護(hù)士執(zhí)行電子醫(yī)囑過程存在缺陷分析及對策

顧 慧

(江蘇省腫瘤醫(yī)院,江蘇南京,210009)

醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令,醫(yī)囑單是醫(yī)護(hù)人員對患者在住院期間實施診斷、治療、觀察、護(hù)理等全過程的客觀記錄,是醫(yī)療文件的客觀組成部分,是處理醫(yī)療糾紛的法律憑證。而醫(yī)囑缺陷往往是構(gòu)成差錯及醫(yī)療事故的危險因素[1]。因此,醫(yī)囑單的質(zhì)量至關(guān)重要。目前很多醫(yī)院已采用了電子醫(yī)囑系統(tǒng),其形式雖與既往手工醫(yī)囑單類似,但在實際工作中醫(yī)囑下達(dá)與護(hù)士執(zhí)行過程中會產(chǎn)生一些與既往不同的新問題,既影響了醫(yī)護(hù)之間的默契合作,更容易構(gòu)成潛在的危險因素。為減少以至杜絕電子醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行過程中存在的不規(guī)范現(xiàn)象,本院抽查了部分出院電子醫(yī)囑病歷共1 840份,現(xiàn)將抽查資料與方法及管理思考報告如下。

1 資料與方法

抽查本院2011年5月份部分科室歸檔前出院病歷,通過醫(yī)院醫(yī)囑信息系統(tǒng)對臨時醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行逐份檢查,必要時與護(hù)理記錄及病程記錄進(jìn)行核查,累計檢查病歷1 840份,其中包括化療科1 073份、普外科 327份、胸外科 145份、婦瘤科221份及頭頸科74份,醫(yī)囑47 840條。

根據(jù)臨床實際工作情況總結(jié)歸納[2],設(shè)計醫(yī)囑記錄統(tǒng)計分析表,內(nèi)容包括:①醫(yī)囑簽名、時間、執(zhí)行等方面。②醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士的年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱、班次等。按照江蘇省《護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》和本院制定的《護(hù)理文書質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行質(zhì)量評價,不符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求的則判斷為:缺陷醫(yī)囑。一處缺陷記錄一次,由筆者檢查每份病歷時按醫(yī)囑記錄統(tǒng)計表逐一填寫。統(tǒng)計計算各缺陷項出現(xiàn)的百分率,采用Epicalc統(tǒng)計程序,Compare中的Two proportions法進(jìn)行組間檢驗,Confidence Level為95%。

2 結(jié)果與分析

2.1 執(zhí)行電子醫(yī)囑常見缺陷類型、數(shù)量及百分比

累計檢查病歷1 840份,醫(yī)囑47 840條,其中有缺陷醫(yī)囑2 392條。綜合護(hù)士執(zhí)行電子醫(yī)囑常見缺陷可分為7個類型、最常見的缺陷分別是已執(zhí)行醫(yī)囑漏簽名885條,占全部缺陷的37%、醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名不一致443條,占全部缺陷的18.52%,用藥執(zhí)行時間與醫(yī)囑要求不符371條,占全部缺陷的15.51%。三種缺陷合計1 699條,占全部缺陷醫(yī)囑的71%,詳見附表1。

表1 護(hù)士執(zhí)行電子醫(yī)囑常見缺陷及百分比

2.2 醫(yī)囑缺陷與執(zhí)行護(hù)士年齡、職稱、班次等因素的分層分析(見表2)

