0～6歲正常兒童骨導(dǎo)聽性腦干反應(yīng)的特征分析*

李雋 王智楠 黃芳 劉艷 魏翠芬 徐忠強(qiáng)

氣導(dǎo)聽性腦干反應(yīng)(air conduction auditory brainstem responses , AC-ABR)聯(lián)合耳聲發(fā)射(OAE)是目前評(píng)估兒童聽力損失最主要的客觀檢測(cè)手段。但是對(duì)于有中耳疾患如先天性外耳道閉鎖和合并分泌性中耳炎的耳聾患兒，僅僅采用AC-ABR和OAE很難判定聽力損失性質(zhì)。近20余年來國外陸續(xù)有報(bào)導(dǎo)顯示[1]，骨導(dǎo)ABR(bone conduetion auditory brainstem responses,BC-ABR)對(duì)感音神經(jīng)性聾新生兒的檢出、耳蝸殘余功能的判斷以及各種聽力損失的鑒別診斷有著重要意義。但在我國，骨導(dǎo)ABR的應(yīng)用研究報(bào)導(dǎo)較少，本研究通過分析30例聽力正常兒童的骨導(dǎo)ABR的特征，探討骨導(dǎo)ABR在兒童聽力評(píng)估中的價(jià)值，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2010年1月至2010年6月在武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心進(jìn)行聽力學(xué)檢查的0～6歲聽力正常兒童30例(60耳)，0～歲、1～歲和3～6歲各10例(20耳)，平均年齡2.5±1.3歲；其中男17例(34耳)，女13例(26耳)。0～歲組男6例，女4例；1～歲組男5例，女5例；3～6歲組男6例，女4例。所有受試者耳鏡、聲導(dǎo)抗和耳聲發(fā)射檢查正常，氣導(dǎo)ABR波Ⅴ閾值≤20 dB nHL；既往無耳科和神經(jīng)科疾??；均無耳毒性藥物應(yīng)用史和噪聲暴露史。

1.2測(cè)試方法 測(cè)試在標(biāo)準(zhǔn)隔聲電屏蔽室內(nèi)進(jìn)行，室內(nèi)噪聲為27 dB(A)，采用丹麥MCU-90型誘發(fā)電位儀進(jìn)行測(cè)試,紐扣式電極,耳機(jī)為3A插入式氣導(dǎo)耳機(jī)和Radioear B-71骨導(dǎo)耳機(jī)。所有受試兒童按0.5～0.8 ml/kg口服10%水合氯醛并結(jié)合剝奪睡眠法[2]進(jìn)行測(cè)試前誘導(dǎo)睡眠。記錄電極置于前額正中發(fā)際處，參考電極置于同側(cè)乳突下1/2～1/3處，電極阻抗均≤5 kΩ。刺激信號(hào)為交替極性短聲，刺激速率為27.7次/秒，分析時(shí)間均為10 ms ,疊加次數(shù)1 024次，帶通濾波范圍骨導(dǎo)50～1 500 Hz 、氣導(dǎo)100～3 000 Hz；測(cè)試雙耳短聲氣、骨導(dǎo)ABR。氣導(dǎo)刺激強(qiáng)度從80 dB nHL開始，以20 dB遞減；骨導(dǎo)刺激強(qiáng)度從40 dB nHL開始，以10 dB步距遞減，重復(fù)記錄兩次，接近反應(yīng)閾時(shí)以5 dB遞減，以能引出可重復(fù)波Ⅴ的最小聲強(qiáng)作為ABR閾值。骨導(dǎo)測(cè)試時(shí)不移動(dòng)參考電極，骨導(dǎo)耳機(jī)斜置于乳突上1/2處，接地電極置于鼻根部，骨導(dǎo)耳機(jī)置于測(cè)試耳乳突部時(shí)應(yīng)注意垂直壓于乳突上1/2部表面并保持位置恒定不動(dòng)，且避免與紐扣式電極接觸及碰及耳廓，對(duì)側(cè)耳給予較刺激聲強(qiáng)度高20 dB的白噪聲進(jìn)行掩蔽。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將同一耳自身的氣骨導(dǎo)ABR結(jié)果進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn), 不同年齡段間進(jìn)行兩兩比較，不同性別和不同年齡段間測(cè)試結(jié)果進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1骨導(dǎo)ABR波形、引出率及反應(yīng)閾 30例(60耳)聽力正常兒童骨導(dǎo)ABR與氣導(dǎo)ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波形相似，其中波Ⅴ振幅最大、最穩(wěn)定。各波引出率隨刺激強(qiáng)度增強(qiáng)而增加，刺激聲強(qiáng)度為30 dB nHL時(shí)，波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ引出率分別為28.33%(17/60)、48.33%(29/60)和100%(60/60)。波Ⅴ反應(yīng)閾為5.95±4.80 dB nHL，較氣導(dǎo)閾值(15.68±5.78 dB nHL)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；波Ⅴ潛伏期為6.94±0.45 ms，與氣導(dǎo)波Ⅴ潛伏期(7.05±0.36 ms)相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨刺激強(qiáng)度增大，波幅增大、潛伏期縮短。典型的兒童骨導(dǎo)ABR的波形圖見圖1。

