經(jīng)典理論指導(dǎo)下臨床驗案舉隅*

王建峰

中醫(yī)經(jīng)典著作賦予了中醫(yī)學(xué)兩千多年蓬勃的生命力，“讀經(jīng)典，做臨床，拜名師”是中科院王永炎院士及國醫(yī)大師鄧鐵濤、朱良春等老一輩提出的培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才的口號。2018年筆者有幸成為山西省第三批中青年領(lǐng)軍人才，并跟師賈海驊老師臨證學(xué)習(xí)，在中醫(yī)臨床路上取得良好效果，現(xiàn)舉3例驗案與同道分享。

1 桃紅四物湯合菖蒲導(dǎo)痰湯治療服利培酮引起閉經(jīng)案

陳某，女，35歲，普通機關(guān)干部。2020年4月9日初診。主訴：停經(jīng)半年?；颊?年前因工作及家庭鎖事受刺激而出現(xiàn)思維混亂、敵視懷疑、無故打罵等癥狀，在某公立醫(yī)院診斷為“精神分裂癥”，開始服用利培酮。服1年后癥狀消失，正常工作。但出現(xiàn)月經(jīng)推后2個月現(xiàn)象，未予重視。近半年出現(xiàn)月經(jīng)未至，體質(zhì)量增加10 kg，特來中醫(yī)調(diào)理?？淘\：患者形體肥胖，語言清晰，乏力寡言, 舉止緩慢、表情冷漠。納食增加，二便正常。舌淡苔白膩脈沉滑，舌下絡(luò)脈略粗青。婦科彩超示：子宮、附件未見異常，子宮內(nèi)膜0.3 cm。既往無任何器質(zhì)性疾病。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)。辨證：痰濕內(nèi)阻兼氣虛血瘀。治法：燥濕化痰，益氣活血，理氣調(diào)沖。處方蒼附導(dǎo)痰湯合桃紅四物湯加減。方藥：蒼術(shù)15 g，香附12 g，枳殼12 g，陳皮9 g，茯苓9 g，膽南星6 g，益母草15 g，石菖蒲15 g，太子參15 g，桃仁12 g，紅花9 g，當(dāng)歸15 g，赤芍、白芍各9 g，生地黃15 g，川芎9 g，甘草6 g。14劑，水煎服, 日1劑，早晚溫服。2020年4月25日二診。服藥后無明顯不適，舌脈如前，惟因孩子學(xué)習(xí)沒進步而心煩。囑咐原方加梔子6 g，繼續(xù)服20 d。以后原方加減服1個月。6月23日三診?；颊邥r有小腹下墜脹滿，乳房微漲，舌淡紅苔薄白脈滑。婦科彩超：子宮、附件未見異常，子宮內(nèi)膜1.3 cm，考慮為月經(jīng)將至，繼續(xù)服藥半個月，患者打電話告知月經(jīng)來潮。后又堅持中藥調(diào)理2個月，隨訪3個月每月經(jīng)期正常。

