中美醫(yī)療保障制度架構(gòu)及其比較研究＊

黃 聰,張燕源

(武漢科技大學 文法與經(jīng)濟學院,湖北武漢430065)

一、美國醫(yī)療保障體系架構(gòu)

美國具有世界上最獨一無二的醫(yī)療保障制度,制度由三條腿構(gòu)成：第一條腿是以政府為主導的Medicare和Medicaid兩大公共醫(yī)療保險計劃;第二條腿是雇主提供的團體健康保險計劃;第三條腿是自我保障,主要是個人購買各種商業(yè)醫(yī)療保險。三條腿各負其責,共同構(gòu)成美國的醫(yī)療保障體系。美國有著市場化程度非常高的醫(yī)療保障體系,除65歲以上老年人和弱勢群體的醫(yī)療保障福利是由政府主導外,其余醫(yī)療保障計劃都由市場主導。

(一)公共醫(yī)療保險計劃

1.聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃(Medicare)

Medicare四個部分繳費方式不一樣,HI部分以社會保障稅的形式強制繳納,不需要單獨繳費,沒有資格申請該項目的人可以每月支付相應(yīng)的保費來參與;其他三個部分是自愿性的按照相關(guān)規(guī)定繳納保費。HI部分報銷超過65歲的老人的大部分住院治療費用,但是有各種限制;SM I部分可以支付部分非醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù);醫(yī)療改良計劃允許保險公司介入,選擇面更廣;處方藥計劃部可以獲得處方藥的費用補償。每人支付的保費和享受的待遇有很大差別,取決于所選擇的項目。由聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心(CMS)進行管理。

2.醫(yī)療救助計劃(Medicaid)

Medicaid是美國兩大公共醫(yī)療保險計劃之一,它為特定低收入人群支付醫(yī)療服務(wù)費用,它屬于政府主導的福利性計劃,Medicaid計劃的實施對象主要是窮人,包括家里有小孩要撫養(yǎng)的貧困人口、孕婦、盲人、殘疾人和低收入的聯(lián)邦醫(yī)療保險對象等等,這些人必須是聯(lián)邦和州政府確認的符合條件的低收入人口。由聯(lián)邦和州政府共同出資、由州政府進行具體管理的項目,聯(lián)邦政府根據(jù)各州的人均收入水平撥付一定比例醫(yī)療費用,一般為50%-79%。采取直接把費用支付給受益人的健康服務(wù)的提供者。Medicaid計劃管理分聯(lián)邦和州兩級。在聯(lián)邦,由衛(wèi)生保健財務(wù)署(HCFA)管理;在州一級,管理機構(gòu)各不一樣,一般為衛(wèi)生或人力服務(wù)部門。

(二)團體健康險

團體健康險,是指由雇主提供,作為員工福利提供給有資格的雇員(通常也包括雇員的家屬),疾病發(fā)生后保險公司提供的保險給付能在一定程度上降低雇員和雇主的損失的這類保險總稱?！痹诿绹?個人或家庭直接從市場上購買醫(yī)療保險太過昂貴,有病史的就更不可能,美國沒有強制性的面向勞動者的醫(yī)療保險,政府只能利用稅賦優(yōu)惠或補貼等經(jīng)濟手段鼓勵公司和雇主為其雇員購買醫(yī)療保險,它屬于雇主給雇員的福利計劃,又是公司吸引人才的一種方式,因此美國雇主愿意為雇員支付全部或部分醫(yī)療保險金來加入醫(yī)療保險。隨著醫(yī)療費用的上升,醫(yī)療保險已經(jīng)成為企業(yè)的沉重負擔,雇主越來越不愿意為員工購買醫(yī)療保險,目前只有50%左右的人享有雇主提供的醫(yī)療保險,而在1987年這個比例為71%。

