維持性血液透析患者血清鈣、磷及甲狀旁腺激素水平的橫斷面調(diào)查

梁 偉，張海燕，邵 進*，羅 瓊，熊祖應(yīng)，熊子波，侯 霜

(1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳 518036；2.深圳市福田區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳 518033)

維持性血液透析患者血清鈣、磷及甲狀旁腺激素水平的橫斷面調(diào)查

梁 偉1，張海燕2，邵 進1*，羅 瓊1，熊祖應(yīng)1，熊子波1，侯 霜1

(1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳 518036；2.深圳市福田區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳 518033)

目的調(diào)查我院維持性血液透析(血透)患者中鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的發(fā)生情況。方法以182例血透患者作為調(diào)查對象，所有患者透析齡＞3個月。采用放射免疫法檢測患者透前全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平。對iPTH與血鈣、血磷、血清白蛋白濃度、透析齡及透析頻率等指標(biāo)的相關(guān)性進行多元逐步回歸分析。結(jié)果182例調(diào)查對象血清鈣濃度達標(biāo)91例(50.0%)，血磷濃度達標(biāo)49例(26.9%)，鈣磷乘積達標(biāo)70例(38.5%)，iPTH濃度達標(biāo)41例(22.5%)，僅有29例(15.9%)的患者所有指標(biāo)均達到控制目標(biāo)值。多元逐步回歸分析顯示，iPTH與殘余尿量和透析齡相關(guān)。結(jié)論維持性血透患者鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進治療達標(biāo)率仍較低。

維持性血液透析；甲狀旁腺激素；鈣代謝障礙；磷代謝障礙；殘余尿量

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)患者礦物質(zhì)和維生素D(VitD)代謝異常引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，進而導(dǎo)致骨營養(yǎng)不良及心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率升高[1]。根據(jù)《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》(簡稱K/DOQI指南)的建議[2]，從CKD 3期就應(yīng)開始實施監(jiān)測和治療；檢測指標(biāo)通常包括矯正的血鈣、血磷及血清全段甲狀旁腺激素(Intact parathyroid hormone，iPTH)；CKD 5期患者血清鈣、磷濃度、鈣磷濃度乘積以及全段甲狀旁腺素濃度要控制在一定的范圍內(nèi)，具體目標(biāo)：血清矯正鈣濃度為2.10～2.37 mmol/L，血清磷濃度為1.13～1.78 mmol/L，鈣磷乘積為55mg2/dl2以下，iPTH在16.5～33.0 pmol/L。透析預(yù)后與實踐研究(DOPPS)顯示僅有8%的患者血清鈣、磷和鈣磷乘積以及iPTH達到目標(biāo)值[3]。這說明目前鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能亢進仍然是維持性血透患者較普遍存在的問題，但各個血液透析中心達標(biāo)率因各種因素影響可能不同。為了解我院血液透析中心患者鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進控制達標(biāo)情況，檢測指標(biāo)包括矯正的血鈣、血磷及血清iPTH等，同時分析iPTH水平與鈣、磷、白蛋白、殘余尿量、透析時間和透析頻率的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2010年7～10月在我院血液透析中心維持性血液透析＞6個月的182例患者作為調(diào)查對象，其中男性127例(69.8%)，女性55例(30.2%)；平均(47.84±15.3)歲；平均透析齡(41.88±31.92)個月。原發(fā)病因中，慢性腎炎99例(54.4%)，糖尿病腎病25例(13.7%)，高血壓腎小動脈硬化12例(6.6%)，多囊腎10例(5.5%)，梗阻性腎病8例(4.4%)，狼瘡性腎炎5例(2.7%)，痛風(fēng)性腎病3例(1.6%)，慢性小管間質(zhì)病變5例(2.7%)，腎病綜合征7例(3.8%)，乙肝病毒相關(guān)性腎炎2例(1.1%)，原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎3例(1.7%)，急進性腎炎2例(1.1%)，1例病因不明(0.5%)。所有患者每周透析2～3次，每次4 h，部分患者在常規(guī)透析基礎(chǔ)上間斷行血液透析濾過，透析液鈣離子濃度為1.25 mmol/L和1.5 mmo1/L兩種(根據(jù)患者血鈣水平而定)。根據(jù)K/DOQI指南處理患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和礦物質(zhì)代謝紊亂，如低磷飲食、使用含鈣的磷結(jié)合劑(碳酸鈣)及活性維生素D等。

