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    大鼠頸部自體靜脈移植模型兩種吻合方法的比較

    2011-02-03 07:38:20毛張凡徐小惠康敢軍吳曉建
    關(guān)鍵詞:心端縫線肝素

    毛張凡,徐小惠,黃 杰,耿 慶,康敢軍,吳曉建

    (1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸心外科,湖北武漢 430060;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院藥劑科,湖北武漢 430030)

    冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)是目前外科治療冠心病的主要手段。大隱靜脈是CABG中使用最多的橋血管。術(shù)后移植靜脈橋再狹窄是影響其遠(yuǎn)期療效的主要原因?,F(xiàn)在主要應(yīng)用動(dòng)物的靜脈與動(dòng)脈吻合模型來(lái)進(jìn)行再狹窄的研究。在動(dòng)靜脈吻合時(shí),多采用端端間斷吻合[1]。本實(shí)驗(yàn)中采用改進(jìn)的2次連續(xù)吻合法取得較好效果。

    1 材料和方法

    1.1 手術(shù)器械

    9/0帶針縫線(polypropylene線)(上海醫(yī)用縫合針廠);Carl Zeiss單人雙目手術(shù)顯微鏡(德國(guó)蔡司光學(xué)儀器公司);顯微外科手術(shù)器械(上海手術(shù)機(jī)械廠);無(wú)損傷小動(dòng)脈夾(上海手術(shù)機(jī)械廠)。

    1.2 模型建立

    健康雄性SD大鼠20只,購(gòu)至同濟(jì)醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)部[合格證號(hào)為(SCXK(鄂)2004-2007)],體重(250~300)g,在屏障系統(tǒng)內(nèi)正常喂養(yǎng),自由進(jìn)食和飲水,實(shí)驗(yàn)室12 h照明、12 h黑暗。隨機(jī)分為間斷吻合組和連續(xù)吻合組,每組10只。10%水合氯醛腹腔注射麻醉(3 m L/kg)后,1%肝素1 m L/kg腹腔注射肝素化。取仰臥位,頸部備皮,0.5%活力碘消毒,右側(cè)胸鎖乳突肌前切口(頸部正中偏右0.5 cm縱行切口),長(zhǎng)約3 cm。充分游離頜下腺及胸鎖乳突肌后,將頜下腺翻至頭側(cè),便于暴露術(shù)野。采用無(wú)損傷技術(shù)分離頸外靜脈備用:分離時(shí)不用鑷尖沿靜脈縱軸滑行分離,因?yàn)檫@樣內(nèi)皮容易由于對(duì)血管的牽拉受損。用顯微剪沿靜脈外膜仔細(xì)剪開,逐步分離出靜脈。

    游離約1.5 cm的頸外靜脈后,用9/0縫線結(jié)扎近心端。剪斷遠(yuǎn)心端,用低分子肝素小針淺入靜脈腔,用1%肝素水輕柔沖洗頸外靜脈內(nèi)血液。剪去針頭探入部分靜脈段,備用。于同側(cè)胸鎖乳突肌與胸骨舌骨肌之間顯露頸動(dòng)脈鞘,注意保護(hù)迷走神經(jīng)。游離頸總動(dòng)脈約2 cm,兩端以無(wú)損傷動(dòng)脈夾阻斷血流。其中近心端上兩個(gè)動(dòng)脈夾,防止動(dòng)脈夾滑落,血管回縮,出血無(wú)法控制。于動(dòng)脈中段,45度斜形剪斷,用肝素水如上法沖洗動(dòng)脈,剪去針頭探入部,備用。先行頸外靜脈遠(yuǎn)心端與頸總動(dòng)脈近心端的端端吻合。剪斷近心端靜脈,如上法肝素水沖洗,剪去針頭探入部分靜脈段后,再行靜脈近心端與動(dòng)脈遠(yuǎn)心端的端端吻合。

    吻合方式:

    間斷吻合:先于動(dòng)靜脈一面的兩端各縫一針(假設(shè)為6點(diǎn)和12點(diǎn)),打結(jié)于腔外,保留一定長(zhǎng)度縫線用作牽引。用動(dòng)脈夾牽引12點(diǎn)端縫線,自行牽引6點(diǎn)處縫線,使吻合口兩側(cè)血管壁分開,再吻合中點(diǎn)即3點(diǎn)處。再牽引3點(diǎn)縫線,以此點(diǎn)為端,在3點(diǎn)到6點(diǎn)、6點(diǎn)至12點(diǎn)間視寬度縫合1到2針。此時(shí)應(yīng)避免牽引過(guò)度而損傷血管。吻合中點(diǎn)時(shí)應(yīng)避免縫到下面血管壁,打結(jié)前可翻轉(zhuǎn)觀察下壁有無(wú)逢到。如此吻合血管另一面。這樣8~10針完成血管初步吻合。同法完成與頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管吻合。先后開放近、遠(yuǎn)端血管夾,排氣并觀察血管通暢及漏血情況。如僅少量滲血,溫生理鹽水濕棉球輕輕壓迫數(shù)分鐘可止血,如出血較多,則重新上動(dòng)脈夾,觀察吻合口情況,出血部位,酌情加針。動(dòng)脈夾剛開放時(shí),吻合口處形成湍流,容易出血,待層流形成后,出血?jiǎng)t自止,故不宜加針過(guò)多,一般1、2針即可。如圖1中:A圖中為吻合完成時(shí)圖像,血流通暢;B圖為四周后取材時(shí)圖像,血管通暢(圖1,2,3見(jiàn)彩插8)。