(三)個人購買的商業(yè)醫(yī)療保險

美國私營醫(yī)療保險發(fā)展較早,有著非常成熟的醫(yī)療保險市場,人們可以在市場上根據(jù)自己的需要選擇適合自己的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。美國商業(yè)保險公司繁多,醫(yī)療保險業(yè)務(wù)也多種多樣,但最普遍的還是優(yōu)先提供者組織(PPO)的自選式保險計劃和維護健康組織(HMO)的管理式保險計劃,PPO的參加者可以自己選擇醫(yī)生,但保費較貴,自費比例相對較高,HMO的保費相對便宜,但是選擇權(quán)較小,所看醫(yī)生必須由保險公司指定。

接著，參與者需要評價“在一般交往當中，您認為值得信任的鄰居多不多？”，進行1～9點評分。然后參與者要進行如研究一的跨期決策任務(wù)。

HMO是預付式醫(yī)療保險計劃,通過指定供應(yīng)商給成員提供全面護理,成員需要定期支付衛(wèi)生保健服務(wù)費。健康維護組織有全職雇員模式(Staff Model)、團體模式(Group Model)、個人醫(yī)療從業(yè)者協(xié)會模式(IPA Model)和混合模式(Mixed Model)四種模式,它們雇用及償付醫(yī)療服務(wù)提供者的方式各不相同。HMO是美國最龐大的醫(yī)療保險計劃,2007年,HMO的注冊人數(shù)已達到7千萬。

二、中國醫(yī)療保障制度架構(gòu)

中國醫(yī)療保險主要是以政府為主導的醫(yī)療保險,目前我國主要有四大公共醫(yī)療保險：新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助,再加上個人購買的商業(yè)醫(yī)療保險,共同組成我國的醫(yī)療保障體系。

(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險是旨在覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的、社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度。根據(jù)勞動和社會保障部的統(tǒng)計數(shù)據(jù),截止到2006年 9月底,全國城鎮(zhèn)就業(yè)人員總數(shù)約為28263萬人,基本醫(yī)療保險參保人數(shù)約為14966萬人,基本醫(yī)療保險參保人數(shù)占全國城鎮(zhèn)就業(yè)人員人數(shù)的53%3。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實施對象為城鎮(zhèn)所有用人單位,包括企業(yè)(國有企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。用人單位按照當?shù)毓べY總額的6%左右繳費,個人繳費為本人工資的2%左右。具體的繳費標準各地有所差異。保費分配按照統(tǒng)賬結(jié)合的方式。基本醫(yī)療保險基金分為社會統(tǒng)籌與個人賬戶兩部分。職工個人繳納的保險費,全部計入個人賬戶。用人單位繳納的保險費分為兩部分：一部分用于建立統(tǒng)籌基金;另一部分把單位繳費的30%左右劃入個人賬戶。個人賬戶主要支付小額和門診醫(yī)療費用;統(tǒng)籌基金主要支付大額和住院醫(yī)療費用,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)籌調(diào)劑使用,按醫(yī)療費的一定比率支付。

(二)新型農(nóng)村合作醫(yī)療

從20世紀50年代開始,我國就開始探索農(nóng)村合作醫(yī)療制度,到60年代農(nóng)村合作醫(yī)療已惠及95%以上的農(nóng)民,但是隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的推行,農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始瓦解,2002年10月,中共中央、國務(wù)院作出《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》,明確提出建立和完善以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,并于2003年開始試點并逐漸推廣。

實施對象為具有農(nóng)業(yè)戶口的自愿參保的農(nóng)民,個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合。試點時,規(guī)定農(nóng)民個人每年的繳費標準不低于10元,地方財政每年的資助不低于人均10元,中央財政對中西部地區(qū)(除市區(qū)以外)的參合農(nóng)民年人均資助10元,鄉(xiāng)村集體根據(jù)實際情況給予適當扶持,對于農(nóng)村五保戶、低保家庭和特困殘疾人等生活困難人員,其個人繳費部分由當?shù)卣袚ｋS著新農(nóng)合的順利推行,國家已經(jīng)加大了補助標準,提高了籌資水平。保費主要補助參合農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用,有些地方實行大額醫(yī)療費用補助與小額醫(yī)療費用補助結(jié)合的辦法,設(shè)有起付線、封頂線和共付比例,具體標準各個地方有所不同。