結(jié)果顯示,各組層間兩兩比較結(jié)果P值均小于0.01,說明各組間差異有非常顯著意義。

護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑存在的缺陷與年齡、工作年限、職稱、學(xué)歷成負(fù)相關(guān),年齡越小、年資越短、職稱學(xué)歷越低者發(fā)生醫(yī)囑缺陷的次數(shù)越多,進(jìn)一步分析各因素層次發(fā)現(xiàn),學(xué)歷和職稱的統(tǒng)計結(jié)果一致,而且每一層存在最常見的醫(yī)囑缺陷都為第一項。年齡與工作年限結(jié)果基本一致。但每一層存在問題則不相同。年輕組最常見的醫(yī)囑缺陷是已執(zhí)行醫(yī)囑漏簽名,分析原因可能是病區(qū)護(hù)理人員結(jié)構(gòu)中小于29歲的護(hù)士占多數(shù),大部分常規(guī)及一般性醫(yī)囑主要由她們執(zhí)行,考慮更多的是如何盡快完成治療及護(hù)理任務(wù),也非常重視醫(yī)囑執(zhí)行過程中管理人員嚴(yán)格要求的“三查七對”,而缺乏醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)及時簽名的證據(jù)意識[3]。中間年齡組最常見是醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名不一致,分析原因可能是本組護(hù)士大多為病區(qū)骨干,通常為帶教或指導(dǎo)老師,在執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑時,常常是指導(dǎo)學(xué)生或年輕護(hù)士執(zhí)行,而執(zhí)行簽字卻由老師完成,這樣就造成了醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名不一致。高年齡組最常見的是執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間的誤差,分析原因可能是本組護(hù)士一般為責(zé)任組長或護(hù)士長助理,主要參與重患者搶救和護(hù)理,經(jīng)常會執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑。如8:30已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑,而醫(yī)生開出的臨時醫(yī)囑卻是9:00,如隨意簽字不把關(guān)下醫(yī)囑時間,這樣醫(yī)囑的執(zhí)行時間則早于醫(yī)囑下達(dá)時間,造成明顯誤差。

班次統(tǒng)計結(jié)果顯示每班最常見醫(yī)囑缺陷類別一致,都為已執(zhí)行醫(yī)囑漏簽名。但在不同班次發(fā)生的數(shù)量卻各不相同,并有明顯差異。白班醫(yī)囑缺陷占總?cè)毕莸?7.5%,中班醫(yī)囑缺陷占總?cè)毕莸?9.7%,晚班、夜班醫(yī)囑缺陷占總?cè)毕莸?2.8%。由此可見,中班缺陷發(fā)生率最高,晚夜班次之,白班相對最少。分析原因可能中午值班人少,但工作量還比較大,尤其是外科病區(qū)手術(shù)患者大部分回房時間都為中午,術(shù)后醫(yī)囑處理比較集中,在按時完成醫(yī)囑的同時及時登錄系統(tǒng)完成簽字有一定困難。

3 管理思考

3.1 加強(qiáng)法律及相關(guān)知識的培訓(xùn),提高自我保護(hù)意識和證據(jù)意識

隨著我國法律體制的健全,患者的法律意識不斷增強(qiáng),而醫(yī)務(wù)人員的法律意識相對淡薄[4],在不同年齡及年限層中表現(xiàn)情況各不相同。特別是年輕護(hù)士,在工作量比較大的情況下,更多考慮的是如何完成各項醫(yī)囑的執(zhí)行,但對執(zhí)行后及時在系統(tǒng)中進(jìn)行電子簽名意識比較薄弱。中間年齡組護(hù)士對執(zhí)行后及時簽字有一定的認(rèn)識,但對執(zhí)行者與簽字者必須一致的認(rèn)識還有待提高。高齡組護(hù)士對執(zhí)行簽字及執(zhí)行與簽字一致性有較強(qiáng)的認(rèn)識,但對醫(yī)生下醫(yī)囑的時間準(zhǔn)確性時有疏忽。綜上所述,護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)人員的分層培訓(xùn),在普及相關(guān)知識的同時,應(yīng)就平時工作中存在的問題針對性給予指導(dǎo)和教育,使每個人明確認(rèn)識醫(yī)囑的法律意義,自覺在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行過程中規(guī)范自己的行為。通過加強(qiáng)職業(yè)道德教育和法律規(guī)章學(xué)習(xí),不斷完善管理機(jī)制,規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行行為,可以提高護(hù)理質(zhì)量和安全,杜絕和避免醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生。