    連續(xù)吻合:于6點(diǎn)和12點(diǎn)處各用一單頭帶線針縫合一針,打結(jié)于腔外,并后保留一定長(zhǎng)度尾端用作牽引及與另一縫線打結(jié)。用動(dòng)脈夾牽引12點(diǎn)端縫線,自6點(diǎn)處開始向12點(diǎn)端單純連續(xù)縫合。等間距進(jìn)針3至4針,與12點(diǎn)尾端縫線打結(jié)。此時(shí),只需動(dòng)靜脈壁靠攏即可,連續(xù)縫合線不可有張力松弛即可,最后打結(jié)時(shí)一定不能有張力,否則吻合口會(huì)被縫線縮小而至狹窄。同法完成12點(diǎn)至6點(diǎn)的連續(xù)縫合。如上完成與頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管吻合。同上開放動(dòng)脈夾排氣、檢查出血。一般不用加針。如圖2中:A圖為吻合完成時(shí)圖像,吻合口無(wú)狹窄,血流通暢;B圖吻合口可見(jiàn)明顯狹窄;C圖示連續(xù)吻合四周后取材時(shí)血流仍通暢。

    待出血停止,靜脈移植血管迅速充盈、紅潤(rùn)、隨動(dòng)脈一起搏動(dòng)良好,則說(shuō)明血管通暢,將血管復(fù)位,消毒后縫皮。

    1.3 取材

    于4周后麻醉動(dòng)物,于原頸部切口處剪開皮膚,仔細(xì)分離出移植靜脈,且兩端游離出足夠的動(dòng)脈。觀察移植靜脈血管,如紅潤(rùn)、隨動(dòng)脈搏動(dòng)則說(shuō)明通暢;如血管塌陷、蒼白、發(fā)紫、膨大則說(shuō)明移植物衰敗。如圖3中:A圖中為間斷吻合后四周靜脈血管蒼白無(wú)血流,;B圖中間斷吻合后4周吻合口兩端明顯膨大;C圖為連續(xù)吻合后4周,因吻合口狹窄至靜脈血管塌陷并血栓形成。

    開胸,于主動(dòng)脈根部插入5號(hào)頭皮針并剪開右房,接50 m L注射器緩慢退推入1%肝素水,待回流血顏色變淡而至無(wú)色后,換4%多聚甲醛加壓注入行標(biāo)本固定。待大鼠尾巴僵直后,將移植靜脈兩端動(dòng)脈結(jié)扎后取下泡于裝有4%多聚甲醛的青霉素小瓶中固定24 h。石蠟包埋,連續(xù)切片(厚5μm),取3張切片行HE染色(圖1~3見(jiàn)彩插8)。

    1.4 內(nèi)膜與中膜厚度、面積比

    用Image Pro 5.0圖像分析系統(tǒng)每張切片隨機(jī)4個(gè)點(diǎn)的內(nèi)膜與中膜厚度比及血管整體的內(nèi)膜中膜面積比。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)過(guò)程

    連續(xù)吻合組手術(shù)時(shí)間約為(50±8)min,明顯短于間斷吻合的(68±13)min。吻合完畢時(shí),連續(xù)吻合出血量較間斷吻合少;連續(xù)吻合基本不需要加針,而間斷吻合平均每只大鼠需加1~2針。

    2.2 血流通暢情況

    所有大鼠無(wú)意外死亡。吻合完成時(shí)血流均通暢。術(shù)后4周,間斷吻合組有1只靜脈橋衰敗,兩端膨大;連續(xù)吻合組有2只靜脈橋蒼白、塌陷,均為吻合口嚴(yán)重狹窄。

    2.3 新生內(nèi)膜情況

    光鏡下靜脈橋管壁均增厚,新生內(nèi)膜增生明顯,中膜增厚。兩組內(nèi)膜與中膜的厚度及面積比,沒(méi)有顯著性差異(表1)。

    表1 間斷吻合和連續(xù)吻合組各項(xiàng)指標(biāo)如下,(x—±s,n=7~10)Tab.1 Comparison of some parameters of interrupted suture and twice continuous suture amastomosis