(三)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

2007年4月,國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會議,決定啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點,并決定于2010年在全國全面鋪開。目前,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在各大省市穩(wěn)步推進,但是各省市的參保率和推進程度不一。實施對象為具有城鎮(zhèn)戶籍的沒有工作的老年居民、低保對象、殘疾人、學生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主,政府給予適當補助,繳費標準低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險,居民必須每年繳費,不繳費不能享受醫(yī)保待遇。具體籌資水平各個試點城市根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平自行確定?；鹨话阌糜趨⒈＞用竦淖≡汉烷T診大病醫(yī)療支出,有些具備條件的地方可以試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理,單獨列賬。

(四)醫(yī)療救助制度

2005年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作意見》,提出開始在全國開展城市醫(yī)療救助試點,醫(yī)療救助制度在城鄉(xiāng)開始全面建立起來。

社會醫(yī)療救助制度的救助對象農(nóng)村為五保戶、貧困戶和其它符合條件的貧困農(nóng)民,城市為低保戶中未參加基本醫(yī)療保險人員、已參加基本保險但醫(yī)療費用個人自付部分難以承擔的人員和其它有特殊困難的人員。救助基金由各級財政?？钔度搿⒋壬苹鸺案鞣N社會渠道籌集。補助方式為城市對救助對象醫(yī)療費用報銷后的自付部分,按比例或確定金額補助,農(nóng)村對資助貧困農(nóng)民參加當?shù)睾献麽t(yī)療,未參加合作醫(yī)療人員、已參加合作醫(yī)療但個人負擔費用難以承擔的人員和其它有特殊困難的人員,按規(guī)定給予一定比例補助。

(五)商業(yè)健康保險

目前我國仍處在社會主義初級階段,生產(chǎn)力水平低,國家還沒有能力滿足各類人群不同層次的醫(yī)療需求,應(yīng)該大力發(fā)展商業(yè)健康保險,2006年,國務(wù)院下發(fā)《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》,明確了商業(yè)保險在社會保障體系中的地位。各種保險公司積極開辦健康保險業(yè)務(wù),健康保險產(chǎn)品日益豐富,國內(nèi)出現(xiàn)了專門化的健康保險公司,保險公司還積極參與醫(yī)療保障體系建設(shè),開辦城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險、參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點和醫(yī)療救助試點,得到社會的高度評價,商業(yè)健康保險作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分,對豐富和完善我國醫(yī)療保障體系發(fā)揮了重要作用。

三、中美兩國醫(yī)療保障制度的比較

美國是發(fā)達國家中人口最多的國家,中國是發(fā)展中國家中人口最多的國家;美國是發(fā)達國家中沒有全民醫(yī)保的國家,中國是發(fā)展中國家中沒有全民醫(yī)保的國家,而同時,兩國因為高度的醫(yī)療市場化而遭到社會對本國醫(yī)療保障制度的質(zhì)疑,兩個完全不同制度的國家卻產(chǎn)生了相似的醫(yī)療問題,這不得不引起我們對兩國醫(yī)療保障制度的深思。

(一)中美醫(yī)保模式的形似之處

1.政府責任不到位

美國在醫(yī)療保險市場是,市場化特征明顯,政府的作用次于市場。除了Medicare和Medicaid兩大公共醫(yī)療保險計劃外,政府既不要求所有國民購買或參加某些醫(yī)療保險計劃,實現(xiàn)全民醫(yī)保,也不要求任何實體向國民提供醫(yī)療保障,而且政府對醫(yī)療保險市場的服務(wù)和監(jiān)管也很少;同時,如下表所示美國政府衛(wèi)生開支總是低于個人衛(wèi)生開支,雖然2006年美國衛(wèi)生總費用占到國內(nèi)生產(chǎn)總值的15%,但是政府衛(wèi)生支出只占衛(wèi)生總支出的45.8%,占政府總支出的19%,而且28.7%屬于針對特定人群的社會醫(yī)療保險支出,由此可以看出,私人部分承擔了主要的醫(yī)療保障責任。

