全經(jīng)針刺法對恢復(fù)期腦梗死腦血流動力學(xué)影響的臨床研究

唐 曦 ，劉小衛(wèi) ，殷 堅 ，周國平

1.湖南省腦科醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，湖南長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，湖南長沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖南長沙 410208；4.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東廣州 510515

在以往的臨床觀察中，全經(jīng)針刺法[1]治療腦卒中偏癱患者，對其日常生活活動能力[2]、神經(jīng)功能缺損[3]、肢體運動功能障礙[4]、臨床綜合療效[5]等方面均取得顯著效果。為了進(jìn)一步觀察全經(jīng)針刺法對恢復(fù)期腦梗死患者腦血流動力學(xué)的影響，筆者于2009年5月～2010年2月對60例恢復(fù)期腦梗死患者進(jìn)行治療，并采用經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler ultrasonography，TCD）技術(shù)觀察治療前后腦血流動力學(xué)的變化，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例均來自于2009年5月～2010年2月湖南省腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)康復(fù)科。已確診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的恢復(fù)期腦梗死患者60例，全部病例先按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組，即治療組（全經(jīng)針刺治療）和對照組（常規(guī)針刺治療），每組30例。兩組患者在性別、年齡、病程、梗死部位等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 研究方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2007年《中國腦血管病防治指南》[6]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)助組修訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[7]。

1.2.2 疾病分期標(biāo)準(zhǔn)

按照1995年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)助組修訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》中的疾病分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述中醫(yī)中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于中風(fēng)病恢復(fù)期（2周~6個月），愿意接受本治療方案且簽署知情同意書，參與治療時間在2009年5月～2010年2月，年齡在50~70歲之間，初次發(fā)病，意識清楚且病情穩(wěn)定者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)；②既往有中風(fēng)病史；③短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血；④經(jīng)檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、代謝障礙、風(fēng)濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫引起腦梗死者；⑤年齡＜50歲或＞70歲；⑥合并有肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者，或嚴(yán)重癡呆患者；⑦語言理解有嚴(yán)重障礙者，或合并有心肺功能不全者；⑧患者或家屬不同意接受本方案治療者。

1.2.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例予于剔除；②治療時間超過2/3療程者列入統(tǒng)計范圍；③不足2/3療程者脫落。

1.2.6 中止病例標(biāo)準(zhǔn)

①病程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，病情惡化，自動退出者，即中止該病例臨床試驗；②病程中接受規(guī)定外可能影響觀察指標(biāo)的藥物或治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組

采用全經(jīng)針刺法。

1.3.1.1 取穴原則 取手必取足（取手的經(jīng)脈腧穴，必取足的同名經(jīng)脈腧穴）；取陽必取陰（取陽經(jīng)腧穴必取與之相表里的陰經(jīng)腧穴）；按陽明、少陽、太陽經(jīng)的順序；先健側(cè)，后患側(cè)，健一患三（針健側(cè)1次，針患側(cè)3次）；單督雙任（單次取督脈腧穴，雙次取任脈腧穴）；每次取相關(guān)經(jīng)脈關(guān)節(jié)附近腧穴為主。

1.3.1.2 取穴 ①第1次：健側(cè)手足陽明經(jīng)、手足太陰經(jīng)腧穴：肩髃、曲池、合谷；髀關(guān)、足三里、解溪；天府、尺澤、太淵；箕門、陰陵泉、三陰交。②第2次：患側(cè)手足陽明經(jīng)、手足太陰經(jīng)腧穴：取穴同第1次。③第3次：患側(cè)手足少陽經(jīng)、手足厥陰經(jīng)腧穴：肩髎、天井、外關(guān)；環(huán)跳、陽陵泉、絕骨；天泉、曲澤、內(nèi)關(guān)；足五里、曲泉、太沖。④第4次：患側(cè)手足太陽經(jīng)、手足少陰經(jīng)腧穴：肩貞、小海、陽谷；承扶、委中、昆侖；極泉、少海、神門；陰谷、太溪。⑤第5次：健側(cè)手足少陽經(jīng)、手足厥陰經(jīng)腧穴，取穴同第3次。⑥第6次：同第2次。⑦第7次：同第3次。⑧第8次：同第4次。⑨第9次：健側(cè)手足太陽經(jīng)、手足少陰經(jīng)腧穴。⑩第10次：同第2次。第11次：同第3次。第12次：同第4次。

1.3.1.3 加減 根據(jù)辨證取穴加減，肝陽上亢者，加取太沖、行間、足臨泣；腎陰不足者，加取太溪、復(fù)溜、腎俞；風(fēng)痰阻絡(luò)者，加取風(fēng)池、豐隆、公孫；氣虛血瘀者，加取氣海、膈俞。

