－終板入路切除顱咽管瘤

葉 明， 高覺民， 湯忠華， 樊 煉， 傅傳經(jīng)， 李 銘， 李 建

顱咽管瘤起源于鞍區(qū)垂體柄，向鞍上、鞍內(nèi)及鞍旁生長，與周圍重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切。由于該區(qū)域結(jié)構(gòu)復(fù)雜，位置深在，如何安全徹底地切除腫瘤成為大家探討研究的重點(diǎn)。我們從2008年10月—2010年10月，采用經(jīng)額下縱裂入路切除顱咽管瘤18例，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例患者為2008年10月—2010年10月入住江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)外科，男11例，女7例;年齡12～60歲，平均34歲。臨床表現(xiàn)為視力下降15例，頭痛10例，視野缺損7例，多飲多尿3例，發(fā)育遲緩1例。首發(fā)患者17例，復(fù)發(fā)患者1例。

1.2 影像學(xué)資料 18例患者術(shù)前均行頭顱CT及MR檢查。腫瘤位于鞍上-三腦室前部10例，部分突入三腦室內(nèi)4例，部分長至鞍背上斜坡2例，部分長入鞍內(nèi)2例。囊實(shí)性腫瘤12例，實(shí)質(zhì)性腫瘤4例，囊性腫瘤2例。大部分腫瘤信號混雜，可見斑塊樣或蛋殼樣鈣化，部分可見增強(qiáng)垂體。

1.3 手術(shù)方法 全麻后取仰臥位，床頭抬高15°～20°，頭略后仰使前顱底與地面垂直，頭架固定。取雙額發(fā)際內(nèi)冠狀切口，皮瓣前翻，單額跨中線骨瓣，暴露上矢狀竇，骨窗前緣齊眉弓前顱底，對前顱底突出的骨嵴予盡量磨除。常規(guī)切開硬腦膜，顯微鏡下開放部分外側(cè)裂池，充分引流腦脊液。待腦壓下降后沿中線分離額底縱裂，在嗅神經(jīng)內(nèi)側(cè)向后上方牽拉額葉，充分暴露鞍區(qū)，可見雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉、前交通動脈、大腦前動脈，并可暴露腫瘤。根據(jù)視交叉的位置，先從最容易切除腫瘤的間隙切除腫瘤，一般先從視交叉前間隙切除部分瘤壁，之后行瘤內(nèi)切除，待瘤內(nèi)充分減壓使其他間隙相應(yīng)擴(kuò)大后，再從其他間隙分離切除腫瘤。在切除過程中，注意辨認(rèn)垂體柄，并盡量給予保留。如果視交叉前間隙較小，或腫瘤大部分突入第三腦室，則需在視交叉后方切開終板，即通過“第四間隙”切除腫瘤。本組有11例由于瘤體推擠視交叉，使視交叉前置的比例較大，因此切開終板，經(jīng)視交叉后間隙切除腫瘤。

2 結(jié)果

本組18例手術(shù)經(jīng)過順利，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后復(fù)查頭顱CT或MR顯示:腫瘤全切除16例，次全切除2例。保留垂體柄17例，因腫瘤完全侵犯垂體導(dǎo)柄致垂體柄未保留1例。術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的尿量增多，電解質(zhì)紊亂者13例，經(jīng)垂體后葉素及彌凝治療，癥狀在1～2周內(nèi)緩解或消失。出院時仍給予彌凝片控制尿量2例，予強(qiáng)的松和甲狀腺素片激素替代治療3例。術(shù)后視力恢復(fù)或好轉(zhuǎn)13例。次全切除的2例行γ-刀治療。所有病例隨訪6～24個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

顱咽管瘤是鞍區(qū)常見的良性先天性腫瘤，部位深在。起源于垂體柄，并以此為中心向四周生長，壓迫視神經(jīng)、視交叉、下丘腦、垂體等結(jié)構(gòu)而引起一系列臨床表現(xiàn)。目前對于顱咽管瘤的治療，首選的方法仍是手術(shù)切除。是采取積極的根治性手術(shù)以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，還是有選擇性的切除再加輔助性治療以減少術(shù)后并發(fā)癥，這兩種觀點(diǎn)的爭議始終貫穿在顱咽管瘤手術(shù)治療的發(fā)展史中。近些年來，第一種觀點(diǎn)似乎占據(jù)了上風(fēng)，認(rèn)為在不引起嚴(yán)重并發(fā)癥或神經(jīng)功能障礙的前提下，顱咽管瘤的首次手術(shù)應(yīng)盡可能地做到徹底的根治性切除［1-2］。因首次手術(shù)腫瘤未能全切除者多數(shù)在短期內(nèi)復(fù)發(fā)而需再次治療，所以積極的根治性全切除腫瘤應(yīng)成為顱咽管瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［3］。

