缺血性橈神經(jīng)損傷的探討

孫豐坤 段元猛 王明喜

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，濟(jì)南 250014

2 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250014

肱骨中下段骨折且骨折線較長時(shí)，為了便于骨折復(fù)位并保護(hù)橈神經(jīng)，往往需要充分的游離松解橈神經(jīng)。而游離過多時(shí)，術(shù)后經(jīng)常會出現(xiàn)相應(yīng)的橈神經(jīng)損傷癥狀，為了減少神經(jīng)損傷的發(fā)生并對其提出防治措施，本文對2009年―2011年本院收治的肱骨中下段骨折術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷的20例患者進(jìn)行了觀察與比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例患者均為本院骨傷科收治的肱骨中下段1／3處骨折患者，其中男12例，女8例；年齡21～45歲，平均33歲；其中橫型骨折4例，螺旋型骨折4例，斜行骨折6例，粉碎性骨折6例；按致傷原因分為車禍傷8例，跌傷5例，砸傷7例。

1.2 致傷原因

20例患者中，一般原因引起的損傷16例，缺血性損傷4例。16例一般原因引起的損傷患者中，止血帶麻痹2例，術(shù)中止血帶壓力過大或使用時(shí)間過長引起；術(shù)前診斷不明確2例，患者因骨折疼痛拒絕伸指及伸腕，虎口區(qū)有無麻木訴說不清，在骨折固定后出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷的癥狀；術(shù)中牽拉過度8例，當(dāng)骨折粉碎時(shí)，為了顯露骨折斷端，橈神經(jīng)受牽拉損傷，盡管術(shù)中用橡皮條牽拉橈神經(jīng)，仍有部分患者神經(jīng)過于敏感而術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷癥狀；行手法復(fù)位時(shí)骨折端卡壓2例，在肱骨中下段橈神經(jīng)在神經(jīng)溝內(nèi)緊貼骨面走行，所以手法復(fù)位時(shí)比較危險(xiǎn)，很容易傷到橈神經(jīng)；遲發(fā)性損傷2例，術(shù)后未對橈神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，將其直接暴露在鋼板的上面。4例缺血性損傷患者，其造成的主要原因?yàn)闃锷窠?jīng)系膜剝離過多（一般超過10cm）。

1.3 治療方法

1.3.1 一般原因引起損傷的治療 對于止血帶使用不當(dāng)、術(shù)前診斷不明確及術(shù)中橈神經(jīng)受牽拉過度所致?lián)p傷患者均采用營養(yǎng)神經(jīng)等保守治療的方法，癥狀多在術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)，最長的9個(gè)月后完全恢復(fù)；對于行手法復(fù)位造成的骨折端神經(jīng)卡壓患者，均采用手術(shù)探查，對骨折端固定后，將橈神經(jīng)移至軟組織中保護(hù)，8個(gè)月后完全恢復(fù)；對于遲發(fā)性損傷患者，在觀察3個(gè)月未見任何好轉(zhuǎn)后，同樣采取手術(shù)探查，在松解橈神經(jīng)后將其用軟組織進(jìn)行保護(hù)，均在1年后恢復(fù)良好。

1.3.2 缺血性損傷的治療 對于缺血性損傷的4例患者，2例采用營養(yǎng)神經(jīng)治療并配合運(yùn)動(dòng)的常規(guī)療法；2例在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用活血通絡(luò)的中西醫(yī)結(jié)合治療方法。

2 結(jié)果

缺血性損傷的4例患者，采用常規(guī)治療的2例患者在1個(gè)月后開始出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，2個(gè)月后拇指及腕關(guān)節(jié)的背伸功能部分恢復(fù)，活動(dòng)度較小，仍有虎口區(qū)的麻木感，3個(gè)月后橈神經(jīng)的功能基本恢復(fù)，僅在虎口區(qū)有輕度的麻木感；采用中西醫(yī)結(jié)合治療的2例患者在半個(gè)月后便出現(xiàn)癥狀好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后腕關(guān)節(jié)背伸功能部分恢復(fù)，伸指較困難，2個(gè)月后神經(jīng)功能基本恢復(fù)正常。全部20例患者隨訪3個(gè)月～2年，根據(jù)橈神經(jīng)功能判斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，神經(jīng)功能恢復(fù)達(dá)優(yōu)16例，良3例，可1例，優(yōu)良率達(dá)95%。

