療養(yǎng)院護(hù)理評(píng)估單存在的問(wèn)題及對(duì)策

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 于鳳新

療養(yǎng)院護(hù)理評(píng)估單存在的問(wèn)題及對(duì)策

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 于鳳新

護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟，在療養(yǎng)員療養(yǎng)期間起著至關(guān)重要的作用，如果估計(jì)不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計(jì)劃的錯(cuò)誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)地收集資料的過(guò)程。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)療養(yǎng)員和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。我院經(jīng)過(guò)近幾年的實(shí)踐，療養(yǎng)護(hù)理評(píng)估單已基本完善，但仍存在一些問(wèn)題。

療養(yǎng)院；護(hù)理；評(píng)估；問(wèn)題；對(duì)策

根據(jù)我院科室療養(yǎng)員的情況，現(xiàn)隨機(jī)抽取2008-08—2009-05我院366份療養(yǎng)護(hù)理評(píng)估單進(jìn)行質(zhì)量檢查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組資料為隨機(jī)抽取的來(lái)我院療養(yǎng)的366例療養(yǎng)員的護(hù)理評(píng)估單。其中康復(fù)療養(yǎng)200例，保健療養(yǎng)166例。

1.2 方法 對(duì)療養(yǎng)護(hù)理評(píng)估單采取百分制計(jì)分方法，其中護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)內(nèi)容疏漏1項(xiàng)扣1分，填寫(xiě)內(nèi)容與通過(guò)查詢療養(yǎng)員的療案內(nèi)容不符者1項(xiàng)扣1分，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不符者1項(xiàng)扣1分。＞90分為合格，≤90分為不合格。366例療養(yǎng)護(hù)理評(píng)估單中不合格者41份，占11.2%，合格者325份，占88.8%。

2 存在的問(wèn)題

2.1 療養(yǎng)護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)或添加不及時(shí) 療養(yǎng)員的一般資料應(yīng)在入院0.5 h內(nèi)收集完，化驗(yàn)單回來(lái)后及時(shí)填寫(xiě)陽(yáng)性資料及?？企w征，以便醫(yī)護(hù)查閱。有的護(hù)士由于工作繁忙或責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有及時(shí)填寫(xiě)護(hù)理評(píng)估單或及時(shí)補(bǔ)充護(hù)理評(píng)估單。

2.2 醫(yī)護(hù)記錄不一致 此現(xiàn)象在病歷檢查中較嚴(yán)重，護(hù)士記錄與醫(yī)生記錄不一致，如療養(yǎng)員的既往史與醫(yī)生的第二診斷患病時(shí)間不一致。

2.3 與其他護(hù)理文件記錄單不一致 護(hù)理評(píng)估單上的生命體征與體溫單的首次錄入不一致，這多與護(hù)理人員未按程序執(zhí)行有關(guān)。

2.4 療養(yǎng)護(hù)理評(píng)估單中醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用不規(guī)范 陽(yáng)性資料應(yīng)在化驗(yàn)單回來(lái)后及時(shí)填寫(xiě)，其格式有一定的要求，應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)并禁止出現(xiàn)錯(cuò)別字。

2.5 護(hù)理評(píng)估單內(nèi)容與療養(yǎng)員的實(shí)際情況不一致 評(píng)估單資料的收集主要來(lái)源于療養(yǎng)員及家屬，療養(yǎng)員年齡一般比較大，記憶力會(huì)有所下降，必然有一些錯(cuò)誤的或模糊的記憶。由于路途的勞累療養(yǎng)員想及時(shí)休息，心情易煩躁，可能會(huì)給予錯(cuò)誤的信息。有的護(hù)士缺乏溝通與交流的技巧，護(hù)士在采集療養(yǎng)員健康史的過(guò)程中，語(yǔ)言生硬刻板，像在背教科書(shū)，聽(tīng)起來(lái)像“形式主義”、“教條主義”，達(dá)不到有效交流的目的。

2.6 其他 護(hù)理評(píng)估單中需要填寫(xiě)的時(shí)間書(shū)寫(xiě)不完全或格式不正確，其原因多與規(guī)范護(hù)理書(shū)寫(xiě)意識(shí)不強(qiáng)，責(zé)任心不強(qiáng)等有關(guān)。

3 對(duì)策

加強(qiáng)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法律意識(shí)，提高護(hù)士對(duì)療養(yǎng)護(hù)理評(píng)估重要性的認(rèn)識(shí)。在療養(yǎng)院雖然臨床治療較少，但仍存在一些特殊的安全隱患。雖然療養(yǎng)員的病情一般都比較穩(wěn)定，但由于年齡比較大，易受天氣、環(huán)境、活動(dòng)等未知因素的影響，護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。規(guī)范的護(hù)理文書(shū)不僅記錄病人的病情和治療方法，而且也是有效保護(hù)護(hù)理人員合法權(quán)益的法律文件[1]。組織護(hù)理人員深入學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，使大家能夠認(rèn)清形勢(shì)，徹底轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，提高工作的主動(dòng)性和自覺(jué)性。

護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理基礎(chǔ)理論和技能的學(xué)習(xí)，重視理論聯(lián)系實(shí)際，注意臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和總結(jié)。護(hù)士不但要有良好的醫(yī)德、豐富的專業(yè)知識(shí)、精湛的專業(yè)技能，而且要有良好的溝通能力、觀察能力及綜合分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力，能有效地進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，然后實(shí)施護(hù)理措施。護(hù)理活動(dòng)的科學(xué)性和完整性直接影響著被護(hù)理者的正確反映[2]。

加大檢查和監(jiān)管力度，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)自檢，其他班次護(hù)士也要注意查對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)彌補(bǔ)，護(hù)士長(zhǎng)在日常工作中隨時(shí)檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

護(hù)士應(yīng)提高自身素質(zhì)，加強(qiáng)責(zé)任心，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取措施，不能聽(tīng)之任之。對(duì)療養(yǎng)員的身體及生活情況盡量做到完全了解，想療養(yǎng)員之所想，行療養(yǎng)員之所需。

加強(qiáng)護(hù)士交流技巧的培訓(xùn)，護(hù)士交流技巧是護(hù)士成功地進(jìn)行護(hù)理評(píng)估所必須具備的素質(zhì)之一。在護(hù)理工作中如能做到隨機(jī)應(yīng)變，巧妙運(yùn)用溝通技巧，不僅能在與療養(yǎng)員交往中服務(wù)于療養(yǎng)員，還可以提高自己的專業(yè)理論水平與交往技能，滿足療養(yǎng)員的心理和治療需要。

加強(qiáng)交流，互相學(xué)習(xí)。增強(qiáng)科室之間的學(xué)習(xí)交流，取人之長(zhǎng)補(bǔ)己之短，不斷完善自己。

綜上所述，護(hù)士可以通過(guò)加強(qiáng)規(guī)章制度、理論、技術(shù)的學(xué)習(xí)及加大監(jiān)管力度等方式提高護(hù)理評(píng)估合格率，讓療養(yǎng)員通過(guò)療養(yǎng)真正受益。

[1]雷蕾，王麗軍，關(guān)旭明，等.216例護(hù)理質(zhì)量缺陷分析與護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理管理雜志，2004，4(4)：28-29.

[2]林菊英，鞏玉秀.護(hù)理程序臨床應(yīng)用指南[M].北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1999：48.

2010-11-18)

1005-619X(2011)05-0413-01