原發(fā)性三叉神經(jīng)痛伽瑪?shù)吨委煰熜Х治?/h1>
2011-08-15 00:45:01朱紅玉韓樹生孫印臣袁進國李志波曹臧柱劉福增
中國醫(yī)藥導報 2011年17期
馮 斌，蔡 明，朱紅玉，韓樹生，孫印臣，袁進國，李志波，曹臧柱，劉福增
解放軍第二五一醫(yī)院功能微創(chuàng)神經(jīng)外科，河北張家口 075000
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（TN）的病因尚不明確，其治療方法有口服藥物、藥物注射、神經(jīng)撕脫術(shù)、微血管減壓術(shù)、伽瑪?shù)丁⑸漕l熱凝等，但各方法均有各自的利弊。其中伽瑪?shù)吨委熓腔緹o創(chuàng)，而且短期隨訪結(jié)果療效肯定，治愈率較高，并發(fā)癥少的一種治療方法。本文對我院伽瑪?shù)吨委熤行?2例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療結(jié)果進行回顧性分析，就原發(fā)性三叉神經(jīng)的伽瑪?shù)吨委熜Ч归_討論，現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院病例 32 例，男 12 例，女 20 例；平均（46.7±12.6）歲；病程1～18年，平均8年。所有病例均經(jīng)臨床及影像學檢查，明確診斷。伽瑪?shù)吨委熐熬蓄^顱MRI（28例）或CT（4例）檢查，以排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。5例患者在行伽瑪?shù)吨委熐霸M行過微血管減壓手術(shù)。
1.2 方法
術(shù)前定位MRI掃描采用結(jié)構(gòu)穩(wěn)態(tài)梯度回波（CISS）和自旋回波序列（TSE），并對定位圖像進行融合。采用OUR-TPS系統(tǒng)進行劑量規(guī)劃，使用4 mm準直器。中心劑量70～90 Gy，50%等劑量曲線限定靶區(qū)，調(diào)整r角使20%等劑量曲線限定在橋腦外緣，使腦干受照劑量＜14 Gy。
1.3 療效評判標準[1]
評價疼痛緩解的標準包括TN發(fā)作頻率和程度的減輕。疼痛緩解100%為優(yōu)，疼痛緩解＞80%（無需藥物）為良，疼痛緩解50%～80%（需要少量用藥）為有效，疼痛緩解＜50%為無效，前三項計有效率。復發(fā)時間定為距實施治療9個月以上。
2 結(jié)果
術(shù)后隨訪3～36個月，平均16個月。術(shù)后至疼痛緩解時間4 h～6個月，平均23 d。對以伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性TN患者進行隨訪：疼痛緩解優(yōu)10例（31.3%），疼痛緩解良8例（25.0%），疼痛緩解有效9例（28.1%），疼痛緩解無效5例（15.6%）。伽瑪?shù)吨委熀蟀l(fā)生的并發(fā)癥：面部麻木2例（但根據(jù)BNI面部麻痹分級均為Ⅱ～Ⅲ級，即有面部麻木，但無困擾或少許困擾）；咀嚼肌無力1例，在1個月后明顯改善。無其他近期放射不良反應，無遠期放射性腦水腫發(fā)生，無其他腦神經(jīng)及腦干受損癥狀和體征。
3 討論
3.1 三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制
三叉神經(jīng)痛是最常見的面神經(jīng)痛，多發(fā)于50歲以上人群。該病的特點通常為，在三叉神經(jīng)分布區(qū)域發(fā)生單側(cè)撕裂性或電擊性陣痛，多累及三叉神經(jīng)的第二、三分支。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因和疼痛機制尚不明確，目前有兩種學說：一是中樞病變學說，病變部位在腦干三叉神經(jīng)脊束核；二是周圍性病變學說，病變部位在半月節(jié)或腦橋之間的神經(jīng)根部分。其發(fā)病機制可能是偽突觸傳遞或致病因子使三叉神經(jīng)脫髓鞘改變，失去對正常三叉神經(jīng)沖動的傳導抑制，從而產(chǎn)生異位沖動，使痛覺過敏[2]。越來越多的證據(jù)表明三叉神經(jīng)痛病因起源于外周神經(jīng)，特別是微血管減壓術(shù)治療的是外周神經(jīng)，并取得很大成功。本研究中伽瑪?shù)吨委熞彩亲饔猛庵苌窠?jīng)，有效率高，支持“外周神經(jīng)學說”。
3.2 伽瑪?shù)吨委烴T的機制