按：利培酮是新一代抗精神病藥物。因它對認(rèn)知、心境和興奮的控制有較好的效果，同時較少出現(xiàn)認(rèn)知功能的損害及錐體外系的不良反應(yīng)而被廣泛運用[1,2]。惟一的缺點它能使催乳素增加而使患者出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀。中醫(yī)學(xué)對閉經(jīng)早有論述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次記載“月事不來”“經(jīng)閉”等名?！端貑枴ぴu熱病論》云：“有病腎風(fēng)者……目下腫，腹中鳴，身重難行，月事不來”“月事不來者，胞脈閉也；胞脈者屬心而絡(luò)于胞中。今氣上迫肺，氣不得下通，故月事不來也”。認(rèn)識到腎風(fēng)失治引起體內(nèi)津液輸布失調(diào)，水濕閉阻胞宮致月事不來；氣血不充胞脈致月事不來。宋代《仁齋直指方·卷之二十六》：“肥人脂滿經(jīng)閉者……肥人少子，亦由痰多脂膜閉塞，子宮不能受精而施化也”，明確指出胖人常致閉經(jīng)。元代《丹溪心法》云：“若是肥盛婦人，稟受身厚……經(jīng)水不調(diào)，不能成孕，以軀脂滿溢，痰濕閉塞子宮故也”。清代《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“女子不孕之故由傷其沖任也……或因痰多，脂膜閉塞胞中而不孕”均提出痰濕內(nèi)停能導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕?！度~天士女科全書》: “形肥痰盛經(jīng)閉之女子無子”?！秼D女切要》也說“肥人閉經(jīng)，必是痰濕與脂膜壅滯之故”。從歷年文獻(xiàn)看出，胖人痰濕內(nèi)阻可導(dǎo)致閉經(jīng)。本例患者長時間服利培酮，形體肥胖，體質(zhì)量增加，痰濕閉阻胞脈而致閉經(jīng)；加之脾胃素盛復(fù)因肝郁血滯，胞脈空虛而血瘀，加重經(jīng)閉。《葉氏女科》的蒼附導(dǎo)痰湯為治療形肥痰盛經(jīng)閉的經(jīng)典方；《醫(yī)宗金鑒》的桃紅四物湯也是調(diào)經(jīng)名方。方中蒼術(shù)健脾燥濕，祛風(fēng)散寒；香附“血中氣藥”平肝散郁；陳皮理氣化痰；膽南星豁痰消脂，“借膽以清膽氣，復(fù)以豁痰開竅”；茯苓健脾助運，淡滲利濕；枳殼理氣消脹，行痰散結(jié)；甘草補脾和中。全方消痰絡(luò)、散痰結(jié)，防濁痰瘀滯內(nèi)生[3，4]。加用桃紅四物湯養(yǎng)血活血；太子參益氣健脾，益母草活血祛瘀，葛根化濕開胃豁痰，醒神益智開竅。諸藥合用，共奏益氣活血、燥濕化痰、理氣調(diào)沖作用?；颊叻幥昂?個月余，終于恢復(fù)了月經(jīng)周期。

體會：痰濕型閉經(jīng)臨床證型多為虛實夾雜，病變臟腑涉及脾、腎、肝。氣血兩虛是發(fā)病之本，氣滯痰濁血瘀互結(jié)胞宮是發(fā)病之標(biāo)。故患者通過扶正祛邪而獲良效?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……五七陰陽脈，面始焦，發(fā)始墮；七七任脈虛，太沖脈衰，天癸竭，地道不通；故形壞而無子也”。首次闡明了“腎-天癸-沖任-胞宮”是發(fā)生月經(jīng)的重要環(huán)節(jié)。這個理論指導(dǎo)調(diào)月經(jīng)必須重視沖任的盈虧。隨著時代發(fā)展，各醫(yī)家又不斷發(fā)展和充實了月經(jīng)病的辨證論證。讀經(jīng)典的精髓并不是單純用某個處方，而是在于悟“醫(yī)道(理法方藥)”。

2 行為-心理療法加歸脾湯合安神定志丸治療早泄

王某，男，32歲，大學(xué)教師。2020年7月12日初診。主訴射精過快半年。半年前患者博士畢業(yè)結(jié)婚后，因性生活大約1 min 就射精感到緊張自卑。自述陰莖容易勃起、硬度可。刻診：形體消瘦，情緒不穩(wěn)，胸悶太息，少氣乏力。有時夜間心悸，膽小疑慮，睡后多夢，食欲不佳，大便不成形。舌紅苔薄白脈沉弦。中醫(yī)診斷：早泄。辨證分型：心脾兩虛兼肝郁氣滯。治法：①心理干預(yù)：反復(fù)告訴患者早泄不是病，而是一種習(xí)慣，大部分是由于平素手淫對大腦中樞產(chǎn)生條件反射造成；或是初次性交緊張過度，久之恐懼使病情加劇。只要配合醫(yī)生，從行為上改變即可治愈。鼓勵患者增加同房的頻率[5]。②行為療法：夫妻同治。囑咐妻子鼓勵丈夫，共同克服臨房膽怯、性交時陰莖勃起無力的癥狀。控制射精時間。首先是移神、定氣、閉天門。配合間斷排尿法、弱入強出、九淺一深等方法[6]。③中藥配合：健脾養(yǎng)心、寧心安神、益血固精。方選歸脾湯合安神定志丸加減。人參9 g，白術(shù)15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，茯神30 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g，酸棗仁30 g，柏子仁20 g，龍眼肉30 g，首烏藤30 g，合歡皮15 g，遠(yuǎn)志15 g，石菖蒲9 g，柴胡9 g，木香6 g。每日1劑，水煎早晚溫服。經(jīng)過2個月上方的加減治療，諸證大減，患者欣然告知每次性交達(dá)到15～20 min，夫妻滿意和美。