    3 討論

    自1969年首次應(yīng)用大隱靜脈橋進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)以來(lái)[2],雖然冠脈外科各種新技術(shù)不斷涌現(xiàn),由于大隱靜脈取材方便、數(shù)量充足、吻合容易仍然是最常用的血管橋。但靜脈橋術(shù)后會(huì)因新生內(nèi)膜增生、粥樣斑塊形成、血栓形成等發(fā)生再狹窄,其術(shù)后1年的堵塞率約12%,10年通暢率不及50%[3]。這促使人們不斷地通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)研究其機(jī)制和防治手段。實(shí)驗(yàn)性自體靜脈移植模型多種多樣,血管橋主要為頸外靜脈、大隱靜脈或下腔靜脈,移植部位多在頸動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈或股動(dòng)脈[4-6]。其中,大鼠的頸外靜脈端端吻合至頸總動(dòng)脈能較好的模擬靜脈橋再狹窄的病理生理過(guò)程。血管吻合方法主要有連續(xù)吻合、間斷吻合、Cuff套管法[7]。

    從靜脈血管的獲取,到移植入動(dòng)脈系統(tǒng)中,橋血管壁都會(huì)受到不同程度的損傷,術(shù)中靜脈內(nèi)膜損傷,以及外膜滋養(yǎng)血管閉塞或離斷引起的缺血、缺氧,均可影響移植靜脈管壁的結(jié)構(gòu)和功能。本實(shí)驗(yàn)中用顯微剪無(wú)損傷分離血管,這樣雖然早期容易誤傷血管,但熟練后基本上不會(huì)誤傷血管,且對(duì)血管零牽拉及保留血管外膜的滋養(yǎng)血管。對(duì)靜脈輕微的牽拉即可造成靜脈內(nèi)皮的損失,而且靜脈受刺激后會(huì)收縮而至管徑變小不利于后面的血管吻合,無(wú)損傷分離可以避免血管內(nèi)皮的損傷和收縮。

    本實(shí)驗(yàn)中采取的2次連續(xù)吻合方法與單純連續(xù)吻合方法簡(jiǎn)便易行。單純連續(xù)吻合單人操作時(shí)當(dāng)縫完一半轉(zhuǎn)面后不易暴露不易操作,造成誤縫,且容易將縫線收緊;若不收緊,由于距離較長(zhǎng),最后又難以收緊,因此成功率低。本實(shí)驗(yàn)中所采取的2次連續(xù)吻合法,由于兩端各縫一針,可作牽引線,易于暴露,可一人操作完成。本法由于暴露清楚,不會(huì)造成誤縫后壁;由于每次只連續(xù)縫合血管半周,便于即時(shí)觀察縫線松緊,及時(shí)調(diào)整也便于調(diào)整。依術(shù)者經(jīng)驗(yàn),一面中間以縫合3~4針為宜;縫線宜松不宜緊,以兩側(cè)血管壁靠攏為宜,否則容易造成吻合口狹窄;術(shù)者不宜牽引帶針縫線,否則容易不自覺(jué)中將縫線收緊;且最后打結(jié)時(shí),注意不要收緊縫線。此法縫完一面,可翻轉(zhuǎn)縫合下一面,不會(huì)有收緊縫線之虞。因此,此法克服了單純連續(xù)吻合不易暴露、不易操作、不易調(diào)整縫線的弊端。

    由實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看到,相比間斷吻合,連續(xù)吻合用時(shí)更短,出血更少,操作更簡(jiǎn)便。間斷吻合一般打結(jié)剪線8~10次,而連續(xù)吻合2次;間斷吻合開放后多需加針,找出血點(diǎn)加針不僅出血較多而且費(fèi)時(shí)困難。但連續(xù)吻合比間斷吻合對(duì)術(shù)者要求更高,吻合口容易被縫線縮窄。一般需先掌握間斷吻合法再嘗試連續(xù)吻合。連續(xù)吻合更易造成吻合口的狹窄,特別是初期對(duì)縫線松緊程度的把握不確切。以術(shù)者經(jīng)驗(yàn),一旦熟練后基本上較少發(fā)生吻合縮窄。開放后靜脈橋充盈好、搏動(dòng)好,但并不能排除吻合口狹窄。早期練習(xí)時(shí)可術(shù)后一周時(shí)觀察一下橋血管,了解血管情況。

    結(jié)果顯示,兩種方法4周后靜脈血管的再狹窄程度類似,說(shuō)明兩法的造模效果類似。因此,采用任何一種方法對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果沒(méi)有影響。吻合方法的選擇,取決于實(shí)驗(yàn)的需要和術(shù)者的習(xí)慣。

    [1]連鋒,朱洪生,鄭家豪,等.冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后靜脈橋狹窄模型的建立[J].上海實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科學(xué),2002,22:89-91.

    [2]Favaloro RG.Saphenous vein graft in the surgical treatment of coronary artery disease.Operative technique.J Thorac Cardiovasc Surg.1969,58(2):178-185.

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    [4]劉蘇健,鄧勇志,馬捷.大鼠血管移植模型的建立及改進(jìn)[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,38(10):955-957.

    [5]劉永志,葛建軍,林敏,等.改良"cuff"法建立大鼠自體靜脈移植動(dòng)脈化模型[J].安徽醫(yī)藥,2010,14(5):560-562.

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