維持性血液透析患者高血壓狀況分析

張俊峰，劉沐琴，趙 勁

（廣東省公安邊防總隊(duì)醫(yī)院血透中心，廣東 深圳 518029）

維持性血液透析患者高血壓狀況分析

張俊峰，劉沐琴，趙 勁*

（廣東省公安邊防總隊(duì)醫(yī)院血透中心，廣東 深圳 518029）

目的通過對(duì)維持性血液透析（MHD）患者血壓情況以及MHD患者人群透析前、后血壓與年齡、原發(fā)病和透析充分性等之間的關(guān)系進(jìn)行分析，探討MHD患者高血壓的相關(guān)因素。方法分析我院118例MHD患者3個(gè)月的透析前、后平均血壓與每月透析時(shí)間、服用降壓藥物種類、透析年限及尿毒癥原發(fā)病之間的相關(guān)性。不同組間血壓水平進(jìn)行方差分析或t檢驗(yàn)。結(jié)果老年組透析前后舒張壓顯著低于其他年齡組（P＜0.05）；原發(fā)病為糖尿病的MHD患者透析前后舒張壓均顯著低于慢性腎小球腎炎組和高血壓病組（P＜0.05）；每月透析時(shí)間與透析后收縮壓存在顯著相關(guān)性（r=－0.266，P＜0.05）。結(jié)論充分透析有利于MHD患者高血壓的控制，老年和糖尿病MHD患者在透析中更容易發(fā)生低血壓。

尿毒癥；血液透析；高血壓

血液透析目前是尿毒癥的最主要治療方法之一，心腦血管并發(fā)癥是透析患者死亡的最主要原因。高血壓是其中最重要的危險(xiǎn)因素之一，透析患者長(zhǎng)期存活率與高血壓的控制密切相關(guān)，控制高血壓也是透析的重要目標(biāo)。維持性血液透析患者血壓狀況與多種因素有關(guān)，而各因素在引起高血壓中所起的作用存在差異，探討各因素與高血壓的關(guān)系有助于進(jìn)一步認(rèn)識(shí)維持性透析患者的高血壓?jiǎn)栴}，并對(duì)臨床治療提供一定參考。為此，我們對(duì)維持性血液透析患者的血壓狀況進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇我院血液透析中心2009年1月至2010年12月維持性血液透析3個(gè)月以上患者118例，其中男性患者83例，女性35例，年齡19～79歲，平均（52±15）歲，透析時(shí)間3～176個(gè)月，平均（33±31）個(gè)月。原發(fā)病構(gòu)成：慢性腎炎74例、糖尿病17例、高血壓11例、多囊腎8例、其他8例。每月透析時(shí)間5～50 h/月，平均（29±10）h/月。其中＜45歲者35例（29.7%）、45～60歲者39例（33.1%）、≥60歲者44例（37.3%）。排除合并心血管疾病、嚴(yán)重心力衰竭或心律失常、腦血管意外等疾病患者。

1.2 一般資料 所有患者均采用碳酸氫鹽透析液，透析機(jī)型號(hào)：Braun Dialog，F(xiàn)resenius 4008S和NIKKISO DBB-27；透析器：血仿膜或聚砜膜透析器（1.3～1.8 m2）。每次透析時(shí)間4～4.5 h。

1.3 試驗(yàn)方法 每個(gè)患者記錄3個(gè)月的透析前和透析后前臂血壓的平均數(shù)，并統(tǒng)計(jì)患者服用降壓藥的情況，血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為高血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 不同組間比較用方差分析，兩組間比較用t檢驗(yàn)，透析時(shí)間和透析年限與血壓的關(guān)系采用相關(guān)分析。使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

(1)患者中87例（73.7%）高血壓，31例（26.3%）血壓正常。圖1為血壓分布情況百分比，可見透析前收縮血壓高于正常者占多數(shù)83例(73.3%)，透析前舒張壓高于正常者38例(32.2%)，透析后收縮壓升高76例(64.4%)，透析后舒張壓升高29例(24.6%)。101例（85.6%）患者服用抗高血壓藥物，其中21.2%服用1種抗高血壓藥物，服用2種藥物占44.9%，服用3種占16.1%，4種占3.4%（見圖2）。118例患者中，不用服用或未服用降壓藥的患者中65%血壓在正常水平，35%高于正常。服用降壓藥物的患者中，有14%血壓在正常范圍，86%血壓仍然高于正常。其中服用1種降壓藥的患者中，有68%血壓高于正常，服用2種降壓藥的患者中，有77%血壓高于正常，服用3種降壓藥的患者中有95%的血壓高于正常，服用4種降壓藥的患者100%血壓高于正常（見圖3）。

