老年下呼吸道感染肺炎克雷伯菌的耐藥性研究

陳吉管

(浙江省蒼南縣第三人民醫(yī)院急診科，浙江 溫州 325804)

老年下呼吸道感染肺炎克雷伯菌的耐藥性研究

陳吉管

(浙江省蒼南縣第三人民醫(yī)院急診科，浙江 溫州 325804)

目的探討老年下呼吸道感染肺炎克雷伯菌的耐藥性及其超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的檢測(cè)。方法選擇從老年下呼吸道感染患者臨床送檢標(biāo)本中分離出的肺炎克雷伯菌140株，用K－B法檢測(cè)其對(duì)14種抗生素的耐藥率，用改良的酶提取物三維試驗(yàn)法測(cè)定ESBLs。結(jié)果從140株肺炎克雷伯菌中檢出ESBLs陽(yáng)性菌株69株，檢出率高達(dá)49.29%。肺炎克雷伯菌對(duì)丁胺卡那霉素、頭孢西丁、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率均低于30%，對(duì)哌拉西林、頭孢唑林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和復(fù)方新諾明的耐藥率均高于60%。ESBLs陽(yáng)性菌株對(duì)14種抗菌藥物的耐藥性大部分高于ESBLs陰性菌株。結(jié)論對(duì)于老年下呼吸道感染ESBLs陽(yáng)性的肺炎克雷伯菌患者，可考慮選擇β－內(nèi)酰胺類加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑和頭霉類抗生素，對(duì)重癥感染可首選碳青霉烯類抗生素。

肺炎克雷伯菌;下呼吸道感染;超廣譜β－內(nèi)酰胺酶;耐藥性

下呼吸道感染是威脅老年人健康的主要疾病之一，其中肺炎克雷伯菌是下呼吸道感染的重要病原菌[1]。近年來隨著抗生素的不斷開發(fā)和應(yīng)用，肺炎克雷伯菌的耐藥性不斷增強(qiáng)，其主要原因是細(xì)菌產(chǎn)生了超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)。ESBLs的傳播性及其多重耐藥性，往往給臨床治療帶來很大的困難，及時(shí)檢測(cè)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌流行趨勢(shì)及其耐藥性變遷，對(duì)于控制此類耐藥菌及其耐藥質(zhì)粒的傳播，指導(dǎo)臨床合理用藥具有重要的意義[2]。為此，筆者收集來自我院2008年1月至2010年4月老年下呼吸道感染患者的140株肺炎克雷伯菌，研究了其耐藥性和產(chǎn)ESBLs情況。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

從2008年1月至2010年4月我院老年下呼吸道感染住院患者臨床送檢標(biāo)本中分離出的肺炎克雷伯菌140株。痰液標(biāo)本均為合格的晨痰標(biāo)本，部分患者為氣管插管或氣管切開患者，采用一次性封閉性吸痰管從氣管插管內(nèi)吸痰或經(jīng)纖維支氣管鏡下沖洗留取痰標(biāo)本。痰標(biāo)本均有肺炎克雷伯菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)連續(xù)2次以上。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)

取痰標(biāo)本，按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》分離、培養(yǎng)細(xì)菌，用Vitek－32型微生物分析儀和GNI+鑒定卡鑒定細(xì)菌;用K－B法對(duì)所有試驗(yàn)菌株按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)做藥物敏感性試驗(yàn)。以大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603為質(zhì)控菌株。

1.3 ESBLs檢測(cè)

1.3.1 酶粗提物制備

參照文獻(xiàn)[3]并略作改動(dòng)，取普通平皿上過夜培養(yǎng)的受試菌菌落，制成 1.5×108CFU/mL菌液，取 25 μL菌液，加 6 mL的 LB肉湯，置35℃恒溫?fù)u床(200 r/min)上4～6 h孵育。取6 mL培養(yǎng)液，以4 000 r/min轉(zhuǎn)速、4℃下離心處理20 min，棄上清液，沉淀加0.75 mL 的 0.01 mol/L 磷酸鹽緩沖液(pH=7.0)，混勻，于 －80 ℃下反復(fù)凍融5次，以14 000 r/min轉(zhuǎn)速，4℃下離心處理2 h，棄沉淀，取上清液，經(jīng)MH瓊脂平板上常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)陰性后于－20℃下保存。

1.3.2 ESBLs分析

按文獻(xiàn)[3]，用30 μg頭孢曲松紙片取代頭孢西丁，用36 μL的酶粗提液加4 μL的2×104mol/L鄰氯西林取代40 μL酶粗提液，其余操作同1.3.1。若觀察到狹逢與抑菌圈交接處出現(xiàn)擴(kuò)大的長(zhǎng)菌區(qū)域，視為三維試驗(yàn)陽(yáng)性，即ESBLs陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，采用χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從140株肺炎克雷伯菌中檢出ESBLs陽(yáng)性菌株69株，檢出率高達(dá)49.29%。肺炎克雷伯菌對(duì)丁胺卡那霉素、頭孢西丁、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率均低于30%，對(duì)哌拉西林、頭孢唑林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和復(fù)方新諾明的耐藥率均高于60%。ESBLs陽(yáng)性菌株對(duì)14種抗菌藥物的耐藥性大部分高于ESBLs陰性菌株(表1)。

