呼吸機相關性肺炎的循證護理方法

王明珍

東營市人民醫(yī)院呼吸內科，山東東營 257091

循證護理（evidence－based nursing，EBN）也稱實證護理，是近幾年護理學科發(fā)展起來的。以有價值的、可信的科學研究結果為依據(jù)，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳護理的方法［1］。機械通氣是搶救和治療各種原因所致的呼吸功能障礙的有效方法，但也極大地增加了呼吸機相關性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）的發(fā)生率。有研究表明，VAP的發(fā)生率為14%～38%，病死率為33%～71%，因此有必要探討VAP的護理策略，降低和控制VAP發(fā)生率，提高危重患者救治水平。筆者自2009年1月—2011年8月對62例機械通氣患者采取循證護理方法，收到良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月—2011年8月本科收治使用呼吸機治療的患者62例，其中男39例，女23例；年齡36～82歲，平均58歲?；A疾病為慢性阻塞性肺病（COPD）并發(fā)Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭38例，心血管疾病伴心力衰竭18例，消化道出血6例，均符合Rrochard氣管插管指征。

1.2 循證護理方法

1.2.1 成立循證護理小組，進行有關循證護理知識的培訓學習，掌握循證護理的有效方法。循證護理小組把機械通氣患者常見的護理問題作為主要循證護理問題提出來，檢索有關文獻，找出相關資料，尋找循證支持，對證據(jù)的真實性、可靠性及臨床實用性作出評價，并結合以往的VAP的護理理論、實踐知識與經驗總結，以及患者的個體差異，制訂出最佳護理方案，并執(zhí)行相應的護理措施。

1.2.2 提出問題并循證原因 ①氣管黏膜損傷、低氧血癥、肺不張。機械通氣者，吸痰頻率較高，反復局部刺激易導致氣管黏膜損傷，但吸痰不及時則可造成呼吸道不暢、通氣量降低、窒息等危及生命。②呼吸道黏膜干燥，痰液黏稠，不能咳出或吸出。患者體液不足或氣道人工濕化不夠，患者的臥位也會影響肺內分泌物流入大氣道，積在肺部不易徹底吸出。③肺部感染。人工氣道的建立使呼吸道直接與外界相通，局部呼吸道與全身防御機制受損，使氣道的自然防御能力降低，增加呼吸道感染的機會?？谘什坎≡w的誤吸、移行至下呼吸道也可引起肺部感染。霧化吸入不當以及霧化裝置與呼吸機管道消毒不徹底或被細菌污染，大量的帶菌氣溶液沉積于肺部的毛細支氣管和肺泡，可導致肺部感染。環(huán)境污染、呼吸機管路及其他醫(yī)療器具的污染、醫(yī)務人員手的污染等也增加肺部感染機會。機械通氣者處于較高的新陳代謝狀態(tài)，熱能需要極度增加，而營養(yǎng)不良可導致呼吸肌功能和機體防御能力的下降也增加了肺部感染機會。④吸入性肺炎。鼻飼過程中食物返流和誤吸，胃內脹滿、飽胃及胃排空時間延長也易發(fā)生返流和誤吸，飽胃狀態(tài)下吸痰也易發(fā)生返流和誤吸。