表2 護(hù)士執(zhí)行電子醫(yī)囑缺陷分層分析

3.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通,做好醫(yī)囑源頭管理

醫(yī)院制定醫(yī)囑開立和執(zhí)行的相關(guān)制度,明確規(guī)定醫(yī)生開立醫(yī)囑尤其是口頭醫(yī)囑的時間一定要真實規(guī)范;對擬停止的長期醫(yī)囑提醒醫(yī)生在下午查房后及時停止,避免次日未及時停止而造成藥物誤領(lǐng)、誤用或配制后浪費,從而發(fā)生醫(yī)囑和費用等不符現(xiàn)象;對已下醫(yī)囑患者不愿接受或客觀原因不能完成,應(yīng)及時提醒醫(yī)生停止或取消,避免出現(xiàn)漏執(zhí)行現(xiàn)象。

3.3 做好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和終末質(zhì)量管理

通過科內(nèi)質(zhì)控人員的每日檢查、護(hù)士長的日常督查、護(hù)理部的定期抽查,對患者從入院開始治療至出院全過程的醫(yī)囑單和執(zhí)行記錄單質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、對醫(yī)囑開立、執(zhí)行過程中的每個細(xì)小環(huán)節(jié)隨時進(jìn)行督查,及時發(fā)現(xiàn)存在問題并落實整改,有的可通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)做好過程管理;如醫(yī)囑執(zhí)行簽字時間設(shè)定在8 h內(nèi)完成,超過規(guī)定時間需向護(hù)士長匯報,由護(hù)士長開放簽字功能,并將醫(yī)囑缺陷記入個人每月考核。通過對歸檔前醫(yī)囑單和執(zhí)行記錄單檢查,做好終末質(zhì)量管理。

3.4 科學(xué)配備人力,嚴(yán)格落實各項規(guī)章制度和操作常規(guī)

統(tǒng)計顯示醫(yī)囑缺陷發(fā)生率中班最高,幾乎達(dá)總?cè)毕輸?shù)的50%,根據(jù)原因分析認(rèn)為,除加強(qiáng)知識培訓(xùn)提高認(rèn)識外,更應(yīng)根據(jù)工作量科學(xué)合理配備人力。如每天中午除常規(guī)安排值班護(hù)士外,還可增加備班人選,一旦工作量增加,備班人員自動跟上。另外做到新老搭配。針對醫(yī)囑執(zhí)行過程中每個環(huán)節(jié)的漏洞和隱患,建立完整的微機(jī)醫(yī)囑執(zhí)行和查對制度,如要求每人每班下班前自檢有無未執(zhí)行和未簽字醫(yī)囑;醫(yī)囑查對也由過去一周總對改為每天核對;任何人進(jìn)入醫(yī)囑系統(tǒng)必須以自己的工號和密碼登錄,培養(yǎng)護(hù)士“誰執(zhí)行誰簽名,誰簽名誰負(fù)責(zé)”的實事求是的工作作風(fēng),真正做到各負(fù)其責(zé),責(zé)任到人。

隨著醫(yī)院信息化管理的發(fā)展,臨床護(hù)士醫(yī)囑處理已由過去手工改為微機(jī),省略了原來繁雜的手抄醫(yī)囑程序,提高了執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性及工作效率。但也提出了新的醫(yī)囑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求,在醫(yī)囑執(zhí)行過程中也還會產(chǎn)生新的缺陷。所以護(hù)理人員在使用電子醫(yī)囑時需要有更強(qiáng)的法律意識和更高的職業(yè)素質(zhì),才能充分利用這一工具準(zhǔn)確、高效的優(yōu)勢;護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)新型醫(yī)囑處理模式,及時完善執(zhí)行醫(yī)囑的各項制度,充分利用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢,抓好各項制度的落實和檢查,以提高醫(yī)囑執(zhí)行的完整率,全面提高護(hù)理質(zhì)量。

[1] 金立秀.從醫(yī)囑管理談護(hù)理安全[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,01:121.

[2] 深惠芬.長期醫(yī)囑執(zhí)行簽字中存在的缺陷及其改進(jìn)對策[J].實用護(hù)理雜志,2005,21(4):63.

[3] 周瑞紅,劉寒秋.對護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行記錄知識、態(tài)度、行為的調(diào)查研究[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué),2006,13(3):625.

[4] 張優(yōu)琴,辛亞娟,錢萍萍,等.舉證責(zé)任倒置后護(hù)士證據(jù)意識狀況調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(3):201.