筆者發(fā)現(xiàn)伽瑪?shù)吨委熀?，多?shù)患者并不立即出現(xiàn)三叉神經(jīng)功能障礙，且疼痛緩解時間不等（4 h～6個月）。有學者認為：單一用三叉神經(jīng)的毀損來解釋這一現(xiàn)象顯然是不夠的。早期疼痛緩解和三叉神經(jīng)功能保留的原因可能是放射能量功能性地阻斷了神經(jīng)信號的“短路”傳遞，但卻不足以影響正常的神經(jīng)元突觸傳遞，而晚期疼痛緩解和三叉神經(jīng)失能則可能是由于放射照射致三叉神經(jīng)纖維脫髓鞘或微血管損傷引起。用“二元”機制解釋臨床癥狀緩解現(xiàn)象較為合理[3]。
3.3 伽瑪?shù)吨委烴T的要點
伽瑪?shù)吨委烼N主要是通過放射手術(shù)，使三叉神經(jīng)感覺根變性而阻滯痛覺傳入，達到治療目的[3]。我院伽瑪?shù)吨行闹委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛著重注意以下幾點：①靶點的選擇：常用的靶點有三叉神經(jīng)半月節(jié)、三叉神經(jīng)感根近腦橋處等。我院伽瑪?shù)吨行倪x用三叉神經(jīng)感覺根近腦橋處作為靶點，該處的神經(jīng)纖維為少突膠質(zhì)細胞組成，對放射線較為敏感，且可在MRI上直接辨識，大大改善了療效。②定位的準確性：術(shù)前MRI定位中患側(cè)三叉神經(jīng)根顯示清晰，可充分保證靶區(qū)選擇的精確性，保證三叉神經(jīng)根的受照劑量，提高療效。本組隨訪表明，MRI定位患側(cè)三叉神經(jīng)根顯示清楚的23例中，21例治療效果達到有效，而三叉神經(jīng)根顯示欠佳9例中，6例有效，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨訪結(jié)果證明了術(shù)前MRI定位是否清晰顯示神經(jīng)根部對伽瑪?shù)兜寞熜в幸欢ㄒ饬x。③照射劑量的大小：多數(shù)人認為伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛的有效劑量為70～90 Gy[4-5]。劑量過小緩解神經(jīng)疼痛的效果不佳，劑量過大則可能會損害神經(jīng)功能。我院伽瑪?shù)吨行牟捎糜行┝颗c文獻報道基本一致。
3.4 伽瑪?shù)吨委烴T的體會
本組病例全部都隨訪3個月以上，最長3年，平均隨訪時間為16個月?；颊咛弁淳徑鈨?yōu)10例（31.3%），疼痛緩解良8例（25.0%），疼痛緩解有效9例（28.1%）。考慮到目前對三叉神經(jīng)痛的治療都是姑息性治療，這三類患者均可以看作治療有效，因而治療后短期總有效率為84.4%。在筆者治療的患者中，新出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：面部麻木2例，咀嚼肌無力1例（1個月后明顯改善），占所治療患者的9.4%，出現(xiàn)咀嚼肌無力的1例患者是第二次行伽瑪?shù)吨委?，面部麻木?例全都出現(xiàn)在最先治療的17例患者中。這和Regis的研究結(jié)果有效率83%，5%面部感覺減退是一致的[6]。伽瑪?shù)吨委熀苌侔l(fā)生嚴重并發(fā)癥，有報道稱：并發(fā)癥的發(fā)生與照射部位及劑量有關(guān)[7]。
通過用回顧性分析法，筆者觀察了伽瑪?shù)秾υl(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)伽瑪?shù)恫粌H能顯著緩解疼痛癥狀，而且見效較快，療效穩(wěn)定，同時患者耐受性好、不良反應少且輕微。此外，伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛還具有不開顱、無創(chuàng)傷、定位精確、有效率高、復發(fā)率低、長期效果好等優(yōu)點。所以筆者認為伽瑪?shù)犊梢宰髟l(fā)性三叉神經(jīng)痛首選的外科治療方法。
[1]Zheng LG,Xu DS,Kang CS,et al.Stereotactic radiosurgery forprimary trigeminal neuralgia using the leksell gamma unit[J].StereotactFunct-Neurosurg,2001,76：29-35.
[2]Jarrar RG,Black DF,Dodick DW,et al.Outcome of trige-minal nerve section in the treatment of chronic cluster hea-dache[J].Neurology,2003,60：1360-1362.
[3]Urgosik D,Liscak R,Nootny J,et al.Treatment of essential trigeminal neuralgiawith gamma knife surgery[J].JNeurosurg,2005,102：29-33.