按：早泄是一種以男性射精過快，伴有悲觀、抑郁等負(fù)面心理或者不良社會關(guān)系、人際關(guān)系的射精功能障礙。早泄致使患者躲避性生活，降低患者自信心，影響夫妻感情。早泄在中醫(yī)學(xué)的古典醫(yī)著中沒有系統(tǒng)論述，但是中國古代醫(yī)家將早泄納入“失精”“滑精”等范疇進行探討。《素問·上古天真論》對此的描述是“二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”，這里“精”就是“生殖之精”，精液就是“生殖之精”的具體形態(tài)。又《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“足厥陰肝之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵少腹……(足厥陰之別)循胚上睪，結(jié)于基”，說明了男科疾病與肝臟的內(nèi)在聯(lián)系。而前陰為肝之所主，正如“前陰者，宗筋之所聚”，肝疏泄正常，情志調(diào)暢，氣血充盈，宗筋得以濡養(yǎng)，陰莖勃起堅挺，精關(guān)開合有度；情志抑郁或過激，肝失疏泄，宗筋失養(yǎng)，精液閉藏失職而發(fā)早泄。又云：“情志屬神為心所主，受五臟六腑氣血而調(diào)之。心為君主，主明則下安，主不明則十二官逆亂”。因此，早泄的發(fā)生與治療與肝、心、腎關(guān)系密切。

心理-行為-藥物綜合療法是老師賈海驊治療早泄的精華。賈老認(rèn)為：情志心理因素是早泄發(fā)病的首要因素。早泄的機制為“宗筋拘攣”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將它看做是病理性神經(jīng)反射。心理治療是采用滿灌療法讓患者逐步恢復(fù)自信。行為調(diào)攝是教授患者控制射精時間方法[5]，即移神、定氣、閉天門配合間斷排尿法、弱入強出、九淺一深等方法[6]。

患者形體消瘦，情緒不穩(wěn)，胸悶太息，體倦乏力，心悸多夢，膽小疑慮，納差便稀。舌淡紅苔薄白脈沉弦，屬于心脾兩虛兼肝郁血虛，為本虛標(biāo)實證，心肝血虛為本，肝郁為標(biāo)。用歸脾湯合安神定志丸加減治療。歸脾湯健脾養(yǎng)心，安神定志丸組成為茯苓、茯神、人參、遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍齒。具有寧心保神，益血固精，強志化痰功效。方中以人參、黃芪、白術(shù)、甘草補脾益氣以生血；當(dāng)歸、龍眼肉補血養(yǎng)心；茯苓(多用茯神)、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；木香理氣醒脾，使補而不滯，滋而不膩；柴胡、合歡皮疏肝解郁；姜、棗調(diào)和脾胃，以資化源。加酸棗仁專于滋心陰養(yǎng)肝血，首烏藤補益肝血、生精填髓。二者合用“精血互滋”。柏子仁既養(yǎng)心神又交心腎；龍骨、牡蠣安神鎮(zhèn)驚；石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅醒神。諸藥合用，肝氣得疏，肝血得滋，心脾得養(yǎng)，諸證緩解。

體會：心理-行為-藥物綜合療法取得了滿意療效，充分說明賈海驊老師經(jīng)驗具有可重復(fù)性?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)治療男科疾病不離心肝。

