昆明市五華區(qū)HIV感染者/病人管理服務(wù)模式探討

羅 健，江家云，李昕悅 ，張 潔，張存敏，陳 利

（1．云南省藥物依賴防治研究所，云南 昆明 650228；2.昆明市五華區(qū)疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650032；3.昆明市衛(wèi)生局防治艾滋病工作委員會(huì)辦公室，云南 昆明 650011）

1 背景

五華區(qū)位于昆明市的西北部，為昆明市主城區(qū)之一，是云南省的政治、經(jīng)濟(jì)、教育和文化中心。五華區(qū)總面積397.86平方公里，常住人口65.8萬(wàn)，流動(dòng)人口40余萬(wàn)。

自1987年，五華區(qū)發(fā)現(xiàn)首例PLWHA以來(lái)，截至2010年8月31日，累計(jì)報(bào)告的現(xiàn)住址為五華區(qū)的PLWHA共計(jì)1366例，除去因各種原因“查無(wú)此人”者，全區(qū)應(yīng)隨訪PLWHA795人。2008年以前，五華區(qū)疾病預(yù)防控制中心（以下簡(jiǎn)稱區(qū)疾控中心）獨(dú)自承擔(dān)檢測(cè)、監(jiān)測(cè)、干預(yù)及管理工作，轄區(qū)各街道辦事處和社區(qū)負(fù)責(zé)宣傳艾滋病防治。但因缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)和管理，承擔(dān)PLWHA管理的機(jī)構(gòu)有限，各機(jī)構(gòu)間的職責(zé)不明確等原因，導(dǎo)致PLWHA的綜合管理無(wú)專人負(fù)責(zé)，對(duì)PLWHA管理服務(wù)覆蓋面低，2007年五華區(qū)對(duì)PLWHA的隨訪率僅為9.7%。

如何加強(qiáng)管理，拓展和整合資源[1]，落實(shí)責(zé)任，更好地為PLWHA提供管理服務(wù)成為亟待解決的問(wèn)題。為此，2008年以后，借助在五華區(qū)開展云南省的PLWHA綜合管理項(xiàng)目、中蓋項(xiàng)目、中德項(xiàng)目和全球基金項(xiàng)目的契機(jī)，五華區(qū)開始探索符合本區(qū)實(shí)際的PLWHA的管理服務(wù)模式。為總結(jié)五華區(qū)運(yùn)行兩年的PLWHA管理服務(wù)模式及其效果，本研究在五華區(qū)與PLWHA管理有關(guān)的機(jī)構(gòu)和人員中開展了定性和定量的調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

2 方法

通過(guò)現(xiàn)有資料回顧，查閱了五華區(qū)2006年至2010年的PLWHA管理的相關(guān)文件、工作總結(jié)、指標(biāo)完成情況報(bào)告等資料，采用焦點(diǎn)問(wèn)題小組討論和個(gè)別深入訪談的方式收集定性資料，訪談提綱由昆明市衛(wèi)生局防治艾滋病辦公室組織專家自行設(shè)計(jì)。深入訪談了區(qū)防艾辦、區(qū)疾控中心的領(lǐng)導(dǎo)和關(guān)鍵人物（3人），對(duì)轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作人員（9人）、PLWHA的負(fù)責(zé)人和工作人員（8人）及PLWHA（8人）的三個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了小組討論。訪談?dòng)?名專業(yè)人員完成，其中1人主持、1人書面記錄。訪談完成后，由調(diào)查人員根據(jù)書面和錄音記錄（在取得調(diào)查對(duì)象的同意后，用錄音筆同期錄音）整理、歸納訪談結(jié)果。

3 結(jié)果

3.1 PLWHA管理服務(wù)模式的形成及主要做法

在五華區(qū)艾滋病防治辦公室（以下簡(jiǎn)稱區(qū)防艾辦）的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和領(lǐng)導(dǎo)下，以區(qū)疾控制中心為核心，建立了由發(fā)現(xiàn)單位、后續(xù)隨訪責(zé)任單位和相關(guān)服務(wù)平臺(tái)相結(jié)合的PLWHA綜合管理的“三級(jí)網(wǎng)絡(luò)”模式（如圖1）。根據(jù)自愿、方便和保密的原則，對(duì)PLWHA的綜合管理工作逐步下移，實(shí)現(xiàn)了從發(fā)現(xiàn)、檢測(cè)、干預(yù)和管理的一體化。