[4]Kondziolka D,Lunsford L,Niranjan A,et al.Rodiosurgery for trigeminal neuralgia：past,present,and future[J].Tech Neurosurg,2003,9：175-180.
[5]Zerris VA,Noren GC,Snacart WA,et al.Targeting the cranial nerve microradiosurgery for trigeminal neuralgia with CLSS and 3D-Flash MR imaging sequences[J].J Neurosurg,2005,102(Suppl)：107-110.
[6]Regis J,Metellus P,Hayashi M,et al.Prospective controlled trial of gamma knife surgery for essential trigeminal neuralgia[J].Journal Of Neurosurgery,2006,104(6)：913-924.
[7]Massager N,Abeloos L,Devriendt D,et al.Clinical evaluation of targeting accuracy of gamma knife radiosurgery in trigeminal neuralgia[J].Int J Radiat Oncol BiolPhys,2007,69(5)：1514-1520.
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1 資料與方法
1.1 一般資料
我院病例 32 例，男 12 例，女 20 例；平均（46.7±12.6）歲；病程1～18年，平均8年。所有病例均經(jīng)臨床及影像學檢查，明確診斷。伽瑪?shù)吨委熐熬蓄^顱MRI（28例）或CT（4例）檢查，以排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。5例患者在行伽瑪?shù)吨委熐霸M行過微血管減壓手術(shù)。
1.2 方法
術(shù)前定位MRI掃描采用結(jié)構(gòu)穩(wěn)態(tài)梯度回波（CISS）和自旋回波序列（TSE），并對定位圖像進行融合。采用OUR-TPS系統(tǒng)進行劑量規(guī)劃，使用4 mm準直器。中心劑量70～90 Gy，50%等劑量曲線限定靶區(qū)，調(diào)整r角使20%等劑量曲線限定在橋腦外緣，使腦干受照劑量＜14 Gy。
1.3 療效評判標準[1]
評價疼痛緩解的標準包括TN發(fā)作頻率和程度的減輕。疼痛緩解100%為優(yōu)，疼痛緩解＞80%（無需藥物）為良，疼痛緩解50%～80%（需要少量用藥）為有效，疼痛緩解＜50%為無效，前三項計有效率。復發(fā)時間定為距實施治療9個月以上。
2 結(jié)果
術(shù)后隨訪3～36個月，平均16個月。術(shù)后至疼痛緩解時間4 h～6個月，平均23 d。對以伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性TN患者進行隨訪：疼痛緩解優(yōu)10例（31.3%），疼痛緩解良8例（25.0%），疼痛緩解有效9例（28.1%），疼痛緩解無效5例（15.6%）。伽瑪?shù)吨委熀蟀l(fā)生的并發(fā)癥：面部麻木2例（但根據(jù)BNI面部麻痹分級均為Ⅱ～Ⅲ級，即有面部麻木，但無困擾或少許困擾）；咀嚼肌無力1例，在1個月后明顯改善。無其他近期放射不良反應，無遠期放射性腦水腫發(fā)生，無其他腦神經(jīng)及腦干受損癥狀和體征。
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3.1 三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制
三叉神經(jīng)痛是最常見的面神經(jīng)痛，多發(fā)于50歲以上人群。該病的特點通常為，在三叉神經(jīng)分布區(qū)域發(fā)生單側(cè)撕裂性或電擊性陣痛，多累及三叉神經(jīng)的第二、三分支。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因和疼痛機制尚不明確，目前有兩種學說：一是中樞病變學說，病變部位在腦干三叉神經(jīng)脊束核；二是周圍性病變學說，病變部位在半月節(jié)或腦橋之間的神經(jīng)根部分。其發(fā)病機制可能是偽突觸傳遞或致病因子使三叉神經(jīng)脫髓鞘改變，失去對正常三叉神經(jīng)沖動的傳導抑制，從而產(chǎn)生異位沖動，使痛覺過敏[2]。越來越多的證據(jù)表明三叉神經(jīng)痛病因起源于外周神經(jīng)，特別是微血管減壓術(shù)治療的是外周神經(jīng)，并取得很大成功。本研究中伽瑪?shù)吨委熞彩亲饔猛庵苌窠?jīng)，有效率高，支持“外周神經(jīng)學說”。
3.2 伽瑪?shù)吨委烴T的機制
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3.3 伽瑪?shù)吨委烴T的要點
