注意障礙康復(fù)訓(xùn)練的療效觀察①

張慧麗，惲?xí)云?，高明明，張新，郭華珍，沈敏，潘華舫，張雨梅，郭剛花，寄婧，鄭文權(quán)，李丹

注意障礙康復(fù)訓(xùn)練的療效觀察①

張慧麗1,2，惲?xí)云?,2，高明明1,2，張新1,3，郭華珍1,2，沈敏4，潘華舫5，張雨梅6，郭剛花7，寄婧8，鄭文權(quán)9，李丹10

目的 探討不同訓(xùn)練模式對(duì)注意障礙康復(fù)的療效。方法按照訓(xùn)練模式將47例注意障礙患者分為儀器訓(xùn)練組(n=16)、人工訓(xùn)練組(n=21)和對(duì)照組(n=10)。訓(xùn)練組均進(jìn)行每次30 min，每日1次的注意訓(xùn)練。3組在入組及6周后進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)定(MoCA)和洛文斯頓認(rèn)知成套測(cè)驗(yàn)(LOTCA)，分別比較3組訓(xùn)練前后注意評(píng)分及其差值。結(jié)果儀器訓(xùn)練組和人工訓(xùn)練組訓(xùn)練后注意評(píng)分提高(P＜0.05)，3組間注意評(píng)分的差值比較，儀器訓(xùn)練組注意評(píng)分差值最高(P＜0.05)。結(jié)論采用認(rèn)知康復(fù)工作站輔助注意障礙訓(xùn)練是一種高效的訓(xùn)練方法。

注意障礙；腦損傷；計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練

注意是一切認(rèn)知功能的基礎(chǔ)[1]。注意障礙是腦損傷患者常見的認(rèn)知障礙之一[2-3]，它的存在嚴(yán)重影響腦損傷患者認(rèn)知功能和肢體功能康復(fù)，因此注意障礙的康復(fù)日益受到重視[4]，并證實(shí)療效確切[5-6]。國(guó)內(nèi)注意障礙的康復(fù)剛剛起步，且多為面對(duì)面人工訓(xùn)練。面對(duì)眾多的腦損傷患者，有限的治療師資源難以滿足目前臨床需求。因此，計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于臨床康復(fù)工作[7]。本研究旨在研究和評(píng)估認(rèn)知康復(fù)專業(yè)訓(xùn)練儀器訓(xùn)練注意障礙的療效，比較不同訓(xùn)練模式的優(yōu)缺點(diǎn)，以期為選擇認(rèn)知康復(fù)的手段提供科學(xué)證據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 患者來自2009年10月～2011年5月北京博愛醫(yī)院等全國(guó)8家康復(fù)專業(yè)機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院住院及門診。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①按照《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為腦外傷、腦出血、腦梗死、動(dòng)靜脈血管畸形或腦腫瘤術(shù)后恢復(fù)期；②意識(shí)清晰，配合測(cè)試；③言語(yǔ)功能篩查聽理解為二步指令以上，復(fù)述功能保留；④服用改善腦循環(huán)或腦代謝藥物；⑤患者及其家屬知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合；②老年性癡呆；③近1個(gè)月服用抗精神病藥物；④并發(fā)嚴(yán)重軀體疾??；⑤明顯抑郁或躁動(dòng)；⑥計(jì)算障礙。