表1

與美國相同的是,我國政府在醫(yī)療保障制度方面的責任也沒有充分發(fā)揮,一方面,我國沒有建立完善的醫(yī)保體系,沒有健全的法律和監(jiān)管機制,致使醫(yī)療費用增長過快,醫(yī)療服務(wù)效率低下,出現(xiàn)“看病難、看病貴”的現(xiàn)象;另一方面,我國政府衛(wèi)生支出過少,致使社會、個人醫(yī)療費用負擔加重。僅以2007年為例,中國醫(yī)療衛(wèi)生支出占同期財政支出的比重只有3.56%,更為嚴重的是,政府投入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的有限資源大部分用來補助占有市場優(yōu)勢的高級醫(yī)院,缺乏市場競爭力的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從政府得到的補助卻非常少,政府不但沒有對市場缺乏公平性的弱點加以糾正,反而助長了醫(yī)療衛(wèi)生市場的不公平性。

2.醫(yī)療保障不公平

中美兩國醫(yī)療保障制度的公平性問題非常突出,在世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《2000年世界衛(wèi)生報告》中,在醫(yī)療費用負擔的公平性方面,美國和中國分別排在第54位和第188位,中國排名倒數(shù)第四。

美國至今還有4600萬人沒有醫(yī)療保險,而且在有醫(yī)療保險的人口中,有些人的醫(yī)療保障水平很低,而有些人卻在享受過度醫(yī)療服務(wù),同時,醫(yī)療資源在地域分布上也不均勻,城鄉(xiāng)之間、窮人和富人居住地之間相差很大,據(jù)統(tǒng)計,美國大約有2000萬人居住在醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)。

我國醫(yī)療制度公平性問題更明顯,城鄉(xiāng)之間、東中西部之間在醫(yī)療資源分布上存在著明顯的差異。長期的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu),使得農(nóng)村醫(yī)療保障水平遠遠低于城市,而國家對醫(yī)療衛(wèi)生的投入, 80%投入城市,占國家人口70%以上的農(nóng)村人口只占有20%的醫(yī)療衛(wèi)生資源,農(nóng)村人口基本被排斥在公共財政覆蓋下的醫(yī)療衛(wèi)生體制之外,據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查,我國城市地區(qū)沒有任何醫(yī)療保險的人口占44.8%,農(nóng)村地區(qū)沒有任何醫(yī)療保險的居民占79%,5 2003年實行新農(nóng)合后,農(nóng)民的參保率增加,但是醫(yī)療保障水平仍然很低;同時,東部地區(qū)因為經(jīng)濟發(fā)達,醫(yī)療機構(gòu)繁多、醫(yī)療設(shè)備先進、醫(yī)療技術(shù)水平大大高于中西部地區(qū)。

3.醫(yī)療衛(wèi)生費用居高不下

美國擁有世界上最昂貴的醫(yī)療保障制度,是世界上衛(wèi)生保健開支最大的國家,其金額占世界醫(yī)療費的40%,美國的醫(yī)療開支在GDP中的比重,遠遠超過了世界上任何一個發(fā)達國家。據(jù)美國聯(lián)邦聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心(CMS)的數(shù)據(jù)顯示,2006年美國醫(yī)療保健支出為2.7萬億美元。目前,美國醫(yī)療保險年度支出約占國內(nèi)生產(chǎn)總值的18%,預計到2040年將升至34%,而經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(OECD)衛(wèi)生費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的平均比例一直在10%以內(nèi),美國的醫(yī)療費用增長速度嚴重偏離了GDP的增長速度。