圖1 兒童骨導(dǎo)ABR波形圖

2.2不同性別和不同年齡段兒童骨導(dǎo)ABR的比較 刺激聲強(qiáng)度為30 dB nHL時(shí)，本組男、女兒童骨導(dǎo)ABR波Ⅴ閾值分別為5.97±4.73和6.15±5.10 dB nHL；波Ⅴ潛伏期分別為6.93±0.41和6.98±0.46 ms，不同性別間波Ⅴ閾值和潛伏期的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。0～歲、1～歲和3～6歲各年齡段骨導(dǎo)ABR波Ⅴ閾值分別為10.36±4.34、6.03±2.99和5.83±3.03 dB nHL；波Ⅴ潛伏期分別為7.14±0.41、6.79±0.44和6.86±0.40 ms?？梢?，0～歲組骨導(dǎo)ABR波Ⅴ閾值較1～歲和3～6歲組高，波Ⅴ潛伏期較1～歲和3～6歲組延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；1～歲和3～6歲組間Ⅴ波閾值和潛伏期的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

骨導(dǎo)ABR檢測(cè)是基于氣導(dǎo)刺激方式進(jìn)行的，但骨導(dǎo)ABR的檢出率、反應(yīng)閾和潛伏期與氣導(dǎo)ABR之間存在許多不同。有文獻(xiàn)[3,4]報(bào)道骨導(dǎo)ABR較氣導(dǎo)ABR的檢出率低、反應(yīng)閾高且潛伏期長，分析原因可能與骨、氣導(dǎo)輸出的短聲聲學(xué)特性不同有關(guān)。骨振器輸出的短聲頻率相對(duì)較窄, 主要能量峰在1～2 kHz，3.7 kHz以上能量很低,3.7 kHz以內(nèi)能量也不均勻；而氣導(dǎo)短聲的主要能量峰在2～4 kHz，在6.7 kHz以內(nèi)的頻率范圍內(nèi)能量輸出較為一致[5～7]。而本組兒童的骨、氣導(dǎo)ABR波形具有良好的一致性，全部受檢者均引出清晰、穩(wěn)定、分化良好、重復(fù)性好的波Ⅴ。骨導(dǎo)ABR閾值較氣導(dǎo)低，兩者波Ⅴ潛伏期無顯著性差異，這與上述文獻(xiàn)報(bào)道的骨導(dǎo)ABR的特征不完全一致。原因可能是本研究的對(duì)象為兒童，而兒童與成人的生理差異較大，包括皮膚和脂肪的厚度、乳突氣房的氣化情況、骨質(zhì)的密度和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育成熟程度等不同, 均會(huì)導(dǎo)致聲音傳導(dǎo)特性的不同而影響骨導(dǎo)ABR檢測(cè)結(jié)果[8]。Stuart等[9]研究顯示，正常成人骨導(dǎo)ABR閾值(18.75 dB nHL)較氣導(dǎo)ABR閾值(3.75 dB nHL)高，但在正常嬰幼兒骨導(dǎo)ABR閾值(1.25 dB nHL)較氣導(dǎo)ABR閾值(3.75 dB nHL)低; Yang[10]比較了新生兒骨氣導(dǎo)ABR的波Ⅴ潛伏期也未發(fā)現(xiàn)明顯延長，本研究結(jié)果與之相似。另外，骨導(dǎo)ABR的測(cè)試結(jié)果除了受聲音傳導(dǎo)通路等生理因素方面的影響外，還受換能器、校準(zhǔn)等物理因素方面的影響[6]。