1.2 方法 對所調(diào)查對象血透前iPTH水平采用放射免疫法進行檢測。相關(guān)指標(biāo)檢測于血清iPTH水平檢測的相應(yīng)時間點同時進行檢測。包括：(1)礦物質(zhì)代謝指標(biāo)：血鈣、血磷；(2)血清白蛋白；(3)其他生化指標(biāo)均于本院中心實驗室按標(biāo)準(zhǔn)方法統(tǒng)一測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 患者根據(jù)年齡(≤45歲組和＞45歲組)、殘余尿量(無尿組：尿量＜100 ml/d組和有尿組：尿量≥100 ml/d組)、透析頻率(≤2次/周組和＞2次/周組)、透析齡(＜3年組和≥3年組)分別進行分組，組間鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH等四項指標(biāo)的比較用t檢驗；血清iPTH與鈣、磷、鈣磷乘積、白蛋白、尿素氮、肌酐、透析齡、透析頻率及殘余尿量等指標(biāo)的相關(guān)分析采用多元逐步回歸分析。采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 總體情況 根據(jù)K/DOQI指南標(biāo)準(zhǔn)，182例調(diào)查對象血清矯正鈣平均濃度為(2.30±0.46)mmol/L，達標(biāo)91例(50.0%)，血清磷平均濃度為(2.19±0.65)mmol/L，達標(biāo)49例(26.9%)，鈣磷乘積平均為(62.38±22.37)mg2/dl2，達標(biāo)70例(38.5%)，iPTH濃度平均(67.89±75.01)pmol/L，達標(biāo)41例(22.5%)，僅有29例(15.9%)的患者所有指標(biāo)均達到控制目標(biāo)值。

2.2 不同組別患者鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH指標(biāo)的比較 根據(jù)透析患者年齡和透析頻率分組，鈣、磷、鈣磷乘積及iPTH四項指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；而根據(jù)透析齡和殘余尿量分組，無尿組和透析齡＞36個月組患者血清iPTH水平明顯高于有尿組和透析齡≤36個月組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但鈣、磷和鈣磷乘積三者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1、表2。

2.3 iPTH與各項指標(biāo)的多元逐步回歸分析 以iPTH作為因變量，以年齡、透析齡、殘余尿量、鈣、磷、鈣磷乘積、白蛋白、尿素氮、肌酐作為自變量，經(jīng)過多元逐步回歸分析，結(jié)果殘余尿量和透析齡進入方程，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表1 無尿組與有尿組的指標(biāo)比較(±s)

表1 無尿組與有尿組的指標(biāo)比較(±s)

注：與有尿組相比較，*P＜0.05。

組別無尿組(＜100 ml/d)有尿組(≥100 ml/d)iPTH(pmol/L)78.21+73.70*46.46+46.44 3.319 0.001例數(shù)107 75 tp Ca(mmol/L)2.26+0.22 2.29+0.23－0.59 0.556 P(mmol/L)2.24+0.66 2.10+0.61 1.37 0.174 Ca×P(mg2/dl2)62.74+19.19 59.07+17.43 1.23 0.220

表2 透析齡＞36個月組與透析齡≤36月組的指標(biāo)比較(±s)

表2 透析齡＞36個月組與透析齡≤36月組的指標(biāo)比較(±s)

注：與透析齡≤36月組比較，*P＜0.05。

組別透析齡＞36個月組透析齡≤36個月組iPTH(pmol/L)89.13+92.66*44.31+38.55－4.108 0.001例數(shù)99 83 tp Ca(mmol/L)2.27+0.25 2.28+0.12 0.061 0.952 P(mmol/L)2.21+0.55 2.28+0.64 0.775 0.440 Ca×P(mg2/dl2)61.83+16.66 64.33+19.20 0.892 0.374

3 討 論

維持性血透患者鈣磷代謝紊亂所致的并發(fā)癥主要為腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和轉(zhuǎn)移性鈣化。隨著血液透析技術(shù)的進步，血透患者存活時間越來越長，因而長期并發(fā)癥則日漸增多，如腎性骨病患者的骨痛、皮膚軟組織鈣化沉積及高甲狀旁腺激素所致頑固性瘙癢，給患者帶來巨大痛苦，而轉(zhuǎn)移性血管鈣化又使心血管并發(fā)癥(Cardiovascular disease，CVD)的發(fā)病率、死亡率居高不下[4]。所以，控制鈣磷代謝紊亂是CKD治療的一個重要目標(biāo)，然而有效地將其控制非常困難。本組資料顯示，各項指標(biāo)達標(biāo)率均未超過50%，僅有15.9%的患者所有指標(biāo)均達到要求，這與以往的一些研究報告的情況相似[5]。目前國內(nèi)控制鈣磷代謝紊亂主要采用低磷飲食、口服磷結(jié)合劑、補充鈣劑和活性維生素D治療。我國磷結(jié)合劑主要為含鈣制劑，鈣的大量攝入和活性維生素D的使用增加高鈣血癥的發(fā)生率，鈣磷乘積升高，導(dǎo)致異位鈣化的發(fā)生.研究認為這也是導(dǎo)致血透患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率高的重要原因之一[6]。為此，國外已經(jīng)研制出不含鈣的磷結(jié)合劑。