圖1 五華區(qū)PLWHA的管理服務(wù)模式

3.1.1 區(qū)防艾辦發(fā)揮協(xié)調(diào)和行政管理作用，下發(fā)指導(dǎo)性文件，明確相關(guān)機(jī)構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)

作為艾滋病防治的行政管理部門，五華區(qū)防艾辦肩負(fù)著協(xié)調(diào)和領(lǐng)導(dǎo)全區(qū)PLWHA管理服務(wù)的職責(zé)。為提高對(duì)PLWHA的管理服務(wù)質(zhì)量，2008年起，區(qū)防艾辦把對(duì)PLWHA的綜合管理工作納入到責(zé)任目標(biāo)的考核中，針對(duì) PLWHA的綜合管理情況及時(shí)下發(fā)《五華區(qū)艾滋病病毒感染者/病人管理工作(計(jì)劃)方案》、《五華區(qū)社區(qū)艾滋病綜合防治管理工作指導(dǎo)方案》等指導(dǎo)性文件。

區(qū)防艾辦明確PLWHA發(fā)現(xiàn)單位、后續(xù)隨訪責(zé)任單位和相關(guān)服務(wù)平臺(tái)的工作職責(zé)，建立相互協(xié)調(diào)、溝通和銜接的無(wú)縫鏈接轉(zhuǎn)介管理機(jī)制。確定了五華區(qū)醫(yī)院、區(qū)婦幼保健院、美沙酮維持治療門診、昆明市第三人民醫(yī)院等23個(gè)機(jī)構(gòu)為五華區(qū)PLWHA的發(fā)現(xiàn)單位，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，明確了五華區(qū)疾控中心、感染者社會(huì)組織、社區(qū)居委會(huì)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等40個(gè)后續(xù)隨訪責(zé)任機(jī)構(gòu)。

通過(guò)區(qū)防艾辦的統(tǒng)一協(xié)調(diào)，形成了主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)落實(shí)，具體工作有人做、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有人管的“上下聯(lián)動(dòng)、左右協(xié)調(diào)”的工作原則，各成員單位協(xié)調(diào)配合的管理工作機(jī)制。

3.1.2 以專業(yè)機(jī)構(gòu)為核心和樞紐，為PLWHA的管理服務(wù)相關(guān)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持和保障

作為專業(yè)機(jī)構(gòu)，五華區(qū)疾控中心除負(fù)責(zé)全區(qū)感染者的信息管理工作外，對(duì)PLWHA發(fā)現(xiàn)單位、后續(xù)隨訪責(zé)任單位和相關(guān)服務(wù)平臺(tái)的領(lǐng)導(dǎo)和工作人員提供技術(shù)支持和能力建設(shè)，圍繞PLWHA管理的目的、原則、工作流程，咨詢技巧、隨訪內(nèi)容以及相關(guān)表格的填寫、上報(bào)等內(nèi)容，區(qū)疾控中心以定期培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)交流和參觀學(xué)習(xí)等方式為相關(guān)人員提供技術(shù)支持。同時(shí)，區(qū)疾控中心每季度召開例會(huì)，對(duì)涉及PLWHA管理的機(jī)構(gòu)和個(gè)人進(jìn)行定期和不定期的督導(dǎo)和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，共同討論解決辦法，以保證所提供隨訪關(guān)懷的服務(wù)質(zhì)量。

3.1.3 發(fā)現(xiàn)單位切實(shí)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，為陽(yáng)性結(jié)果告知和隨訪關(guān)懷工作打好基礎(chǔ)

發(fā)現(xiàn)單位首診負(fù)責(zé)制是指所有開展艾滋病病毒抗體檢測(cè)的機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)第一次接診病人的艾滋病病毒感染狀況的發(fā)現(xiàn)（咨詢和檢測(cè)）、疫情報(bào)告、結(jié)果告知、后續(xù)隨訪協(xié)商等一系列工作。五華區(qū)的23家發(fā)現(xiàn)單位認(rèn)真履行首診負(fù)責(zé)制，并注重在檢測(cè)前、咨詢時(shí)就盡量收集檢測(cè)對(duì)象的身份證明和聯(lián)系方法，為陽(yáng)性結(jié)果的告知和首次隨訪工作打好基礎(chǔ)，同時(shí)，五華區(qū)建立了首診負(fù)責(zé)制的監(jiān)督機(jī)制，由區(qū)疾控中心定期對(duì)轄區(qū)發(fā)現(xiàn)單位的首診情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)區(qū)防艾辦，督促發(fā)現(xiàn)單位改正，從而促進(jìn)了感染者管理關(guān)口前移的落實(shí)。