符合入選標(biāo)準(zhǔn)83例，實(shí)驗(yàn)過程中因各種原因脫落36例，有效病例共計(jì)47例。

按照訓(xùn)練模式的不同分為3組：①儀器訓(xùn)練組(n=16)：年齡22～55歲，平均年齡(40.063±10.896)歲；受教育年限8～16年，平均(12.750±2.569)年；病程2～29個(gè)月，平均(8.063±8.714)個(gè)月。②人工訓(xùn)練組(n=21)：年齡16～57歲，平均年齡(45.708±11.490)歲；受教育年限8～19年，平均(12.458±2.943)年；病程1～66個(gè)月，平均(15.750±19.070)個(gè)月。③對(duì)照組(n=10)：年齡18～55歲，平均年齡(46.000±10.296)歲；受教育年限 6～15年，平均(12.111±2.667)年；病程 1～120個(gè)月，平均(10.333±19.066)個(gè)月。3組患者年齡、受教育年限和病程無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 訓(xùn)練方法 儀器訓(xùn)練組采用中國(guó)康復(fù)研究中心康復(fù)評(píng)定科自主研發(fā)的“認(rèn)知康復(fù)工作站”中的注意訓(xùn)練部分，包括注意廣度、注意維持、注意選擇、注意轉(zhuǎn)移、注意分配和綜合能力訓(xùn)練等。

人工訓(xùn)練組采用中國(guó)康復(fù)研究中心康復(fù)評(píng)定科自主研發(fā)的認(rèn)知功能訓(xùn)練箱中的注意訓(xùn)練部分，訓(xùn)練內(nèi)容與儀器訓(xùn)練組一致。

以上兩組的訓(xùn)練時(shí)間為每次30 min，每日1次，6周為1個(gè)療程。

3組均同時(shí)予以改善腦循環(huán)或腦代謝的藥物治療，對(duì)照組不接受認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 療效觀察指標(biāo) 所有患者在研究開始及6周后進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)定(the Montreal Cognitive Assessment,MoCA)和洛文斯頓認(rèn)知成套測(cè)驗(yàn)(the Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment Battery,LOTCA)。

MoCA測(cè)驗(yàn)包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶和定向力8項(xiàng)認(rèn)知功能評(píng)估，總分30分，其中注意分測(cè)驗(yàn)6分，包括3項(xiàng)：數(shù)字廣度(正述5個(gè)數(shù)字，反述3個(gè)數(shù)字，2分)，注意警覺測(cè)驗(yàn)(以每秒1個(gè)的速度讀出20個(gè)數(shù)字，患者聽到數(shù)字“1”時(shí)做出反應(yīng)，1分)，100-7(連續(xù)減5次，3分)。

LOTCA測(cè)驗(yàn)分定向、知覺、視運(yùn)動(dòng)組織、思維、注意5大項(xiàng)，總分91分，其中注意評(píng)分4分，根據(jù)觀察患者在測(cè)試過程中的行為表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，具體評(píng)分方法如下：①1分：很短的注意廣度，集中注意力不超過5 min，需要不斷地重復(fù)指導(dǎo)語(yǔ)；②2分：能短期保持注意，能集中注意力達(dá)15 min，需要重復(fù)某些指導(dǎo)語(yǔ)；③3分：注意集中輕度困難，不時(shí)地需要重新調(diào)整注意和集中力才能完成檢查；④4分：沒有注意集中力的問題。

記錄MoCA注意評(píng)分及訓(xùn)練前后差值、LOTCA注意評(píng)分及訓(xùn)練前后差值、兩項(xiàng)測(cè)驗(yàn)注意評(píng)分總和差值，以及MoCA和LOTCA總分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以(x-±s)描述，呈偏態(tài)分布者以中位數(shù)描述。3組測(cè)驗(yàn)結(jié)果比較采用顯著性檢驗(yàn)。服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)和方差分析，呈偏態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P＜0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 各組基線數(shù)據(jù)描述及均衡性檢驗(yàn) 3組訓(xùn)練前的基線數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，訓(xùn)練前的LOTCA注意評(píng)分、MoCA注意評(píng)分、兩項(xiàng)測(cè)驗(yàn)注意評(píng)分總和、MoCA和LOTCA總分組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 各組基線數(shù)據(jù)描述及均衡性檢驗(yàn)

