宮腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的多因素分析

閆彩平，左 艷，鄺國超，李素春

（1.暨南大學(xué)第三附屬醫(yī)院 珠海市人民醫(yī)院，廣東 珠海 519000；2.珠海市第二人民醫(yī)院，廣東 珠海 519000；3.廣東省計(jì)劃生育?？漆t(yī)院，廣東 廣州 510600）

宮腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的多因素分析

閆彩平1*，左 艷1，鄺國超2，李素春3

（1.暨南大學(xué)第三附屬醫(yī)院 珠海市人民醫(yī)院，廣東 珠海 519000；2.珠海市第二人民醫(yī)院，廣東 珠海 519000；3.廣東省計(jì)劃生育?？漆t(yī)院，廣東 廣州 510600）

目的探討宮腔鏡聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜息肉患者的復(fù)發(fā)因素。方法收集我院2006年10月至2008年10月經(jīng)宮腔鏡和病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉的患者168例，分為四組，A組：52例，為初發(fā)息肉，術(shù)后未用藥；B組：36例，術(shù)后炔諾酮治療3個(gè)月；C組：26例，為復(fù)發(fā)息肉，術(shù)后未用藥；D組：54例，術(shù)后炔諾酮治療3～6個(gè)月。比較四組術(shù)后復(fù)發(fā)率并用Logistic回歸法分析與復(fù)發(fā)可能的相關(guān)因素。結(jié)果總復(fù)發(fā)率為11.3%。四組復(fù)發(fā)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組復(fù)發(fā)率最低，C組復(fù)發(fā)率最高(P＜0.05)。息肉多發(fā)、腺肌瘤型息肉、乳腺癌tamoxifen治療病史和既往內(nèi)膜息肉病史與高復(fù)發(fā)率有關(guān)，術(shù)后藥物治療和術(shù)后妊娠與低復(fù)發(fā)率有關(guān)。結(jié)論子宮內(nèi)膜息肉患者行宮腔鏡監(jiān)測下診刮或息肉摘除術(shù)，術(shù)后加用炔諾酮治療及術(shù)后妊娠對(duì)降低復(fù)發(fā)率有重要作用，是經(jīng)濟(jì)有效的治療方法，值得推廣。

子宮內(nèi)膜息肉；多因素分析；宮腔鏡手術(shù)

子宮內(nèi)膜息肉是向子宮腔或子宮頸管突出的良性結(jié)節(jié)，由內(nèi)膜、腺體及其間質(zhì)組成，形態(tài)多樣，臨床表型多樣，病理上分為增生型、功能型、萎縮型及腺肌瘤型息肉。好發(fā)于育齡期及絕經(jīng)期婦女，宮腔鏡下息肉摘除輔以藥物治療，是基本的治療方式，但治療后常容易復(fù)發(fā)。我院2006年10月至2008年10月收治的經(jīng)宮腔鏡和病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉的患者168例，行宮腔鏡監(jiān)測下診刮或息肉摘除術(shù)，部分患者術(shù)后輔以藥物治療，比較患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，并對(duì)復(fù)發(fā)相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 一般資料 選擇我院2006年10月至2008年10月收治的168例行宮腔鏡診治的子宮內(nèi)膜息肉患者，其中合并不孕40例，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)。育齡期106例，絕經(jīng)期62例?；颊吣挲g22～75歲，平均34.8歲，產(chǎn)次0～6次，平均3.5次。體重指數(shù)為17～34，平均23.5。分為四組，A 組：52例，為初發(fā)息肉，術(shù)后未用藥；B組：36例，術(shù)后炔諾酮治療3個(gè)月；C組：26例，為復(fù)發(fā)息肉，術(shù)后未用藥；D組：54例，術(shù)后炔諾酮治療3～6個(gè)月。

1.1.2 多種影響因素 收集患者可能與復(fù)發(fā)有關(guān)的因素16項(xiàng)：年齡、絕經(jīng)年齡、不孕、產(chǎn)次、息肉單發(fā)或多發(fā)、息肉類型、最大息肉大小、子宮內(nèi)膜炎、高血壓、糖尿病、子宮肌瘤、體重指數(shù)、乳腺癌tamoxifen治療病史、既往內(nèi)膜息肉病史、術(shù)后藥物治療和術(shù)后妊娠。