1.3.1.4 針刺方法 囑患者放松，取臥位。常規(guī)消毒，毫針（蘇州醫(yī)療用品廠制造的華佗牌銀針）每次先針陽經(jīng)腧穴，留針20~30 min，出針后，先上肢、后下肢針陰經(jīng)腧穴，得氣后出針，不留針。均用平補(bǔ)平瀉手法。同時單次用梅花針叩刺督脈（啞門到腰陽關(guān)），雙次叩刺任脈（璇璣至中極），中等強(qiáng)度刺激，以局部有較明顯潮紅，但不出血為度。每日1次，12次為1個療程，休息2~4 d再進(jìn)行下1個療程。共治療3個療程。

1.3.2 對照組

采用常規(guī)針刺法，取穴加減操作參照普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[8]。

1.3.2.1 取穴 ①上肢：肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、后溪；②下肢：環(huán)跳、風(fēng)市、髀關(guān)、足三里、陽陵泉、解溪、昆侖、丘墟。

1.3.2.2 加減 同治療組。

1.3.2.3 針刺方法 常規(guī)消毒，毫針（蘇州醫(yī)療用品廠制造的華佗牌銀針）快速刺入穴位，得氣后每穴行提插捻轉(zhuǎn)、平補(bǔ)平瀉手法，中等刺激，留針30 min。12次為1個療程，療程之間間隔2～4 d，然后再進(jìn)行下1個療程。共治療3個療程。

1.3.3 基礎(chǔ)治療

兩組均按常規(guī)的相對統(tǒng)一的中西藥物治療，即常規(guī)的抗凝、溶栓、降纖藥物的應(yīng)用等。同時均配合早期康復(fù)訓(xùn)練：運動功能訓(xùn)練采用Bobath技術(shù)和運動再學(xué)習(xí)（moot relearning programme，MRP）療法[9]，其他技術(shù)互相結(jié)合的方法進(jìn)行綜合訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察治療前后患者的腦血流動力學(xué)指標(biāo)的變化。采用德國EME2021型智能TCD分析儀，探頭頻率2 MHz，患者取仰臥位，于顳窗探及大腦中動脈（MCA），在色彩最飽和處取樣，以其平均血流速度（mean velocity，Vm）和脈動指數(shù)（pulsatile index，PI）做為定量分析的指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有臨床資料數(shù)據(jù)由SPSS 15.0建立編輯與統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，先進(jìn)行正態(tài)性分析和方差齊性檢驗，符合正態(tài)性分布且方差齊性者用t檢驗，不符合用非參數(shù)（秩和）檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后大腦中動脈Vm的比較

兩組治療前大腦病灶側(cè)、非病灶側(cè)Vm比較均無顯著差異，表明兩組具有齊同可比性。兩組治療后，大腦病灶側(cè)Vm相比，Vm治療組＞Vm對照組（P＜0.05）；非病灶側(cè) Vm 相比，Vm治療組＜Vm對照組（P＞0.05）。治療組治療前后大腦病灶側(cè)Vm相比，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），非病灶側(cè)Vm相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），顯示治療組治療前后患者大腦病灶側(cè)、非病灶側(cè)Vm均有顯著改變，以病灶側(cè)改變尤為顯著；對照組治療前后大腦病灶側(cè)Vm相比，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），非病灶側(cè) Vm 相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明對照組治療前后患者大腦病灶側(cè)、非病灶側(cè)Vm的改變亦有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。此結(jié)果顯示全經(jīng)針刺法和常規(guī)針刺法均可使恢復(fù)期腦梗死患者大腦中動脈病灶側(cè)、非病灶側(cè)Vm上升。

兩組大腦病灶側(cè)Vm差值與非病灶側(cè)相比，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），顯示兩組病灶側(cè)Vm的上升幅度較非病灶側(cè)大，且差異顯著；兩組大腦病灶側(cè)Vm差值比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），治療組病灶側(cè)Vm的上升幅度較對照組大，有顯著差異；兩組非病灶側(cè)Vm差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；此結(jié)果說明全經(jīng)針刺法在提高腦梗死患者大腦中動脈病灶側(cè)血流Vm上優(yōu)于常規(guī)針刺法，在非病灶側(cè)則無明顯差異。見表2。

表2 兩組治療前后大腦中動脈Vm的比較（±s，cm/s）

表2 兩組治療前后大腦中動脈Vm的比較（±s，cm/s）

組別 例數(shù) 部位 治療前 治療后 差值治療組30對照組30病灶側(cè)非病灶側(cè)病灶側(cè)非病灶側(cè)55.71±14.31 61.47±13.27 55.10±13.45 62.51±12.56 59.66±15.28*▲62.98±14.33△58.27±14.56 63.15±12.60 4.47±1.11■▲1.42±1.06 2.89±1.17■1.54±0.97注：與治療前相比，*P＜0.01，△P＜0.05；與對照組相比，▲P＜0.05；與非病灶側(cè)相比，■P＜0.01