1.2.3 制訂護理策略并應用于臨床護理實踐 ①吸痰前先行翻身、叩背，再行吸痰操作。清醒的患者鼓勵其咳嗽，配合吸痰。吸痰操作時動作應輕柔，吸痰操作不要過于頻繁，從而減少對患者的機械刺激，防止黏膜損傷，必要時如出現(xiàn)呼吸機氣道壓力增高，肺部聽診有痰鳴音，動脈血氧飽和度降低，發(fā)生頻繁嗆咳，應立即對患者吸痰，及時徹底清除呼吸道內分泌物，以免貽誤病情，導致并發(fā)癥的發(fā)生。②痰液黏稠時，給予藥物壓縮霧化吸入，稀釋分泌物，使痰液有利于排出。常用的氣道濕化方法除了使用呼吸機加熱濕化器進行呼吸道濕化外，增加人工濕化，即霧化吸入、氣管內滴入生理鹽水。根據(jù)病情每日3～4次霧化吸入，每3～5min氣管內滴入生理鹽水，肺部痰液黏稠不易吸出時可經纖維支氣管鏡吸痰。③各種操作嚴格執(zhí)行無菌原則，對呼吸機的細菌過濾器、過濾膜、管道及鼻面罩等定期消毒。呼吸機放置于清潔干燥的固定地點，如出現(xiàn)故障應及時維修。呼吸機內部還需給予清潔、洗塵、調試和保養(yǎng)。吸痰器管路和廣口瓶內液體每天更換清洗、消毒。室內嚴格控制人員流動，減少、縮短探視時間，病房每日開窗通風2～3次，每次30min；每日紫外線照射，用含氯消毒液擦拭地面、墻壁及床位等，并每周空氣消毒。工作人員進入病室內要換鞋、換工作服、戴口罩、洗手等，各種操作要嚴格遵守操作規(guī)定。④吸痰宜側臥位，有利肺內分泌物流入大氣道，便于徹底吸痰。將患者頭稍抬高，避免返流和誤吸；加強口腔護理，每次進餐前翻身、叩背、徹底吸痰，待患者平穩(wěn)后進餐，進餐前檢查胃排空情況，胃排空不良者，延遲進餐，每餐量＜300 ml，進餐時間為20～30min。餐后30min再行吸痰。如進餐過程中嗆咳，停止進餐。盡量鼓勵患者自行咯痰，但不宜過深，減輕對咽部刺激，避免引起嘔吐反射。

2 結果

運用循證護理，先提出問題并循證原因，再依據(jù)實證制訂護理策略并應用于臨床護理實踐，VAP的發(fā)生率明顯降低。資料表明，呼吸衰竭機械通氣患者VAP的發(fā)生率可高達14.3%［2］。本組患者發(fā)生VAP為6例，發(fā)生率為9.7%。運用循證護理理論指導臨床護理可提高護理質量，對機械通氣患者采取恰當?shù)淖o理策略，可降低VAP的發(fā)生率。

3 討論

循證護理把遵循最佳證據(jù)的新思想、新理念引入到醫(yī)學護理學領域，核心是使以經驗為基礎的傳統(tǒng)護理觀念，向以科學為依據(jù)的現(xiàn)代護理的方向發(fā)展［3］。循證護理能夠促進護理人員知識更新及科研水平的提高，補充和完善了整體護理的不足，為護理工作者所接受。循證護理能提高工作效率，降低消耗，使臨床護理實踐工作在效率和效益方面雙受益。在傳統(tǒng)醫(yī)學中，醫(yī)護人員是絕對主宰，患者只能被動地接受治療護理。循證護理要求護理人員將循證醫(yī)學的證據(jù)如實告知患者，使傳統(tǒng)的護患關系發(fā)生了質的變化。循證護理是通過正確利用及合理分析臨床資料來制訂醫(yī)療衛(wèi)生決策的，是臨床護理人員保護自身合法權益的有力證據(jù)，為可能面臨的法律問題提供保護。但循證護理也存在諸多困難，如知識水平、科研技能、護理人員缺編等，雖然循證護理面臨許多困難，但我們要認識到循證實踐的重要性，它能使護士為患者提供高質量、有價值的護理。運用循證護理指導臨床護理是護理發(fā)展的必然趨勢。

本研究運用循證護理，通過查閱有關資料，尋找了直接與間接實證，探討了VAP患者的護理策略，并對機械通氣患者預防VAP實施中，既指導了臨床護理實踐，又提高了護士的理論水平、實踐能力以及綜合素質，確保了患者的整體護理質量，使VAP的發(fā)生率明顯降低，值得在臨床護理工作中推廣。

［1］陳宏林，朱昌來，王曉莉，等.循證護理證據(jù)的檢索策略［J］.護士進修雜志，2007，22（7）：633－634.

［2］宗晶.氣管切開后機械通氣的氣道護理新進展［J］.齊魯護理雜志，2011，17（16）：43－44.

［3］劉雅輝.循證護理—21世紀護理領域發(fā)展新趨勢［J］.實用心腦肺血管病雜志，2006，14（3）：247－248.