2.2 各組訓(xùn)練6周前后數(shù)據(jù)組內(nèi)比較 6周后復(fù)查，儀器訓(xùn)練組和人工訓(xùn)練組治療前后各項(xiàng)成績(jī)比較具有顯著性差異(P＜0.05)或非常顯著性差異(P＜0.001)；對(duì)照組治療前后LOTCA注意評(píng)分無(wú)變化，其他成績(jī)比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

2.3 各組訓(xùn)練前后注意評(píng)分差值組間比較 因?qū)φ战M數(shù)據(jù)和人工訓(xùn)練組LOTCA注意評(píng)分差值不服從正態(tài)分布，故將所有數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成秩次后進(jìn)行多樣本兩兩比較的方差分析[8]。結(jié)果顯示，3組整體和兩兩間注意提高分?jǐn)?shù)均存在顯著性差異(P＜0.05～0.000)；其中儀器訓(xùn)練組的3項(xiàng)差值平均分均為最高，人工訓(xùn)練組次之，對(duì)照組最低，且對(duì)照組3項(xiàng)成績(jī)差值不服從正態(tài)分布，中位數(shù)均為0，見表3。

表2 各組訓(xùn)練6周前后數(shù)據(jù)組內(nèi)比較

表3 各組訓(xùn)練前后注意評(píng)分差值組間比較

3 討論

腦卒中或腦外傷后的康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)再學(xué)習(xí)過程，因此任何功能訓(xùn)練如偏癱肢體功能訓(xùn)練、其他認(rèn)知功能及語(yǔ)言訓(xùn)練等都必須以正常的注意功能為前提才能進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)，領(lǐng)會(huì)和掌握訓(xùn)練要領(lǐng)。不言而喻，一旦發(fā)生注意障礙將嚴(yán)重影響腦損傷患者的康復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)6周康復(fù)訓(xùn)練，除注意功能改善外，其他認(rèn)知功能成績(jī)亦有提高。該結(jié)果證實(shí)注意功能改善將會(huì)為其他認(rèn)知功能進(jìn)步提供必要的基礎(chǔ)和可能性。

朱靜等的研究證明，人工訓(xùn)練和計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知障礙有明確的療效，但該研究未對(duì)注意障礙的康復(fù)做進(jìn)一步探討[9]。本研究對(duì)MoCA和LOTCA檢出的注意障礙患者分別進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)專業(yè)儀器訓(xùn)練和一對(duì)一人工訓(xùn)練，并設(shè)置對(duì)照組與訓(xùn)練組比較療效。結(jié)果證實(shí)，儀器訓(xùn)練組和人工訓(xùn)練組治療后各項(xiàng)注意成績(jī)均有不同程度提高且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而對(duì)照組6周后成績(jī)雖稍有提高，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示自然恢復(fù)的作用很小。

訓(xùn)練6周后3組成績(jī)提高的幅度依次為儀器訓(xùn)練組＞人工訓(xùn)練組＞對(duì)照組，從而證實(shí)應(yīng)用認(rèn)知康復(fù)專業(yè)設(shè)備對(duì)注意障礙進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練更為有效。