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡手術(shù) 不使用麻醉或靜脈麻下行宮腔鏡檢查，了解息肉的位置及大小后，行診刮術(shù)或鏡下定位剪除，術(shù)后再次行宮腔鏡檢查，確保息肉完全去除無殘留。取出組織物送病檢。

1.2.2 術(shù)后用藥 A、C兩組不用藥。B、D兩組于宮腔鏡術(shù)后第5天服用炔諾酮2.5mg，2次/d，連用3個(gè)月。對(duì)于近期有生育要求者及肝腎功能異?；颊撸坎挥盟?。

1.2.3 術(shù)后隨訪 由專人隨訪兩年，了解并記錄患者是否用藥、用藥情況、復(fù)發(fā)情況及妊娠情況。復(fù)發(fā)：術(shù)后兩年內(nèi)B超檢測到宮腔異?；芈曁崾緝?nèi)膜息肉或?qū)m腔鏡證實(shí)。168例均有完整的隨訪資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，四組復(fù)發(fā)率比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。用比值比（OR）及其95%可信區(qū)間表示相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后總復(fù)發(fā)率為12.5%。其中A組復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為15.4%；B組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為5.6%；C組復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率為26.9%；D組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為7.4%。四組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組的復(fù)發(fā)率最低，C組的復(fù)發(fā)率最高；初發(fā)息肉（A組+B組）的復(fù)發(fā)率與復(fù)發(fā)息肉者（C組+D組）無差別，術(shù)后用藥者（B組+D組）的復(fù)發(fā)率低于術(shù)后未用藥者（A組+C組）（P＜0.05）。見表1。

表1 四組術(shù)后復(fù)發(fā)率情況比較

2.2 復(fù)發(fā)有關(guān)因素的Logistics回歸分析 經(jīng)單因素分析，體重指數(shù)、絕經(jīng)年齡、息肉單發(fā)或多發(fā)、息肉類型、乳腺癌tamoxifen治療病史、既往內(nèi)膜息肉病史、術(shù)后藥物治療和術(shù)后妊娠與復(fù)發(fā)有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系，而年齡、不孕、產(chǎn)次、最大息肉大小、子宮內(nèi)膜炎、高血壓、糖尿病、子宮肌瘤與復(fù)發(fā)無關(guān)。選擇體重指數(shù)、絕經(jīng)年齡、息肉多發(fā)、腺肌瘤型息肉、乳腺癌tamoxifen治療病史、既往內(nèi)膜息肉病史、術(shù)后藥物治療和術(shù)后妊娠8個(gè)因素進(jìn)行Logistics回歸分析，體重指數(shù)和絕經(jīng)年齡與復(fù)發(fā)無關(guān)，息肉多發(fā)、腺肌瘤型息肉、乳腺癌tamoxifen治療病史和既往內(nèi)膜息肉病史與高復(fù)發(fā)率有關(guān)，術(shù)后藥物治療和術(shù)后妊娠與低復(fù)發(fā)率有關(guān)。見表2。

表2 多因素分析子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)因素

3 討 論

3.1 子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生情況及病因 子宮內(nèi)膜息肉是常見的宮腔內(nèi)良性病變，在子宮異常出血病例中，子宮內(nèi)膜息肉引起者占第二位[1]。McBride(1954)報(bào)道絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜息肉尸檢率為15%。Clark綜合多家文獻(xiàn)，估計(jì)女性子宮內(nèi)膜息肉的患病率約為24%～25%[2]。

