椎動脈串聯(lián)性狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)1例體會

李學(xué)軍，陳仁智，王艷紅

包頭醫(yī)學(xué)院三附院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古包頭 014030

椎動脈串聯(lián)性病變臨床上相對較為少見，介入治療的技術(shù)難度相對較高，術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥亦增多。本文通過對于1例椎動脈串聯(lián)性狹窄的患者成功進(jìn)行血管內(nèi)治療來談?wù)勼w會。

1 病例資料

患者，男，77歲，主因“發(fā)作性眩暈、走路不穩(wěn)3個月，加重8 d”入院。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予藥物治療后癥狀仍時有發(fā)作，行頸部血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄。患者既往高血壓、冠心病、糖尿病病史。入院時查體：BP 140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意識清，言語流利，神經(jīng)高級皮層功能正常，顱神經(jīng)檢查未見明顯異常，四肢肌力5級，四肢肌張力正常，雙側(cè)腱反射正常，雙側(cè)病理征未引出，雙側(cè)共濟運動正常，腦膜刺激征陰性。入院后MRI掃描顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死。入院后服用雙重抗血小板藥物（拜阿司匹林 100 mg，qd，波利維 75 mg，qd）及常規(guī)檢查，復(fù)查頸動脈血管超聲顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈近端中度狹窄（50%～69%），雙側(cè)椎動脈開口狹窄（右側(cè)50%～69%，左側(cè)70%～99%），左側(cè)椎動脈頸1頸2段重度狹窄（70%～99%）；TCD示右半球血流頻譜相對低搏動改變—右側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段病變，左椎動脈相對低搏動血流頻譜改變—顱外段病變，前交通支開口，右后交通支開放。血管造影檢查發(fā)現(xiàn)右頸內(nèi)動脈自起始段閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈近端中度狹窄，前交通支開放，右側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈顯影；右側(cè)椎動脈開口中度狹窄（圖1-a），右側(cè)后交通動脈開放；左側(cè)椎動脈開口（圖1-b）及頸2水平重度狹窄（圖1-c）。經(jīng)過討論決定同時行左側(cè)椎動脈開口、左椎頸2段支架置入血管成形術(shù)。

介入操作過程：患者仰臥在手術(shù)臺上，常規(guī)消毒、鋪巾單，1%利多卡因穿刺點周圍局麻，Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈成功后置入6F血管鞘，全身肝素化（2/3 mg/kg）。在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管送至左側(cè)鎖骨下動脈近端，再次造影證實左側(cè)椎動脈開口重度狹窄，在路圖指示下，將微導(dǎo)絲（Pilot 150）小心通過左椎動脈開口狹窄段并置于椎動脈頸段，選擇 5.0 mm×15.0 mm 球擴支架（Cordis，Genesis）沿微導(dǎo)絲送至開口狹窄處，準(zhǔn)確對位后以8 atm壓力擴張并釋放支架，復(fù)查造影見狹窄段明顯改善（見圖2-a）。在路圖指示下再次將微導(dǎo)絲（Pilot 150）小心通過左椎動脈頸2段狹窄處并置于狹窄遠(yuǎn)端，選擇3.5 mm×8.0 mm球擴支架（Brun，COROFLEX BLUE）沿微導(dǎo)絲送至頸2段狹窄處，準(zhǔn)確對位后以8 atm壓力擴張并釋放支架，復(fù)查造影見狹窄段明顯改善，顱內(nèi)供血良好（圖2-b、c）。術(shù)后密切監(jiān)測并控制患者血壓不超過140/90 mm Hg，繼續(xù)服用抗血小板藥物（同術(shù)前）并給予低分子肝素鈣（克賽）20 mg，ih，q12 h，至少 3 d。 術(shù)后患者發(fā)作性頭暈癥狀明顯減輕。術(shù)后3個月、6個月、1年復(fù)查頸動脈超聲及TCD并根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整抗血小板藥物。