中國也正經(jīng)受著醫(yī)療費用的快速增長,改革開放以來,我國的醫(yī)療費用基本上以兩位數(shù)的速度增長,增速快于GDP的增長速度,1998-2003年,城市居民年均收入增長8.9%,農(nóng)村居民收入增長2.4%,而年醫(yī)療衛(wèi)生支出城市、農(nóng)村分別增長了13.5%和11.8%,6據(jù)國家衛(wèi)生部統(tǒng)計,近20年來,中國農(nóng)民和城市居民可支配收入增長不到20倍,但所負擔的醫(yī)療費用卻增長了133倍;同時,居民個人支出占衛(wèi)生總費用的比重由20%左右提高到60%。

(二)中美醫(yī)保模式的本質(zhì)差異

1.費用上漲主要原因不一樣

美國由于實行實行多元化、混合型的醫(yī)療保障制度,制度復雜、管理難度高,所以相應(yīng)得是是管理成本的增加,管理成本已成為美國醫(yī)療衛(wèi)生費用中增長最快的部分,同時,美國非常重視理論研究和藥品研發(fā),擁有世界上先進的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)學教育和優(yōu)秀的醫(yī)學專業(yè)人才,在過去20年間,美國制藥公司幾乎研發(fā)了全世界將近一半的重要專利藥品,而這需要龐大的經(jīng)費支出。而當前我國主要的醫(yī)療費用增長原因為藥品在流通領(lǐng)域加價過高,服務(wù)效率低下、供方誘導需求等,據(jù)調(diào)查,居民認為我國醫(yī)療費用上漲的最主要原因是藥品價格虛高,其次是醫(yī)生過度服務(wù)。

2.公平性問題產(chǎn)生原因不一樣

美國的醫(yī)療保障制度不公平原因有其特殊性,長期存在的歷史、文化、社會背景是美國解決公平性問題的最大障礙。美國人不強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的政府責任和社會的統(tǒng)一性,而強調(diào)個人的責任和社會的多樣性,所以美國政府除了主導針對老年人、殘疾人等弱勢群體的聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度外,并沒有建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障體系,個人醫(yī)療完全靠市場,這導致醫(yī)療保障制度存在著極大的公平性問題。中國處于社會主義初級階段,市場經(jīng)濟還不發(fā)達,醫(yī)療保障制度中出現(xiàn)的公平性問題很大一部分是由于“效率優(yōu)先、兼顧公平”的市場化改革和政策導向引起的,同時,經(jīng)濟發(fā)展水平差異、長期存在的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)、政府功能模糊等也是引起公平性問題的原因。

3.醫(yī)療衛(wèi)生制度產(chǎn)生的環(huán)境不一樣

在西方發(fā)達國家中,美國是唯一不提供全民醫(yī)療保險的國家。從政策環(huán)境講,美國是兩黨制國家,代表不同的利益集團,制度環(huán)境復雜,醫(yī)療保險改革步履維艱;從文化心理角度講,美國人不信任政府,反對政府的過度干涉,反而喜歡市場,強調(diào)自己要對自己負責,在這種文化主導下,政府在醫(yī)療保障中的作用是有限而被動的。

中國與美國醫(yī)療保障制度產(chǎn)生的環(huán)境有很大的差別。從政策環(huán)境講,我國是在共產(chǎn)黨領(lǐng)導下的多黨合作制國家,代表人民根本利益,對醫(yī)療衛(wèi)生制度實行改革也比較容易;從文化心理來講,我國是中央集權(quán)制國家,國家有提供福利的傳統(tǒng),而人民也比較信任政府,認為政府有保障人民“病有所醫(yī)”的義務(wù),政府對醫(yī)療保障制度的作用是非常大的;而與美國大多數(shù)醫(yī)療資源為私人所有不同,我國的醫(yī)療資源大部分為國有醫(yī)療機構(gòu)所有,更容易產(chǎn)生“低效、高耗”的現(xiàn)象,因此引入市場機制、加強競爭,提高醫(yī)療資源利用效率是我國醫(yī)療體制改革的重點,這與美國的制度環(huán)境是完全不一樣的。這也意味著和美國相比我國建立由政府主導的全民醫(yī)保體系是很容易的。

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