子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病機(jī)制及病因?qū)W尚未明確，其形成有遺傳學(xué)的基礎(chǔ)，Bcl-2癌基因通過延長具有分化潛能的上皮細(xì)胞的壽命累積了基因突變發(fā)生的機(jī)會(huì)，使細(xì)胞分裂增殖而形成腫瘤。Taylor等[3]研究發(fā)現(xiàn)，增生期內(nèi)膜息肉Bcl-2表達(dá)比正常內(nèi)膜明顯升高，從而形成局限性增生、增殖。子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病可能與炎癥、內(nèi)分泌紊亂特別是雌激素水平過高有關(guān)。息肉腺上皮及間質(zhì)細(xì)胞中雌激素受體（ER）與孕激素受體（PR）的表達(dá)高于相鄰內(nèi)膜，性激素受體尤其雌激素受體在內(nèi)膜息肉病理生理學(xué)方面發(fā)揮關(guān)鍵作用[4]。雌激素使子宮內(nèi)膜增生，當(dāng)局部內(nèi)膜受體含量較高時(shí)，就會(huì)增生過盛形成息肉。有研究表明，子宮內(nèi)膜炎患者的息肉發(fā)病率高于無內(nèi)膜炎患者，可能由于子宮內(nèi)膜炎患者內(nèi)膜組織中尿激酶的纖維蛋白溶酶原激活劑和前列腺素F2Ade分泌水平升高，促進(jìn)了子宮內(nèi)膜組織異常增生，導(dǎo)致內(nèi)膜息肉的生長[5]。

3.2 子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)情況及影響因素 子宮內(nèi)膜息肉的分子生物學(xué)機(jī)制決定了息肉的復(fù)發(fā)傾向。Berzolla等[6]對(duì)2 100例2 246枚息肉進(jìn)行分析，復(fù)發(fā)率為6.2%；Younis等[7]研究988人1 126次息肉摘除，復(fù)發(fā)率為15%。Bouda[8]認(rèn)為雌激素與子宮內(nèi)膜息肉有密切關(guān)系，當(dāng)息肉鄰近內(nèi)膜有異常增生或有子宮內(nèi)膜增殖時(shí)，息肉的復(fù)發(fā)率明顯增加；手術(shù)方式影響復(fù)發(fā)率，宮腔鏡電切的復(fù)發(fā)率高于分段診刮。陳正云等[9]的研究表明，流產(chǎn)次數(shù)越多，內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率越高，平均體重指數(shù)與息肉的復(fù)發(fā)無關(guān)；產(chǎn)次越低，息肉的復(fù)發(fā)率越低，多因素分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式是唯一與息肉復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素。本研究總的復(fù)發(fā)率為12.5%，息肉多發(fā)、腺肌瘤型息肉、乳腺癌tamoxifen治療病史和既往內(nèi)膜息肉病史與高復(fù)發(fā)率有關(guān)，術(shù)后藥物治療和術(shù)后妊娠與低復(fù)發(fā)率有關(guān)。國內(nèi)尚需要多中心大樣本的研究全面認(rèn)識(shí)子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的影響因素。

3.3 子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的預(yù)防及治療 為了降低內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率，很多學(xué)者進(jìn)行了不懈的努力，其中應(yīng)用最多的就是手術(shù)加藥物聯(lián)合治療[8]。本研究分析了術(shù)后給予炔諾酮片，與不使用藥物復(fù)發(fā)率比較，認(rèn)為術(shù)后使用炔諾酮片可顯著降低復(fù)發(fā)率，且多因素分析發(fā)現(xiàn)，炔諾酮的使用為保護(hù)因素。炔諾酮為合成的口服孕激素類藥物，有較強(qiáng)的孕激素樣作用，通過促進(jìn)細(xì)胞凋亡、抑制增殖而使息肉退化[10]，有預(yù)防息肉復(fù)發(fā)的作用[9]，使用孕激素避孕環(huán)，能預(yù)防服用tamoxifen者息肉的形成[11]，對(duì)于有異常出血的內(nèi)膜息肉，孕激素避孕環(huán)有助于改善異常出血[12]。Gardner等[11]認(rèn)為大多數(shù)子宮內(nèi)膜息肉，若隨訪中息肉無增多、無增大、無異常流血等臨床癥狀時(shí)，可期待治療，部分息肉有脫落的可能。子宮內(nèi)膜息肉是良性病變，但有惡變的可能。Berzolla等[6]對(duì)1999年1月1日至2006年1月31日2100例2246枚息肉分析（患者為不同人種，年齡16到95歲），惡變率為0.1%。Younis等[7]研究988人1126次息肉摘除，惡變率為0.2%。國內(nèi)報(bào)道子宮內(nèi)膜息肉的惡變率為1%～1.6%[1]。

綜上所述，對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉可期待治療，宮腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后輔以用藥可預(yù)防息肉的復(fù)發(fā)。對(duì)于存在高危因素的息肉，要及時(shí)明確診斷，盡早手術(shù)。

[1]陳忠年,沈銘昌,郭慕依.實(shí)用外科病理[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1997:228.