伽瑪?shù)吨委烼N主要是通過放射手術(shù)，使三叉神經(jīng)感覺根變性而阻滯痛覺傳入，達到治療目的[3]。我院伽瑪?shù)吨行闹委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛著重注意以下幾點：①靶點的選擇：常用的靶點有三叉神經(jīng)半月節(jié)、三叉神經(jīng)感根近腦橋處等。我院伽瑪?shù)吨行倪x用三叉神經(jīng)感覺根近腦橋處作為靶點，該處的神經(jīng)纖維為少突膠質(zhì)細胞組成，對放射線較為敏感，且可在MRI上直接辨識，大大改善了療效。②定位的準確性：術(shù)前MRI定位中患側(cè)三叉神經(jīng)根顯示清晰，可充分保證靶區(qū)選擇的精確性，保證三叉神經(jīng)根的受照劑量，提高療效。本組隨訪表明，MRI定位患側(cè)三叉神經(jīng)根顯示清楚的23例中，21例治療效果達到有效，而三叉神經(jīng)根顯示欠佳9例中，6例有效，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨訪結(jié)果證明了術(shù)前MRI定位是否清晰顯示神經(jīng)根部對伽瑪?shù)兜寞熜в幸欢ㄒ饬x。③照射劑量的大小：多數(shù)人認為伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛的有效劑量為70～90 Gy[4-5]。劑量過小緩解神經(jīng)疼痛的效果不佳，劑量過大則可能會損害神經(jīng)功能。我院伽瑪?shù)吨行牟捎糜行┝颗c文獻報道基本一致。
3.4 伽瑪?shù)吨委烴T的體會
本組病例全部都隨訪3個月以上，最長3年，平均隨訪時間為16個月?；颊咛弁淳徑鈨?yōu)10例（31.3%），疼痛緩解良8例（25.0%），疼痛緩解有效9例（28.1%）。考慮到目前對三叉神經(jīng)痛的治療都是姑息性治療，這三類患者均可以看作治療有效，因而治療后短期總有效率為84.4%。在筆者治療的患者中，新出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：面部麻木2例，咀嚼肌無力1例（1個月后明顯改善），占所治療患者的9.4%，出現(xiàn)咀嚼肌無力的1例患者是第二次行伽瑪?shù)吨委?，面部麻木?例全都出現(xiàn)在最先治療的17例患者中。這和Regis的研究結(jié)果有效率83%，5%面部感覺減退是一致的[6]。伽瑪?shù)吨委熀苌侔l(fā)生嚴重并發(fā)癥，有報道稱：并發(fā)癥的發(fā)生與照射部位及劑量有關(guān)[7]。
通過用回顧性分析法，筆者觀察了伽瑪?shù)秾υl(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)伽瑪?shù)恫粌H能顯著緩解疼痛癥狀，而且見效較快，療效穩(wěn)定，同時患者耐受性好、不良反應少且輕微。此外，伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛還具有不開顱、無創(chuàng)傷、定位精確、有效率高、復發(fā)率低、長期效果好等優(yōu)點。所以筆者認為伽瑪?shù)犊梢宰髟l(fā)性三叉神經(jīng)痛首選的外科治療方法。
[1]Zheng LG,Xu DS,Kang CS,et al.Stereotactic radiosurgery forprimary trigeminal neuralgia using the leksell gamma unit[J].StereotactFunct-Neurosurg,2001,76：29-35.
[2]Jarrar RG,Black DF,Dodick DW,et al.Outcome of trige-minal nerve section in the treatment of chronic cluster hea-dache[J].Neurology,2003,60：1360-1362.
[3]Urgosik D,Liscak R,Nootny J,et al.Treatment of essential trigeminal neuralgiawith gamma knife surgery[J].JNeurosurg,2005,102：29-33.
[4]Kondziolka D,Lunsford L,Niranjan A,et al.Rodiosurgery for trigeminal neuralgia：past,present,and future[J].Tech Neurosurg,2003,9：175-180.
[5]Zerris VA,Noren GC,Snacart WA,et al.Targeting the cranial nerve microradiosurgery for trigeminal neuralgia with CLSS and 3D-Flash MR imaging sequences[J].J Neurosurg,2005,102(Suppl)：107-110.
[6]Regis J,Metellus P,Hayashi M,et al.Prospective controlled trial of gamma knife surgery for essential trigeminal neuralgia[J].Journal Of Neurosurgery,2006,104(6)：913-924.
[7]Massager N,Abeloos L,Devriendt D,et al.Clinical evaluation of targeting accuracy of gamma knife radiosurgery in trigeminal neuralgia[J].Int J Radiat Oncol BiolPhys,2007,69(5)：1514-1520.
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