(2)3個(gè)年齡組間血壓的方差分析結(jié)果見表1。透析前后舒張壓存在差異，Post Hoc檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)結(jié)果示＞60歲組透析前后的舒張壓顯著低于其他兩個(gè)年齡組（P＜0.05）。

圖1 透析前后高血壓和正常血壓的百分比

圖2 服用降壓藥種數(shù)的百分比

圖3 不同服用降壓藥種數(shù)的血壓正常及升高百分比

表1 不同年齡組之間血壓的方差分析（mmHg）

(3)不同年齡組之間的血壓比較見表2。結(jié)果顯示血液透析患者不同年齡組之間血壓無顯著差異，表明年齡不是引起血液透析患者高血壓的主要因素或者影響微弱。

表2 不同年齡組之間的血壓比較（mmHg）

(4)3種不同原發(fā)病之間血壓的方差分析結(jié)果見表3。糖尿病腎病患者透析前后的舒張壓都低于慢性腎小球腎炎和高血壓患者，而其他兩組之間無差異。

表3 3種原發(fā)病之間血壓的方差分析（mmHg）

(5)患者每月的透析時(shí)間（h）與透析后收縮壓存在相關(guān)關(guān)系（r=－0.266，P=0.04）。

(6)透析年限的長(zhǎng)短與血壓之間無相關(guān)關(guān)系。

(7)患者透析前和透析后的收縮壓和舒張壓無明顯差異(P＞0.05)。

3 討 論

高血壓是維持性血液透析（MHD）患者最常見的并發(fā)癥。MHD患者高血壓發(fā)生與多種因素有關(guān)，高血容量仍被認(rèn)為是起主要的因素，由于少尿或無尿，腎臟排鈉能力下降，引起體內(nèi)水鈉潴留。容量擴(kuò)張可導(dǎo)致血管壁增厚，增加血管阻力，也增加了血管對(duì)升壓物質(zhì)的反應(yīng)。血管內(nèi)皮功能異常也是導(dǎo)致MHD患者高血壓的機(jī)制之一，血管內(nèi)皮細(xì)胞代謝、生成、激活和釋放各種血管活性物質(zhì)包括內(nèi)皮素（ET）、一氧化氮（NO）、前列環(huán)素和內(nèi)皮衍生超極化因子（EDRF）等，在血壓調(diào)節(jié)中起著重要作用。容量依賴性高血壓約占50%，多見于透析期間體重增加顯著者[1]，充分血液透析能清除體內(nèi)過多的水分，避免鈉水潴留和長(zhǎng)期血容量過高導(dǎo)致的高血壓，通過充分透析達(dá)到干體重能使血壓將至正?；蛉菀卓刂?。另外，MHD患者體內(nèi)某些血管活性物質(zhì)過高，如ET-1和非對(duì)稱性二甲基精氨酸（ADMA），ADMA是合成NO的必需物質(zhì)L-精氨酸的類似物，抑制具有強(qiáng)大舒張血管作用的NO合成。透析能夠部分清除過高的血漿ET-1和ADMA[2-3]。Ohsawa等[4]調(diào)查報(bào)道，MHD患者血壓高于正常的占87%，平均血壓為155/85 mmHg。本文的結(jié)果血壓高于正常者占73.8%，平均146/83 mmHg，略低與國外的同類研究報(bào)道，可能與生活習(xí)慣、種族差異等因素有關(guān)，也可能與患者存在透析充分性差異有關(guān)。臨床上也可見透析不充分的患者，有的血壓升高不甚明顯，可能與存在比較明顯的酸中毒，心血管系統(tǒng)對(duì)升壓因素的反映下降有關(guān)。

分析中可見少數(shù)患者血壓難以控制，多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用仍然沒有理想效果。而且服降壓藥物種類越多者，血壓控制不理想。說明多數(shù)血液透析患者，透析是控制血壓的主要手段。透析不能有效控制血壓者，藥物往往不能發(fā)揮明顯作用。

在健康人群，年齡與血壓存在密切關(guān)系，但本文分析中顯示血液透析患者不同年齡組之間血壓無顯著差異，表明年齡不是引起血液透析患者高血壓的主要因素或者影響微弱。老年血液透析患者因常合并有動(dòng)脈粥樣硬化，糖尿病腎病也較多，老年血透患者容易出現(xiàn)交感神經(jīng)功能和心肺-壓力受體反射功能障礙及血管順應(yīng)性下降，而且隨著年齡的增長(zhǎng)，心血管及神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)的障礙也越來越明顯，因此老年MHD患者在透析中容易出現(xiàn)低血壓。近來有文獻(xiàn)認(rèn)為，透析間低血壓或透析后體位性低血壓是影響透析患者死亡率的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。我們分析的結(jié)果為老年患者透析后舒張壓顯著下降，提示在老年患者透析過程中更應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)。