2 討論

椎-基底動脈串聯(lián)性狹窄一般是指血管造影所示的一側(cè)椎動脈近端狹窄（＞50%），合并同側(cè)椎動脈遠(yuǎn)端和（或）基底動脈一處/多處狹窄（＞50%），并且對側(cè)椎動脈為非優(yōu)勢、發(fā)育不良。椎-基底動脈串聯(lián)性狹窄較單純椎動脈開口處狹窄更容易引起狹窄遠(yuǎn)端低灌注，同時也可因狹窄處原位血栓形成、遠(yuǎn)端動脈-動脈栓塞以及斑塊覆蓋穿支血管等機制導(dǎo)致椎-基底動脈系統(tǒng)缺血性腦血管事件的發(fā)生。傳統(tǒng)的藥物和外科手術(shù)治療效果欠佳。WASID研究組回顧性分析了68例造影證實為50%～99%的患者，盡管應(yīng)用了華法令或阿司匹林等藥物治療，仍然有較高的狹窄動脈供血區(qū)域內(nèi)卒中事件的發(fā)生，基底動脈、椎動脈、大腦后動脈和小腦后下動脈狹窄的卒中發(fā)生率分別為每年10.7%、7.8%、6.0%[1]。而外科手術(shù)僅在非常嚴(yán)重的病例中方考慮應(yīng)用，這是因為手術(shù)操作的復(fù)雜性和潛在的并發(fā)癥。Spetzler等[2]和Hopkins等[3]報道了椎基底動脈搭橋手術(shù)的死亡和并發(fā)癥的發(fā)生率為34%。因此，在治療癥狀性椎基底動脈狹窄方面血管內(nèi)支架置入術(shù)取代傳統(tǒng)的藥物治療和外科手術(shù)是必然趨勢。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[4-6]和臨床經(jīng)驗，我們總結(jié)椎動脈顱外段狹窄介入治療的適應(yīng)證如下：①患者6個月內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，血管狹窄程度＞50%；②有癥狀椎動脈狹窄，且對側(cè)椎動脈閉塞、狹窄或纖細(xì)；③無癥狀患者，血管狹窄程度≥80%。血管內(nèi)支架成形術(shù)治療動脈硬化性狹窄的價值在于：①支架將硬化斑塊緊壓在支架外面，防止栓子脫落造成腦梗死；②恢復(fù)狹窄血管的正常管徑，改善腦血流，緩解相關(guān)癥狀。

椎-基底動脈串聯(lián)性狹窄的患者，采用血管內(nèi)支架成形術(shù)，手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)前全面分析椎-基底動脈串聯(lián)性狹窄患者的臨床資料，制訂個性化的完備的介入治療方案是血管內(nèi)支架成形術(shù)的關(guān)鍵，手術(shù)時精細(xì)的介入操作能提高成功率。椎動脈串聯(lián)性狹窄相較于頸動脈串聯(lián)性狹窄而言，發(fā)生過度灌注的可能性不大，但術(shù)中、術(shù)后亦應(yīng)控制血壓在110～130/70～80 mm Hg。串聯(lián)性狹窄應(yīng)遵循首先處理遠(yuǎn)端病變，再處理近端病變的原則。術(shù)后可適當(dāng)靜脈滴注尼莫地平以預(yù)防血管痙攣。

串聯(lián)病變支架術(shù)后的藥物治療仍非常重要，是保證支架遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。術(shù)后抗凝及抗血小板藥物的聯(lián)合應(yīng)用能有效地防止支架內(nèi)急性血栓形成導(dǎo)致血管閉塞，而雙重抗血小板藥物及他汀類藥物的使用可以預(yù)防支架內(nèi)內(nèi)膜過度增生所發(fā)生的再狹窄。眾所周知，椎動脈開口處支架的再狹窄率相當(dāng)高，大約在30%左右，因此長期聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物對預(yù)防再狹窄是非常重要的。一般而言，金屬裸架服用雙重抗血小板藥物在3個月以上，而使用藥物涂層支架的患者一般要服用1年以上。

[1]The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease(WASID)Study Group.Prognosis of patients with symptomatic vertebral or basilar artery stenosis[J].Stroke,1998,29：1389-1392.

[2]Spetzler RF,Hadley MN,Martin NA,et al.Vertebrobasilar insufficiency：Part 1-microsurgical treatment of extracranial vertebrobasilar disease[J].J Neurosurg,1987,66：648-661.

[3]Hopkins LN,Martin NA,Hadley MN,et al.Vertebrobasilar insufficiency：Part 2-microsurgical treatment of intracranial vertebrobasilar disease[J].J Neurosurg,1987,66：662-674.

[4]Wehman JC,Hanel RA,Guidot CA,et al.Atherosclerotic occlusive extracranial vertebral artery disease：indication for intervention,endovascular techniques,short-term and long-term results[J].J Interv Cardiol,2004,17：219-232.

[5]Hauth EA,Gissler HM,Drescher R,et al.Angioplasty or stenting of extra and intracranial vertebral artery stenoses [J].Cardiovase Intervent Radiol,2004,27：51-57.

[6]江蘇省神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.關(guān)于顱內(nèi)外動脈狹窄血管成形和支架置入術(shù)適應(yīng)證的建議[J].國外醫(yī)學(xué)：腦血管疾病分冊,2005,13(9)：643-645.