表3 iPTH與各項指標(biāo)的多元逐步回歸分析

覆蓋全球多中心的DOPPS研究顯示血透患者高血磷的發(fā)病率高達52%[3]，而王梅等[7]報道北京大學(xué)第一醫(yī)院血透患者高磷血癥發(fā)生率81%。本研究血磷高于目標(biāo)值患者達124例，占68.13%，而血鈣超標(biāo)者55例(30.2%)，高血磷發(fā)生率明顯高于高鈣血癥，與前兩項研究結(jié)果相似，這說明鈣磷乘積超標(biāo)主要與血磷控制不佳有關(guān)，因此降低血磷是控制鈣磷代謝紊亂及腎性骨病的關(guān)鍵。Rodriguez等[8]研究顯示血透患者隨著血磷的升高，相對死亡危險隨之增加，血磷大于2.0 mmol/L的患者，死亡危險增加了27%；Ketterler等[9]分析202例血透患者的資料，高磷血癥是血管鈣化特別是冠狀動脈鈣化的獨立危險因素，臨床上通過控制高磷血癥可以減輕冠狀動脈及主動脈的血管鈣化。血磷控制較差可能與患者未嚴(yán)格低磷飲食、磷結(jié)合劑服用不規(guī)律、部分患者血鈣高不宜使用含鈣磷結(jié)合劑及磷結(jié)合劑療效差有關(guān)。因此，開發(fā)及使用新的磷結(jié)合劑是控制鈣磷代謝紊亂重要方向之一。

本組患者iPTH達標(biāo)率在四項指標(biāo)中最低，僅為22.5%。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生率非常高，iPTH高于目標(biāo)值占59.3%。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進不僅導(dǎo)致腎性骨病，許多研究顯示iPTH水平增高也可增加死亡的風(fēng)險[10]。低鈣、高磷是決定iPTH分泌的主要因素。研究顯示，高磷血癥是造成繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的主要原因，而慢性腎衰竭時iPTH升高可以引起骨磷釋放增加，加重高磷血癥，引起惡性循環(huán)。本研究發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者一般不出現(xiàn)低鈣血癥，約30%病例發(fā)生高鈣血癥，而高磷血癥發(fā)生率非常嚴(yán)重，達68%，因而高磷血癥是導(dǎo)致維持性血透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的主要原因，這與其它研究結(jié)果是一致的[3,7]。因此血透析患者需先控制血磷，才能有效預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和腎性骨病。

另外，從對本組資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，患者的年齡、透析頻率對鈣磷代謝的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，而殘余尿量和透析齡長短對iPTH水平有影響，無尿組和透析齡＞36個月組iPTH水平明顯高于有尿組和透析齡≤36個月組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果提示增加透析頻率、提高透析劑量不能改善鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，而保護血透患者殘余尿量可能對改善繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進有著積極的意義。有研究顯示[11]血透患者殘余尿量和其生存時間呈正相關(guān)，這說明殘余尿量對于血透患者生存質(zhì)量和預(yù)后都有非常重要的作用。因此，我們在臨床工作中應(yīng)盡量減少每次透析的超濾量，更好的保護透析患者殘余尿量。

鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能亢進仍是血透患者常見的慢性并發(fā)癥，但目前國內(nèi)外治療達標(biāo)率仍較低。高磷血癥是控制鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能亢進的中心環(huán)節(jié)，因此積極降低血磷水平是治療的重要方向，而保護殘余尿量可能對控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是有益的。

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Cross-sectional survey on serum calcium，phosphorus and PTH level in maintained hemodialysis patients

*LIANG Wei,ZHANG Hai-yan,SHAO Jin,et al.*Department of Nephrology，the Shenzhen Hospital of Peking University，Shenzhen 518036,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the condition of calcium and phosphorus disturbance and secondary hyperparathyroidism in maintained hemodialysis(HD)patients with chronic kidney disease(CKD).Methods182 maintained HD patients were selected.The dialysis period of all patients were longer than 3 months.The fasting serum iPTH levels of patients were measured by radioimmunoassay.The relationships between iPTH and serum calcium，serum phosphorus,serum albumin,dialysis frequency,and dialysis age were analyzed by multivariable logistic regression analysis.ResultsThe levels of serum calcium and phosphorus fell within the range recommended 50%and 26.9%respectively.PTH levels were within the recommended values in 22.5%of the determinations.38.5%of the determinations for the calcium-phosphorus product was＜55mg2/dl2.Only 15.9%of the determinations met all four criteria.Multivariable regression analysis showed that there were correlation between iPTH and dialysis age,residual urine volume.ConclusionCalcium-phosphorus disturbance and secondary hyperparathyroidism in maintenance hemodialysis patients didn’t be controlled well.

Maintenance hemodialysis;Parathyroid hormone;Calcium metabolism disorder;Phosphorus metabolism disorder;Residual urine volume

R459.5

A

1003—6350（2011）10—144—04

深圳市科技計劃項目（201003072）

梁 偉（1976—），男，江西省撫州市人，主治醫(yī)師，碩士。

*通訊作者：邵 進。E-mail:lawem197@163.com

2011-03-10)