前置胎盤高危因素的臨床體會

鄭 艷，李玉芳，歐陽寧寧

深圳市第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東深圳 518116

前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，為妊娠期的嚴重并發(fā)癥。其發(fā)病急，進展較快，如果處理不及時將給產(chǎn)婦和胎兒帶來嚴重的影響。目前前置胎盤的發(fā)病機制尚不完全清楚，為探討前置胎盤的高危因素，以便對前置胎盤進行防治，現(xiàn)將我院2003年1月～2009年12月收治的591例前置胎盤產(chǎn)婦的高危因素進行回顧性分析，并報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1 月～2009年12月我院收住院的產(chǎn)婦21 405例，依據(jù)人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學》（第7版）[1]前置胎盤的診斷標準選取前置胎盤產(chǎn)婦591例，作為研究組。隨機選取同期住院未發(fā)生前置胎盤的單胎產(chǎn)婦3 274例作為對照組。

1.2 方法

專人收集臨床資料，采用回顧性分析，通過統(tǒng)計學方法分析兩組產(chǎn)婦年齡、生育史、剖宮產(chǎn)史、人工流產(chǎn)和刮宮史、子宮內(nèi)膜炎病史等因素。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 前置胎盤的發(fā)病率

2003年1 月～2009年12月我院前置胎盤的發(fā)病率為2.76%（591/21 405）。

2.2 研究組與對照組產(chǎn)婦年齡比較

研究組產(chǎn)婦平均年齡（29.91±4.27）歲，30歲以上產(chǎn)婦389例，占 65.8%；對照組產(chǎn)婦平均年齡（25.34±3.25）歲，30歲以上產(chǎn)婦1 384例，占42.3%。兩組產(chǎn)婦年齡差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組與對照組產(chǎn)婦年齡構(gòu)成情況見表1。

表1 研究組與對照組3 865例產(chǎn)婦年齡構(gòu)成情況

2.3 研究組與對照組產(chǎn)婦生育史與疾病史比較

通過對研究組和對照組中人工流產(chǎn)、引產(chǎn)和刮宮史以及子宮內(nèi)膜炎癥病史的統(tǒng)計分析，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。研究組與對照組產(chǎn)婦生育史與疾病史比較見表2。

表2 研究組與對照組1 418例產(chǎn)婦生育史與疾病史比較

3 討論

胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁、側(cè)壁或?qū)m底。如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一[2]，為妊娠期的嚴重并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)早期診斷可明顯改善母嬰妊娠結(jié)局。國外文獻報道前置胎盤發(fā)病率為 0.3%～0.9%[3]，國內(nèi)報道為 0.24%～1.57%[4]。 我院發(fā)病率為2.76%，高于國外報道，稍高于國內(nèi)報道，這可能與樣本量、醫(yī)院類型和級別的局限性有關(guān)。目前隨著人工流產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)及婦科炎癥的增加，前置胎盤也有上升的趨勢。前置胎盤的發(fā)病原因至今仍不完全明確，國內(nèi)外通過研究現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)一些前置胎盤的高危因素?，F(xiàn)就前置胎盤的高危因素討論如下：

3.1 高齡

隨著年齡的增加，孕婦前置胎盤的發(fā)病率增加[5-6]。本研究中研究組平均年齡及所占比例均高于對照組，兩組產(chǎn)婦年齡差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。主要是隨著年齡的增長，婦女子宮中越來越多的膠原蛋白代替了子宮肌層的正常成分，由于血管壁的損害限制動脈管腔的擴張，影響胎盤血供，胎盤為攝取營養(yǎng)面積增大，因此發(fā)生前置胎盤的幾率增高。有學者通過多變量分析顯示[7]，34歲以上孕婦前置胎盤發(fā)生的危險性是20歲以下孕婦的3倍。

3.2 流產(chǎn)、引產(chǎn)、刮宮、子宮內(nèi)膜炎與前置胎盤的關(guān)系

有流產(chǎn)、引產(chǎn)或刮宮史的產(chǎn)婦前置胎盤的發(fā)病率較一般產(chǎn)婦高[8-9]，婦科炎癥亦可增加前置胎盤的發(fā)病率。主要原因是手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥可能損傷子宮內(nèi)膜基底層甚至肌層，引起內(nèi)膜不健全或退化，并可能形成子宮內(nèi)膜瘢痕，受孕時子宮蛻膜發(fā)育不全，受精卵著床時種植部位下移，加之子宮內(nèi)膜供血不足，為獲得更多的血供，胎盤面積增大，導致前置胎盤的發(fā)生。本研究也證實了宮腔操作史、子宮內(nèi)膜炎增加了前置胎盤的發(fā)病率。

3.3 剖宮產(chǎn)史與前置胎盤的關(guān)系

研究表明，有剖宮產(chǎn)史者前置胎盤的發(fā)生率增加3～5倍，且隨著刮宮產(chǎn)次的增加，前置胎盤的發(fā)生率也增加[10]。本研究研究組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)史比例明顯高于對照組，是對照組的3倍，與報道近似。其原因有學者認為與古典式剖宮產(chǎn)孕婦宮體部瘢痕形成，再次妊娠時局部蛻膜血供不足，易導致前置胎盤的發(fā)生。亦有學者[11]提出子宮下段剖宮產(chǎn)者，下段瘢痕以某種方式吸引胎盤種植或粘附于下段，使前置胎盤發(fā)生率增高。

為了減少或防止前置胎盤的發(fā)生，應提高育齡婦女自我保護意識，落實安全有效的避孕措施，減少人工流產(chǎn)、刮宮手術(shù)；加強婦女衛(wèi)生宣教，盡早治療婦科炎癥；嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。同時加強孕期保健及宣教，篩查出有人工流產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)及婦科炎癥史的孕婦，納入高危妊娠管理，以期對前置胎盤早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，從而改善前置胎盤孕婦的妊娠結(jié)局。

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