表1 ESBLs陽(yáng)性菌株與ESBLs陰性菌株對(duì)14種抗生素的耐藥性

3 討論

近年來，肺炎克雷伯菌的感染率呈上升趨勢(shì)。該菌引起的下呼吸道感染多起病急、寒戰(zhàn)高熱、胸痛、咳嗽，痰黏稠不易咳出，可出現(xiàn)呼吸困難或紫紺。由該菌引起的免疫力低下患者感染或醫(yī)院感染不斷增多，其對(duì)以β－內(nèi)酰胺類抗生素為主的各種抗生素的耐藥性也在不斷增強(qiáng)。肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn)ESBLs菌株，占產(chǎn)ESBLs的75.0%。ESBLs可通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)等方式使耐藥基因在細(xì)菌中擴(kuò)散，因此檢測(cè)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌有利于正確使用抗菌藥物，有助于控制其播散與爆發(fā)流行。采用改良的酶提取物三維試驗(yàn)法檢測(cè)ESBLs，從140株肺炎克雷伯菌中檢出ESBLs陽(yáng)性菌株69株，檢出率高達(dá)49.29%，明顯高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[5]。這可能是本組研究對(duì)象均為老年患者，住院次數(shù)、住院時(shí)間和抗生素用量均多于普通患者，容易產(chǎn)生ESBLs。

本研究結(jié)果表明，下呼吸道ESBLs陽(yáng)性肺炎克雷伯菌對(duì)14種有代表性抗生素的耐藥率多高于ESBLs陰性細(xì)菌，其多重耐藥現(xiàn)象更嚴(yán)重。其中對(duì)丁胺卡那霉素、頭孢西丁、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率均低于30%，對(duì)哌拉西林、頭孢唑林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和復(fù)方新諾明的耐藥率均高于60%。肺炎克雷伯菌對(duì)青霉素類抗生素耐藥率最高，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。喹諾酮類和磺胺類藥物曾被廣泛應(yīng)用于治療下呼吸道感染，但近年發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌對(duì)喹諾酮類和磺胺類藥物耐藥性迅速上升，且藥物之間存在明顯交叉耐藥性[7]。本組復(fù)方新諾明的耐藥率高達(dá)72.14%，左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率均超過60%，已不宜作為本地區(qū)下呼吸道肺炎克雷伯菌感染的常規(guī)用藥。氨基苷類藥物丁胺卡那霉素雖然耐藥率較低(26.43%)，但因具有明顯腎毒性、耳毒性，在用于老年患者時(shí)須慎重。頭孢菌素中以頭孢吡肟的抗菌作用最強(qiáng)，本組耐藥率為37.14%，原因可能是第4代頭孢菌素對(duì)β－內(nèi)酰胺酶的親和力較低，應(yīng)用時(shí)間較短，且能快速地通過細(xì)菌的外膜屏障與青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合而發(fā)揮較強(qiáng)的抗菌作用。但根據(jù)NCCLS1999年標(biāo)準(zhǔn)，只要確認(rèn)為產(chǎn)ESBLs菌，那么無論藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示耐藥還是敏感，均應(yīng)避免單用頭孢菌素類抗生素，而應(yīng)選用其他有效藥物[8]。本組頭孢西丁耐藥率為20.0%，這可能與頭霉類抗生素含有對(duì)ESBLs酶相對(duì)穩(wěn)定的7－α甲基側(cè)鏈有關(guān)[9]。亞胺培南是所有被測(cè)藥物中對(duì)肺炎克雷伯菌抗菌作用最強(qiáng)的抗生素，本組產(chǎn)ESBLs陽(yáng)性菌株與ESBLs陰性菌株對(duì)亞胺培南的敏感率均為100%?？梢妬啺放嗄蠈?duì)肺炎克雷伯菌具有較強(qiáng)的抗菌作用，可作為本地區(qū)下呼吸道肺炎克雷伯菌重癥感染的首選抗菌藥物。本組頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦的耐藥率均低于30%，可能是β－內(nèi)酰胺類抗生素加用β－內(nèi)酰胺酶抑制劑后提高了對(duì)肺炎克雷伯菌所產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性，增強(qiáng)了抗菌作用，同時(shí)對(duì)某些病原菌還有一定的抗菌活性[10]。

總之，對(duì)于老年下呼吸道感染ESBLs陽(yáng)性的肺炎克雷伯菌患者，可考慮可選擇β－內(nèi)酰胺類加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑和頭霉類抗生素，對(duì)重癥感染可首選碳青霉烯類抗生素。為防止下呼吸道感染中產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌的爆發(fā)流行，要合理使用抗生素，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的無菌觀念，避免耐藥菌的交叉?zhèn)鞑?，以降低本病的發(fā)生率，提高治愈率。

[1]郭勝祥，胡繼紅，繆競(jìng)智，等.老年下呼吸道感染患者痰病原菌及其β－內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性株分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2000(19):254－257.

[2]賴國(guó)祥，林慶安，黃梁滸，等.老年下呼吸道感染患者肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌耐藥性分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2003，22(3):146－149.

[3]吳偉元，陳民鈞，王 輝.陰溝腸桿菌去阻遏持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶和超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的檢測(cè)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2001，17(2):104.

[4]賴國(guó)祥，林慶安，黃梁滸，等.下呼吸道感染患者中超廣譜β－內(nèi)酰胺酶菌株的藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(1):78－80.

[5]李從榮，顧 劍，金正江.下呼吸道肺炎克雷伯菌的耐藥性研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2004，14(23):56 －58.

[7]褚海青，李惠萍，何國(guó)鈞，等.下呼吸道標(biāo)本肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶情況及耐藥監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2001，8(4):383－385.

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[10]譚 艷，方治平.抗菌藥物的作用機(jī)制及細(xì)菌耐藥性機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)藥·抗生素分冊(cè)，2003，24(2):65－69.

R915;R969.3;R978

A

1006－4931(2011)10－0017－03

陳吉管(1975－)，男，主治醫(yī)師，從事急診及ICU臨床工作，(電子信箱)cangnanchenjg@126.com。

2010－08－10)