本研究結(jié)果顯示，1歲以內(nèi)的兒童較1歲以上兒童骨導(dǎo)ABR閾值高，波Ⅴ潛伏期長，男女性別間并無顯著差異。潛伏期的長短可反映耳蝸、聽神經(jīng)及腦干內(nèi)諸多生理物理過程， 受耳蝸傳導(dǎo)時(shí)間、神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度、毛細(xì)胞和聽神經(jīng)纖維間的突觸延遲及腦干傳導(dǎo)通路上各級(jí)神經(jīng)纖維間的突觸延遲的影響。 骨導(dǎo)ABR閾值和潛伏期隨年齡的變化提示嬰幼兒周圍聽覺器官和聽覺中樞在生后存在繼續(xù)發(fā)育成熟的過程，而不同性別間發(fā)育差別不大。因此，評(píng)估兒童聽力時(shí)應(yīng)根據(jù)不同的人群以相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)作為參考。

由于骨振器需要一定的能量才能發(fā)出聲音，隨著刺激聲強(qiáng)度的提高，骨振器需要的能量也加大，從骨振器發(fā)出的電磁能在ABR 記錄中會(huì)產(chǎn)生刺激偽跡，尤其是使用單個(gè)電極時(shí)，骨振器與參考電極都放置于乳突表面，刺激偽跡振幅明顯，影響波形辨認(rèn)。刺激偽跡的產(chǎn)生還與記錄參數(shù)、刺激聲類型和前庭的非聽性反應(yīng)有關(guān)[11]。本研究采用的丹麥MCU-90型誘發(fā)電位儀骨振器的最大輸出為46 dB nHL，刺激聲為短聲，根據(jù)文獻(xiàn)[12]采用耳垂電極和交替極性刺激，以減少刺激偽跡的產(chǎn)生，但當(dāng)刺激強(qiáng)度從40 dB nHL開始時(shí)，部分兒童仍出現(xiàn)了非線性波形致無法辨認(rèn)的情況，降低刺激聲強(qiáng)度后則出現(xiàn)了可辨認(rèn)圖形。由于采用的刺激聲頻率、測(cè)聽室條件、儀器設(shè)置和研究對(duì)象不同，國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道的產(chǎn)生刺激偽跡時(shí)骨振器的輸出強(qiáng)度不一致[11,13]，但一致認(rèn)為骨振器的能量輸出是影響偽跡的主要因素。另外,隨著骨振器輸出的加大，骨振器振動(dòng)幅度加強(qiáng)，可能使兒童的睡眠狀態(tài)受干擾，迫使檢查中斷。因此，最大輸出的限制使骨導(dǎo)ABR在判斷中度以上聽力損失兒童的骨導(dǎo)閾值時(shí)作用有限。

雖然受骨振器最大輸出的限制、掩蔽問題和刺激偽跡干擾等因素的影響，骨導(dǎo)ABR在聽閾的評(píng)估上受到一定限制, 但在小耳畸形、外耳道閉鎖和合并中耳積液的患兒的聽力檢查中,骨導(dǎo)ABR有助于聽力損失性質(zhì)的判斷和了解內(nèi)耳及蝸后功能，對(duì)嬰幼兒輕-中度聽力損失的評(píng)估有重要參考價(jià)值。

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