我國(guó)的認(rèn)知障礙康復(fù)起步較晚，目前多以采用一對(duì)一人工訓(xùn)練為主要康復(fù)訓(xùn)練模式。注意障礙的患者與以其他認(rèn)知障礙為主的患者不同，自主性和自我監(jiān)控能力較差，需要治療師投入大量精力進(jìn)行語(yǔ)言和行為干預(yù)，自然康復(fù)效果不明顯。在實(shí)際工作中，鑒于治療師的能力、精力和訓(xùn)練工具的局限性，注意障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容和時(shí)間受到極大的限制——內(nèi)容單調(diào)，治療師和患者均易疲勞，有效治療時(shí)間短。計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練的興起，為注意障礙訓(xùn)練提供了新的手段。本研究中所使用的認(rèn)知康復(fù)工作站即是基于計(jì)算機(jī)技術(shù)，并結(jié)合認(rèn)知康復(fù)理論而研制出的認(rèn)知康復(fù)專業(yè)儀器。根據(jù)注意基本理論和腦損傷患者的注意特點(diǎn)，該工作站將注意訓(xùn)練按照注意的多維度進(jìn)行設(shè)計(jì)，從注意廣度、注意維持、注意選擇、注意轉(zhuǎn)移、注意分配和綜合能力等不同角度進(jìn)行訓(xùn)練并采用計(jì)算機(jī)技術(shù)加以實(shí)現(xiàn)。醫(yī)生或治療師可根據(jù)患者注意障礙的特點(diǎn)選擇訓(xùn)練方案，由易到難，逐步提高患者的注意功能；該工作站還將注意功能和與之相關(guān)的生活能力訓(xùn)練相結(jié)合，從而大大提高訓(xùn)練的實(shí)用性和患者參與認(rèn)知訓(xùn)練的主動(dòng)性。此外，豐富多樣的訓(xùn)練內(nèi)容，訓(xùn)練成績(jī)能夠及時(shí)予以反饋等優(yōu)點(diǎn)也易被患者接受并堅(jiān)持訓(xùn)練，同時(shí)也節(jié)省了人力和物力。本研究結(jié)果證實(shí)認(rèn)知康復(fù)專業(yè)設(shè)備在注意障礙康復(fù)訓(xùn)練方面更加具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)于腦損傷后注意障礙患者而言，自然恢復(fù)進(jìn)程緩慢而且有限，因此注意障礙的康復(fù)訓(xùn)練十分必要。與人工訓(xùn)練相比較，認(rèn)知康復(fù)專業(yè)設(shè)備訓(xùn)練無(wú)疑是一種高效的康復(fù)手段，值得推廣。

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Efficacy of Rehabilitation on Attention Deficits

ZHANG Hui-li,YUN Xiao-ping,GAO Ming-ming,et al.Department of Rehabilitation Evaluation,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Charity Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

ObjectiveTo compare the efficacy of different models of attention rehabilitation on attention deficits after acquired brain injury.MethodsAccording to the training models,47 patients with attention deficits were randomly assigned to 3 groups:computer-assisted training group(n=16),face-to-face training group(n=21)and control group(n=10).The training groups were given attention training once a day which sustained 30 minutes for 6 weeks.All patients were tested with the Montreal Cognitive Assessment(MoCA)and the Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment Battery(LOTCA)before and 6 weeks after the rehabilitation.ResultsThe performance of both the computer-assisted training group and the face-to-face training group significantly improved(P＜0.05).The various of the scores was the most in the computer-assisted training group among them(P＜0.05).ConclusionThe computer-assisted training is a high-effective method for attention deficits.

attention deficits;acquired brain injury;computer-assisted cognitive rehabilitation

[本文著錄格式]張慧麗，惲?xí)云剑呙髅?，?注意障礙康復(fù)訓(xùn)練的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(6):535—538.

1.國(guó)家科技部科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2008BAH26B04)；2.首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金重點(diǎn)支持項(xiàng)目(2007-2071)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院康復(fù)評(píng)定科，北京市100068；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院康復(fù)科，北京市100050；4.上海市殘疾人康復(fù)職業(yè)培訓(xùn)中心門診部，上海市200127；5.浙江省殘疾人康復(fù)指導(dǎo)中心，浙江杭州市310012；6.黑龍江省海員總醫(yī)院康復(fù)科，黑龍江哈爾濱市150020；7.河南省鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院康復(fù)中心，河南鄭州市450052；8.甘肅省康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療科，甘肅蘭州市730030；9.河南平頂山煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)科，河南平頂山市467000；10.山西省康復(fù)中心，山西太原市030012。作者簡(jiǎn)介：張慧麗(1975-)，女，河南平頂山市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：認(rèn)知障礙評(píng)定與康復(fù)。通訊作者：惲?xí)云健?/p>

R742

A

1006-9771(2011)06-0535-04

2011-06-16)

·臨床研究·