3 討論

3.1 缺血性橈神經(jīng)損傷的特有癥狀

周圍神經(jīng)無論是受到暴力的牽拉還是直接的切割都會在術(shù)后馬上出現(xiàn)相應(yīng)的損傷癥狀。而本組中的4例缺血性橈神經(jīng)損傷患者均在術(shù)后10h后及術(shù)后第1天伸指伸腕正常，術(shù)后第2天開始出現(xiàn)神經(jīng)損傷的癥狀，而且術(shù)后1周內(nèi)，癥狀逐漸加重，最后出現(xiàn)典型的腕下垂，拇指不能背伸，其他手指不能伸直。

3.2 周圍神經(jīng)的血液供應(yīng)

周圍神經(jīng)有兩套相互結(jié)合而功能上又獨(dú)立的微血管系統(tǒng)，分為內(nèi)在血管系統(tǒng)跟外在血管系統(tǒng)［2］。其中內(nèi)在血管系統(tǒng)是由神經(jīng)外膜、束膜及內(nèi)膜血管叢及其相互交通支組成；外在血管系統(tǒng)來源于鄰近的動(dòng)脈干或肌肉、骨膜血管分支，通常呈節(jié)段性血管供應(yīng)。血管進(jìn)入神經(jīng)處有結(jié)締組織即神經(jīng)系膜相連，術(shù)中游離橈神經(jīng)時(shí)，神經(jīng)系膜往往會遭到破壞，部分節(jié)段血管被切斷。如果剝離的不多，通過側(cè)支循環(huán)，血運(yùn)仍能保證；如果游離過長，超過10cm時(shí)，血供代償就會受到影響，神經(jīng)的功能就會受到相應(yīng)的影響。有研究報(bào)道，在猿的正中神經(jīng)撕裂和修復(fù)模型中，剝離外部系統(tǒng)超過5cm，將導(dǎo)致神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)減慢。本組的4例患者均出現(xiàn)了神經(jīng)功能障礙的癥狀。

3.3 缺血性橈神經(jīng)損傷機(jī)制探討

術(shù)中對橈神經(jīng)系膜剝離過多，破壞了該段的外部血供系統(tǒng)，但并未對神經(jīng)造成直接的損傷，所以術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)，神經(jīng)的功能不受影響，患者不會出現(xiàn)任何神經(jīng)損傷的癥狀。而隨著時(shí)間的延長，神經(jīng)逐漸會因缺血發(fā)生變性，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙，這與其他原因引起的橈神經(jīng)損傷截然不同。在其修復(fù)的過程中，隨著血管的重建，神經(jīng)的功能也是較易恢復(fù)的。

3.4 缺血性橈神經(jīng)損傷的預(yù)防與治療

①術(shù)中游離橈神經(jīng)時(shí)，應(yīng)盡量保護(hù)其伴行的滋養(yǎng)血管，減少對神經(jīng)系膜的破壞。肱骨骨折的復(fù)位要求相對較低，即使存在輕度畸形，對功能影響也不大，所以術(shù)中不可為了達(dá)到骨折的解剖復(fù)位，而對橈神經(jīng)做過多的游離；②有報(bào)道［3］稱交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨骨折，其醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生率為3.0%～3.3%，而鋼板內(nèi)固定治療時(shí)，橈神經(jīng)損傷率為3%～29%。同時(shí)，行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)損傷小，固定可靠并可早期功能鍛煉。因此，在器械的選擇上交鎖釘優(yōu)于鋼板；③在給予神經(jīng)營養(yǎng)治療的同時(shí)，配合活血通脈的治療有助于提高療效。另外有報(bào)道［4］稱電刺激可改善神經(jīng)血供，促進(jìn)軸突再生，使神經(jīng)軸突平均密度、新生血管數(shù)量增多。因此，聯(lián)合電刺激治療可能對神經(jīng)的恢復(fù)有一定幫助。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.

［2］BEST TJ，MACKINNON SE，劉建寅.周圍神經(jīng)移植再血管化［J］.創(chuàng)傷骨科學(xué)報(bào)，1995，（2）：90.

［3］CRATES J，WHITTLE AP.Antegrade interlocking of acute numeral shaft fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1998，（350）：40－50.

［4］CHEN YS，HU CL，HSIEH CL，et al.Effects of percutaneous electrical stimulati on peripheral nerve regeneration using silicone rubber chambers［J］.J Biomed Mater Res，2001，57（4）：541－549.