3 交泰丸加龍骨牡蠣治療青春期遺精

高某某，男，20歲，大學(xué)生，形體消瘦。2020 年 9 月11 日初診。夢遺1個月余。1個月前患者交女朋友后經(jīng)常做夢而遺精，每周3～4次，伴注意力不集中，易于沖動?？淘\：腰酸乏力，五心煩熱、咽干口苦、夢多遺精，尿黃便干。舌紅苔薄脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：遺精。辨證分型：陰虛火旺，心腎不交。治法：滋陰降火，交通心腎，安神止遺。藥用：黃連12 g，肉桂3 g，生地黃20 g，玄參20 g，麥冬20 g，茯苓10 g，五味子10 g，當(dāng)歸10 g，黃柏10 g，牡丹皮15 g，梔子10 g，茯神30 g，酸棗仁30 g，山萸肉10 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，遠(yuǎn)志6 g，石菖蒲6 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚溫服。并告訴患者以學(xué)習(xí)為重，調(diào)節(jié)情緒，養(yǎng)成健康衛(wèi)生習(xí)慣，內(nèi)褲寬大不宜過緊，夜間睡眠不能使陰部太暖。努力戒除手淫習(xí)慣、不看刺激性視頻等。2020年9月18日二診。近1周遺精2次，夜寐較前深，夢少，精力較前好，大便軟化，遺精后仍腰酸，舌脈如前，初診方加山萸肉30 g，杜仲10 g。繼服14劑。10月20日三診。每周遺精1次，諸癥好轉(zhuǎn)，囑咐繼進10劑鞏固療效。

按：遺精是指在非人為情況下發(fā)生精液頻繁遺泄的病癥，其中睡眠中因夢而遺的為夢遺，無夢而遺甚至清醒時精液遺泄的為精滑?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱此病為“精時自下”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，又說：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。這指明，精與腎的關(guān)系密切?！鹅`樞·本神》中說：“恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時自下”。這指出，過度恐懼是遺精病的重要成因，此病的病位在心?！督饏T要略》中稱此病為“失精”，并指出“夫失精家，少腹弦急……男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“精不足者，補之以味”?？謩t傷腎，腎傷則精遺?！毒霸廊珪みz精》云:“凡以少年多欲之人，或心有妄思，或外有妄遇，以致君火搖于上，相火熾于下，則水不能藏而精隨以泄”。

該患者平素體弱，處于青春期，交朋友后情緒不穩(wěn)，妄念擾動君相二火，即《金匱翼·夢遺滑精》所言：“動于心者，神搖于上，則精遺于下”，故臨床見心火引動相火之夢交遺精?；颊呶逍臒?、咽干口苦、夢多遺精乃心陰虛火旺之證，腰酸乏力，尿黃便干，脈細(xì)數(shù)乃腎陰虛火旺之象。心屬火，腎屬水，心火必須下降到腎，使腎水不寒，腎水必須上炎于心，使心火不亢，稱為心腎相交。如果思慮過度，或者心情抑郁，心火亢盛，就會心神不寧。損耗腎水，腎失陰液濡養(yǎng)，則腰酸、頭暈、健忘。交泰丸出自《韓氏醫(yī)通》，主治心腎不交證。方中重用苦寒入心經(jīng)之黃連，清心降火除煩，配辛熱入腎經(jīng)之肉桂，引火歸元、防黃連苦寒傷陽；梔子加強泄心火作用；黃柏、牡丹皮泄相火；酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神；石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅；杜仲、山萸肉補腎固精；當(dāng)歸、麥冬潤腸滋陰；龍骨、牡蠣潛陽降火，收斂澀精。諸藥合用，心火得清，相火得降，陰虛得潤，心腎相交，遺精自止。

經(jīng)典是中醫(yī)學(xué)的理論淵源。經(jīng)典中蘊含著豐富的醫(yī)術(shù)之道，在臨床時指出前進的方向和目標(biāo)，啟迪辨證論治的思路；通過反復(fù)學(xué)習(xí)經(jīng)典，來感悟中醫(yī)學(xué)特有的思維方法，用經(jīng)典的理論指導(dǎo)臨床對疾病病因病機的認(rèn)識及辨證論治的運用，從而提高中醫(yī)臨床診療水平。