[2]Clark TJ,Khan KS,Gupta JK.Current practice for the treatment of benign intrauterine polys:a national questionaire survey of consultant gynaecologists in UK[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2002,103(1):65-67.

[3]Taylor LJ,JacksonTL,Reid JG,et al.The differential expression of oestrogen receptors,progesterone receptors,bcl-2 and ki-67 in endometrial polyps[J].Br J Obstet Gynaecol,2003,110(9):794-798.

[4]Sant Ana de Almeida EC,Nogueira AA,Candido dos Reis FJ,et al.Immunohistochemical expression of estrogen and progesterone receptors in endometrial polyps and adjacent endometrium in postmenopausal women[J].Maturitas,2004,49(3):229-233.

[5]崔慧珠,賈琳鈺.子宮內(nèi)膜炎患者中子宮內(nèi)膜息肉的患病分析[J].中國醫(yī)藥,2006,1（1）:373.

[6]Berzolla CE,Schnatz PF,O'Sullivan DM,et al.Dysplasia and malignancy in endocervical polyps[J].J Womens Health(Larchmt).2007,16(9):1317-1321.

[7]Younis MT,Iram S,Anwar B,et al.Women with asymptomatic cervical polyps may not need to see a gynaecologist or have them removed:an observational retrospective study of 1126 cases[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,150(2):190-194.

[8]Bouda J Jr,Hradecky L,Rokyta Z.Hysteroscopic polypectomy versus fractionated curettage in the treatment of corporal polyps--recurrence of corporal polyps[J].Ceska Gynekol,2000,65(3):147-151.

[9]陳正云,林 俊,張信美.宮腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2004,8（1）:19-22.

[10]Maia H Jr,Maltez A,Studart E,et al.Effect of previous hormone replacement therapy on endometrial polyps during menopause[J].Gynecol Endocrinol,2004,18(6):229-304.

[11]Gardner FJ,Konje JC,Abrams KR,et al.Endometrial protection from tamoxifen-stimulated changes by a levonorgestrel-releasing intrauterine system:a randomised controlled trial[J].Lancet,2000,356(9243):1711-1717.

[12]Henriquez DD,van Dongen H,Wolterbeek R,et al.Polypectomy in premenopausal women with abnormal uterine bleeding:effectiveness of hysteroscopic removal[J].J Minim Invasive Gynecol,2007,14(1):59-63.

Multiplicity analysis on the recurrence of endometrial polyps after hysteroscopic surgery

YAN Caiping*,ZUO Yan,KUANG Guochao,et al.the People’s Hospital of Zhuhai,Zhuhai 519000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTTo investigate prognostic factors for endometrial polyps recurrence after complete hysteroscopy excision of polyps combined with medical treatment.Methods168 patients with endometrial polyps after hysterscopic excision were collected and divided into four groups:group A(52 cases)was primary polyps,which was not given any treatment after operation;group B(36 cases)was primary polyps,which was given norethisterone for 3 months after operation;group C(26 cases)was recurrence polyps,which was not given any treatment after operation;group D(54 cases)was recurrence polyps,which was given norethisterone for 3-6 months after operation.Logistic regression analysis was used to assess the factors on recurrence.ResultsThe overall rate of recurrence was 11.3%.There was a significant difference among four groups(P＜0.05),the recurrence of group B was the lowest and group C was the highest.Polyps number,polyps pathologic type,breast cancer patients with tamoxifen and previous polyps were independently associated with higher recurrence.Post-operative pregnancy and medical treatment were pr otective effcets.ConclusionPregnancy and drugs have a protective effect on disease recurrence of endometrial polyps

Endometrial polyps;Multiplicity;Hysteroscopy surgery

R711.74

A

1003—6350（2011）10—075—03

閆彩平（1977—），女，廣東省珠海市人，主治醫(yī)師，碩士。

2011-03-12）