3.1.4 調(diào)動(dòng)社區(qū)居委會(huì)、社會(huì)組織、項(xiàng)目活動(dòng)平臺(tái)等多種資源，拓展及加深PLWHA管理服務(wù)的覆蓋面和深度

五華區(qū)充分挖掘轄區(qū)開展PLWHA管理服務(wù)的資源，改變以往僅由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展 PLWHA管理服務(wù)的方式，拓展PLWHA的管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，把基層群眾性自治組織—— 社區(qū)居委會(huì)納入后續(xù)隨訪責(zé)任機(jī)構(gòu)，利用社區(qū)居委會(huì)能夠結(jié)合低保辦理、入戶探訪等社區(qū)工作與感染者接觸的優(yōu)勢(shì)，由社區(qū)的初保專干具體承擔(dān)隨訪工作。同時(shí)，五華區(qū)大力發(fā)展社會(huì)組織隊(duì)伍，發(fā)揮同伴與感染者較為熟悉、易接近、易溝通等特點(diǎn)，有效地補(bǔ)充了政府部門在感染者隨訪工作中的不足。此外，還借助全球基金、中蓋項(xiàng)目和中德項(xiàng)目等項(xiàng)目搭建的工作平臺(tái)，擴(kuò)大PLWHA管理服務(wù)的覆蓋面。社區(qū)居委會(huì)、社會(huì)組織和項(xiàng)目活動(dòng)平臺(tái)負(fù)責(zé)對(duì)PLWHA建立隨訪管理檔案，進(jìn)行每年4次的隨訪，對(duì)符合抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的病人提供相應(yīng)的轉(zhuǎn)介，并按要求及時(shí)將有關(guān)報(bào)表按時(shí)上報(bào)到區(qū)疾控中心。

3.1.5 建立相互協(xié)調(diào)和溝通的無(wú)縫鏈接轉(zhuǎn)介管理機(jī)制在對(duì)PLWHA的管理服務(wù)中，如果PLWHA需要接受抗病毒治療、參加美沙酮維持治療、住院分娩和辦理低保等服務(wù)，發(fā)現(xiàn)單位和后續(xù)隨訪責(zé)任單位會(huì)把PLWHA轉(zhuǎn)介到相應(yīng)的服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，讓他們得到相應(yīng)的服務(wù)。

3.2 取得的成效

3.2.1 服務(wù)模式由單一機(jī)構(gòu)開展隨訪到多個(gè)機(jī)構(gòu)共同隨訪的轉(zhuǎn)變

2007年，僅有五華區(qū)疾控中心一個(gè)單位負(fù)責(zé)開展隨訪關(guān)懷工作，當(dāng)年隨訪了68人。2008年實(shí)際隨訪單位增加為6個(gè)，隨訪了457人。2009年實(shí)際隨訪單位增加為9個(gè)，隨訪了684人。

3.2.2 VCT人數(shù)、PLWHA隨訪率及CD4檢測(cè)率逐年提高

五華區(qū)艾滋病病毒自愿咨詢檢測(cè)VCT的人數(shù)由2007年的757人，增加至2010年9月的1066人。PLWHA隨訪率由2007年的9.7%，提高到2009年的86.2%。2008年P(guān)LWHA的CD4檢測(cè)率32.4%，提高到2010年9月的69.3%（詳見表1）。

表1 五華區(qū)VCT的覆蓋人數(shù)、PLWHA的隨訪率及CD4檢測(cè)率情況

4 經(jīng)驗(yàn)和亮點(diǎn)

4.1 領(lǐng)導(dǎo)重視，政策支持，運(yùn)用行政力量，保障了PLWHA綜合管理工作的有力推進(jìn)