就透析患者原發(fā)病來看，慢性腎小球腎炎占67.1%，糖尿病占13.9%，高血壓12.5%，不同于美國的以糖尿病為首位、高血壓及動(dòng)脈硬化為其次的原發(fā)病結(jié)構(gòu)[6]。對(duì)血液透析患者常見的3種原發(fā)病之間的血壓進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者透析后舒張壓下降更為明顯，提示糖尿病腎病患者比慢性腎小球腎炎、原發(fā)性高血壓更易發(fā)生低血壓，這與糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致神經(jīng)血管調(diào)節(jié)反射作用減弱有關(guān)，對(duì)此有人建議糖尿病患者采用35.5℃低溫透析[7]。

在分析結(jié)果中還顯示了每月透析時(shí)間與透后收縮壓具有顯著相關(guān)性，提示容量性高血壓在本地區(qū)MHD人群結(jié)構(gòu)中占主導(dǎo)地位，充分透析能有效改善高血壓狀況。結(jié)果還顯示充分透析能顯著降低透析患者的收縮壓。臨床上也可見透析不充分的患者，透析后血壓往往升高也越明顯。本地區(qū)的MHD患者的透析后血壓，無論收縮壓還是舒張壓均較透前有所改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且患者的透析年限對(duì)血壓無明顯影響。

[1]Agarwal R.Volume-associated ambulatory blood pressure patterns in hemodialysis patients[J].Hypertension,2009,54(2):241-247.

[2]Tomic,Galesic K,Markota I.Enclothelin-1 and nitric oxide in patients on chronic hemodialysis[J].Ren Fail,2008,30(9):836-842.

[3]Jocobi J,Tsao PS.Asymmetrical dimethylarginine in renal diaease limits of variation or varition limits？A systematic review[J].Am J Nephrol,2008,28(2):224-237.

[4]Ohsawa M,Kato K,Itai K,et al.Cardiovascular risk factors in hemodialysis patients:results from baseline data of kaleidoscopic approaches to patients with end-stage renal disease study[J].J Epidemiol,2005,15(3):96-105.

[5]Shoji T,Tsubakihara Y,Fujii M,et al.Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients[J].Kidney Int,2004,66(3):1212-1220.

[6]US Renal Data System.USRDS 2003 annual data report,national institutes of health,national institute of diabetes and digestive and kidney diseases[R].Bethesda,MD,2003.

[7]Galli CN,Lopez M,Beresan H,Elbert A.Effect of the temperature of the dialysis bath in diabetics[J].Medicina(B Aires),2004,64(6):487-491.

Survey of blood pressure of maintenance hemodialysis patients

ZHANG Jun-feng,LIU Mu-qing,ZHAO Jin.Guangdong Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Frontier Armed Police Forces,Shenzhen 518029,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the relations among blood pressure,age,primary disease and adequacy of hemodialysis in maintenance hemodialysis(MHD)patients,as well as to find out factors on which impact the blood pressure of MHD patients.MethodsTo select 118 cases of MHD more than 3 months,grouped by age,primary disease,dialytic-hours/month,measure their systolic pressure and diastolic pressure before and after hemodialysis in 1 to 3 months,calculated the average value and analysis relations.ResultsThe pre-dialytic diastolic pressure and post-dialytic diastolic pressure of aged group were significantly lower than those in other age groups(P＜0.05);The pre-dialytic diastolic pressure and post-dialytic diastolic pressure of diabetes group were significantly lower than those in chronic glomerular nephritis group and hypertension group(P＜0.05).There was a significant negative correlation between post-dialytic systolic pressure and dialytic-hours/month(r=-0.266,P＜0.05).ConclusionAdequate hemodialysis will make the blood pressure of maintenance hemodialysis patients better controlled.The aged patients and diabetes patients have a tendency of intradialytic hypotension complication.

Uremia;Hemodialysis;Hypertension

R544.1

A

1003—6350（2011）10—051—03

張俊峰（1977—），男，湖北省武漢市人，醫(yī)師，學(xué)士。

*通訊作者：趙 勁。E-mail:zhaojin.chn@foxmail.com

2011-03-07）