3.1 手術(shù)入路的選擇 手術(shù)入路的選擇對于能否在保留神經(jīng)功能的同時全切除腫瘤有著非常重要的作用，顱咽管瘤切除術(shù)的手術(shù)入路有多種:(1)經(jīng)額底縱裂-終板入路;(2)經(jīng)翼點(diǎn)入路;(3)經(jīng)縱裂-胼胝體入路;(4)經(jīng)皮層-側(cè)腦室入路;(5)經(jīng)額下入路;(6)經(jīng)蝶竇入路。以上手術(shù)入路各有優(yōu)劣，應(yīng)根據(jù)腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)以及術(shù)者的習(xí)慣充分評估，綜合考慮，以選擇最合適的手術(shù)入路［4］。由于顱咽管瘤多起源于中線附近殘留的Rathke囊處并沿中線軸生長，并推擠周圍組織［5］，因此近年來選擇經(jīng)額底縱裂-終板入路切除顱咽管瘤逐漸成為一種趨勢。采用此入路手術(shù)，可沿中線進(jìn)入鞍區(qū)，直接抵達(dá)終板及視交叉池，在直視下切除腫瘤中心部位，在充分的瘤內(nèi)切除減壓后，雙側(cè)的視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、視交叉、前交通動脈、垂體柄、終板等鞍區(qū)結(jié)構(gòu)能得到較好的暴露，再根據(jù)腫瘤生長的具體情況，選擇通過視交叉前間隙，或視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈間隙，或視交叉后間隙(終板)，或頸內(nèi)動脈外側(cè)間隙切除腫瘤，為腫瘤的全切除提供了良好的手術(shù)視野和操作空間，可提高腫瘤的全切除率，降低顱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。本組18例顱咽管瘤均采用經(jīng)額底縱裂-終板入路，由于能夠暴露較大的手術(shù)區(qū)域，鞍區(qū)基本沒有手術(shù)盲區(qū)。對于位于鞍上向第三腦室內(nèi)生長的腫瘤和向后沿鞍背生長侵及腳間池的腫瘤，在切開終板后切除腫瘤;對于鞍內(nèi)腫瘤，應(yīng)在磨除鞍結(jié)節(jié)及部分蝶竇前壁開放蝶竇后再直視下切除腫瘤。本組18例中腫瘤全切除16例(88.9%)，次全切除2例，無手術(shù)死亡病例，療效確切，與吳斌等［6］報道的腫瘤切除率相近，達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。

3.2 手術(shù)過程中的注意事項(xiàng) (1)注意顯微神經(jīng)外科操作，一般從視交叉前間隙切除部分瘤壁后，先行瘤內(nèi)切除，待瘤內(nèi)充分減壓至其他間隙相應(yīng)擴(kuò)大后再從其他間隙分離切除腫瘤。如果視交叉前間隙較小，則直接在視交叉后方切開終板，切除腫瘤。(2)腫瘤的切除及分離應(yīng)以銳性分離切除為主，可避免對周圍神經(jīng)組織過多的牽拉和剝離;應(yīng)注意盡量少用雙極電凝進(jìn)行止血，電凝的功率宜小，以防止熱傳導(dǎo)所致的繼發(fā)性損傷，尤其應(yīng)減少對第三腦室前下壁、垂體柄等重要結(jié)構(gòu)的刺激，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［6］。(3)大多數(shù)顱咽管瘤都起源于垂體柄下部，腫瘤基底部與垂體柄關(guān)系密切，導(dǎo)致術(shù)中完全分離困難，因此是否保留垂體柄也是歷來爭議的焦點(diǎn)之一。我們利用顯微操作技術(shù)在術(shù)中通過視交叉前或視交叉后間隙較滿意地暴露出垂體柄，盡量通過銳性分離方法將腫瘤與垂體柄分離開，若腫瘤已經(jīng)完全侵犯垂體柄者，則放棄保留垂體柄。Minamida等［7］認(rèn)為即使?fàn)奚贵w柄也不能保證腫瘤一定不復(fù)發(fā)，且術(shù)后容易出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，因此本組有2例行腫瘤次全切除術(shù)，均為腫瘤嚴(yán)重侵犯垂體柄者，為保護(hù)垂體柄功能在垂體柄上殘留了部分腫瘤組織。

3.3 經(jīng)額底縱裂－終板入路的不足 前交通動脈復(fù)合體位于視交叉上方，這限制了手術(shù)操作的空間。多數(shù)情況下可通過腦壓板的牽拉進(jìn)行暴露，為了暴露操作空間而離斷前交通動脈的行為應(yīng)慎重。本組有1例為充分暴露視野而切斷了前交通動脈，術(shù)后患者意識障礙近2周才恢復(fù)，考慮與前交通動脈穿支血供受影響及血流動力學(xué)改變有關(guān)。

綜上所述，我們認(rèn)為:(1)顯微外科手術(shù)仍是治治術(shù)組(未行輔助放療)及行改良根治術(shù)組(行輔助放療)的療顱咽管瘤的主要治療手段;(2)在不嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量的前提下應(yīng)最大程度地切除腫瘤;(3)經(jīng)額底縱裂-終板入路適用于大多數(shù)顱咽管瘤患者，但不適用于腫瘤明顯偏離中線向一側(cè)生長的病例。

［1］ van Effenterre R，Boch AL.Craniopharyngioma in adults and children:a study of 122 surgical cases［J］.J Neurosurg，2002，97(1):3-11.

［2］ 趙繼宗.顱腦腫瘤外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:904-905.

［3］ 漆松濤，潘軍，方陸雄，等.顱咽管瘤的顯微手術(shù)治療及隨訪［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(4):246-249.

［4］ 漆松濤，龍浩，潘軍.顱咽管瘤手術(shù)入路選擇及其限制性因素［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14(7):385-388.

［5］ 馬振宇，張玉琪，劉慶良，等.前額縱裂入路切除兒童鞍區(qū)腫瘤100 例［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2002，18(6):354-356.

［6］ 吳斌，石祥恩，周忠清，等.經(jīng)額底縱裂入路切除顱咽管瘤(附83例分析)［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2008，13(8):341-343.

［7］ Minamida Y，Mikami T，Hashi K，et al.Surgical management of the recurrence and regrowth of craniopharyngiomas［J］.J Neurosurg，2005，103(2):224-232.