2.2 兩組治療前后大腦中動脈PI值的比較

兩組治療前大腦病灶側(cè)、非病灶側(cè)PI值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具備可比性；治療組治療前后大腦病灶側(cè)PI值相比，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；非病灶側(cè)治療前后PI值相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組治療前后大腦病灶側(cè)PI值相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；非病灶側(cè)治療前后PI值相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后，病灶側(cè) PI值相比，PI治療組＜PI對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；非病灶側(cè) PI值相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 此結(jié)果顯示全經(jīng)針刺法和常規(guī)針刺法均可降低恢復(fù)期腦梗死患者大腦中動脈病灶側(cè)血管的脈動指數(shù)。兩組病灶側(cè)治療前后，PI值的差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明全經(jīng)針刺法降低恢復(fù)期腦梗死患者大腦中動脈的PI的作用強(qiáng)于常規(guī)針刺法，而在非病灶側(cè)，這種差異不明顯。見表3。

表3 兩組治療前后大腦中動脈PI值的比較（±s）

表3 兩組治療前后大腦中動脈PI值的比較（±s）

注：與治療前相比，△P＜0.05，*P＜0.01；與對照組相比，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 部位 治療前 治療后 差值治療組30對照組30病灶側(cè)非病灶側(cè)病灶側(cè)非病灶側(cè)0.95±0.21 0.87±0.14 0.94±0.16 0.86±0.21 0.88±0.20*▲0.86±0.15 0.90±0.18△0.85±0.19 0.21±0.08▲0.12±0.07 0.18±0.06 0.11±0.05

3 討論

腦梗死的基本病理是動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致其供應(yīng)的腦組織血流量急劇下降。而側(cè)支循環(huán)的建立，梗死區(qū)供血改善是患者康復(fù)痊愈的內(nèi)在基礎(chǔ)。因TCD可以檢測缺血性腦損傷相應(yīng)血管的狹窄或閉塞程度，它可隨血管管腔內(nèi)徑的逐漸縮小顯示血流速度逐漸增快，進(jìn)而出現(xiàn)血流速度、頻譜及聲頻的異常，從而了解到腦Willis動脈環(huán)及其動脈分支的血流動力學(xué)的變化，故可提供更為客觀確切的依據(jù)。運用TCD觀察針灸對腦梗死患者腦血流動力學(xué)指標(biāo)的影響，已得到廣泛應(yīng)用，如周佛養(yǎng)等[10]觀察了針刺廉泉、風(fēng)池透風(fēng)池穴對腦卒中假性球麻痹患者TCD的影響。結(jié)果顯示針刺廉泉、風(fēng)池透風(fēng)池穴能提高椎-基底動脈的血流速度，有利于雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害的恢復(fù)及假性球麻痹癥狀的康復(fù)。另有人采用TCD觀察了巨刺法對恢復(fù)期腦梗死腦血流動力學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)巨刺能改善梗死病灶側(cè)血管血流速度，同時改善患者臨床神經(jīng)功能缺損評分。

本臨床研究運用TCD檢測相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)全經(jīng)針刺法治療恢復(fù)期腦梗死患者，能夠改善其腦血流動力學(xué)狀況，具體表現(xiàn)為患者大腦中動脈病灶側(cè)與非病灶側(cè)的Vm上升，PI下降，提示全經(jīng)針刺法可改善恢復(fù)期腦梗死患者腦血液循環(huán)，增加大腦中動脈血流速度，調(diào)節(jié)大腦中動脈血管順應(yīng)性。其機(jī)制可能是針刺十二經(jīng)脈上的穴位可能使大腦中樞直接受到調(diào)整性刺激，間接解除腦血管痙攣，從而擴(kuò)張腦血管，改善微循環(huán)；針刺還可調(diào)節(jié)腦梗死患者血漿中過度下降的cAMP含量與異常升高的cGMP含量二者之間比值，加強(qiáng)腦微血管壁ATP酶的活性，減少腦組織中的含水量、降低過氧化酶的活性[11]，降低血液中炎性細(xì)胞腫瘤壞死因子和白介素-6水平，從而改善梗死區(qū)腦組織的供血情況[12]。

本臨床研究還發(fā)現(xiàn)全經(jīng)針刺法在改善恢復(fù)期腦梗死患者大腦血液循環(huán)上優(yōu)于常規(guī)針刺法，這可能是全經(jīng)針刺的十二經(jīng)脈健、患側(cè)交替的有規(guī)律的控制性刺激能有效地避免常規(guī)針刺法因長時間、單一刺激固定穴位而產(chǎn)生的“穴位適應(yīng)效應(yīng)”及“誤用狀態(tài)”、“廢用狀態(tài)”[13]的發(fā)生，從而保證刺激的持續(xù)性和有效性。

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