五華區(qū)的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì) PLWHA綜合管理工作非常重視，把對(duì)PLWHA的綜合管理工作納入到責(zé)任目標(biāo)的考核中，并制定和及時(shí)下發(fā)了《五華區(qū)艾滋病病毒感染者/病人管理工作(計(jì)劃)方案》、《五華區(qū)社區(qū)艾滋病綜合防治管理工作指導(dǎo)方案》等指導(dǎo)性文件。同時(shí)，借助行政力量，明確了PLWHA管理服務(wù)相關(guān)機(jī)構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)，有力地推進(jìn)了PLWHA的管理服務(wù)工作。

4.2 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，為陽(yáng)性結(jié)果告知和后續(xù)隨訪工作做好鋪墊

五華區(qū)不僅制定了PLWHA的首診負(fù)責(zé)制，還建立了首診負(fù)責(zé)制的監(jiān)督機(jī)制，從源頭上就為PLWHA的陽(yáng)性結(jié)果告知和后續(xù)隨訪工作打好了基礎(chǔ)。

4.3 結(jié)合實(shí)際，充分挖掘和利用轄區(qū)內(nèi)的資源，積極探索和擴(kuò)大PLWHA管理網(wǎng)絡(luò)的方法和途徑

考慮到國(guó)家艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)中,感染者地址是按照街道辦事處來(lái)進(jìn)行劃分，而大部分街道辦事處屬地內(nèi)存在多個(gè)平級(jí)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，導(dǎo)致PLWHA的隨訪單位不明確，PLWHA管理重心下移困難等實(shí)際情況，五華區(qū)充分利用轄區(qū)內(nèi)現(xiàn)有的初保、健教、愛衛(wèi)專干網(wǎng)絡(luò)（該網(wǎng)絡(luò)早在1995年就已經(jīng)在各街道辦事處建立并開展了相關(guān)的工作），大力發(fā)展社會(huì)組織隊(duì)伍和借助項(xiàng)目搭建的工作平臺(tái)，拓展了對(duì)PLWHA綜合管理服務(wù)的覆蓋面。

5 問(wèn)題及挑戰(zhàn)

（1）五華區(qū)的流動(dòng)人口多，人口的流動(dòng)性大，地址變遷、人戶分離情況嚴(yán)重，這增加了感染者管理工作的難度。（2）PLWHA的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不夠完善。目前僅有兩個(gè)試點(diǎn)辦事處參與PLWHA的管理服務(wù)工作，不能滿足隨訪管理的感染者人數(shù)不斷增多的實(shí)際需求。（3）PLWHA管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的能力和服務(wù)質(zhì)量還有待加強(qiáng)。由于人員變動(dòng)頻繁、社區(qū)居委會(huì)初保專干均為非專業(yè)人員、民營(yíng)醫(yī)院的大部分醫(yī)生沒有咨詢檢測(cè)資格、社會(huì)組織、同伴能力有限等多種原因，發(fā)現(xiàn)單位和后續(xù)隨訪機(jī)構(gòu)的人員在開展PLWHA管理服務(wù)時(shí)，能力還顯不足。

6 建議

（1）加強(qiáng)人力資源建設(shè)[2]，從激勵(lì)機(jī)制、技術(shù)支持、工作量、經(jīng)費(fèi)保障等方面著手，進(jìn)一步穩(wěn)定隨訪責(zé)任人隊(duì)伍，減少人員的變動(dòng)和流失，并逐步提高其工作的積極性和主動(dòng)性。（2）加強(qiáng)對(duì)發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)、后續(xù)隨訪責(zé)任單位的能力建設(shè)，采取靈活多樣的形式，增加能力建設(shè)的覆蓋面和頻次，以提高PLWHA管理服務(wù)的質(zhì)量。（3）探索并發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在PLWHA管理服務(wù)中的作用，不斷擴(kuò)大PLWHA的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。（4）進(jìn)一步提高并擴(kuò)大社區(qū)居委會(huì)在PLWHA管理中的參與度和參與面，提高PLWHA管理的效率。

[1]彭昆靖,尹正留,顏其功,等.艾滋病病毒感染者精細(xì)化管理模式初探——以云南省德宏州瑞麗市為例[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2010,24(4):376-378.

[2]楊 慧,阮師漫,朱艷文,等.濟(jì)南市艾滋病病人和艾滋病病毒感染者管理模式[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇,2007,13(7):671-672.