癥狀對臨床決策重要性的哲學(xué)解析*

郭 慧 趙 茜 賈陽娟 李建國

癥狀是由疾病引起的患者主觀感覺異?；蚰承┛陀^病態(tài)改變，是所有臨床學(xué)科醫(yī)師臨床決策的起點。癥狀學(xué)是研究癥狀的識別、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)特點及其在診斷中的作用，廣義的癥狀學(xué)包括部分體征[1]。然而，當(dāng)今各種先進儀器設(shè)備的大量使用，造成西醫(yī)各個?？频呐R床實踐中忽視癥狀，忽視對癥狀的深入挖掘，特別是忽視病史和體格檢查的現(xiàn)象十分常見[2]，簡單地詢問了幾句病史，就實施化驗和檢查項目。實際上，這樣既不科學(xué)也不人文。任何一個臨床學(xué)科，進行疾病調(diào)查、診斷、鑒別診斷和病情轉(zhuǎn)歸的判斷都離不開癥狀學(xué)，重視西醫(yī)癥狀學(xué)對臨床思維的實踐有重要意義。

1 癥狀導(dǎo)向的思維模式符合真實的臨床實踐

患者到醫(yī)院，最初是以一個癥狀或不適，而不是以某一個疾病前來就診。醫(yī)生了解患者首先是從“發(fā)熱、腹痛、惡心”等癥狀開始的，一般也不是一個疾病。以往臨床教學(xué)是從疾病開始的，從某一個疾病的病因、病理生理到臨床表現(xiàn)，然后是診斷、治療等。而真實的臨床實踐是癥狀導(dǎo)向，二者截然相反，臨床醫(yī)生要把“由病因-臨床表現(xiàn)-診斷”的理論重新消化、總結(jié)，轉(zhuǎn)化為癥狀導(dǎo)向，然后應(yīng)用到臨床實踐中，增加了臨床實踐的難度和復(fù)雜性，因為學(xué)習(xí)的內(nèi)容是疾病，面對患者的表現(xiàn)是癥狀，使得大多數(shù)年輕醫(yī)生難以適應(yīng)[3]，面對實際臨床問題往往束手無策。一般說來，闡述從癥狀到疾病診斷的知識結(jié)構(gòu)需要多年的實踐學(xué)習(xí)和經(jīng)驗積累，只有專家可以在較短的時間內(nèi)以癥狀為導(dǎo)向建立較為完整的鑒別診斷思路。

病例1：患者頭疼，右下肢無力，呼叫120準(zhǔn)備走綠色通道，考慮腦梗死的可能性，但是患者在救護車上出現(xiàn)了嘔吐，繼而發(fā)熱，按照當(dāng)時的就診流程，出現(xiàn)“發(fā)熱，嘔吐”等癥狀，首先要進行篩查，排除疫情相關(guān)的可能性，值班醫(yī)生無所適從，準(zhǔn)備把患者送到發(fā)熱門診，正好一位老醫(yī)生值班，果斷決定對患者進行腦梗死的篩查，確診為腦梗死，節(jié)省了時間。

醫(yī)生通過收集病史、分析癥狀，全面地了解病情，把患者主訴同以往學(xué)習(xí)的疾病聯(lián)系起來，產(chǎn)生診斷假設(shè)和鑒別診斷內(nèi)容。從癥狀學(xué)上講，患者頭疼，右下肢無力是主要癥狀，后來出現(xiàn)的惡心嘔吐，不是主要癥狀，是腦梗死的繼發(fā)表現(xiàn)。因此，如果沒有認清這一點，從惡心嘔吐這個癥狀出發(fā)，就可能耽誤患者的救治。

癥狀導(dǎo)向已經(jīng)形成一種思維模式，符合現(xiàn)實的臨床實踐。首先，醫(yī)生要從眾多資料中挑選出主要的癥狀。癥狀出現(xiàn)的先后順序不同導(dǎo)致決策思考也有所不同，先發(fā)熱后腹痛和先腹痛后發(fā)熱提示的情況也不相同；其次，醫(yī)生要鑒別癥狀的真假，如嘔血可能是咯血，也可能是咽后壁出血或全身凝血功能障礙；再次，對于多個不同癥狀，還要鑒別哪個是主要癥狀和關(guān)鍵癥狀，哪個是威脅生命的癥狀；最后，癥狀的規(guī)律涉及八個要素(位置、性質(zhì)、起病情況、時間、伴隨癥狀、誘發(fā)因素、加重因素、緩解因素)，不同的癥狀要素和伴隨癥狀往往可以提示潛在疾病的方向，例如，無論什么樣的疼痛，如果能使患者從睡眠中疼醒，則可能是器質(zhì)性病變；無論是胸痛還是腹痛，如果疼痛的程度與運動相關(guān)往往提示存在心源性的可能性，必須首先排除。

病例2：患者，男，40歲。間斷胸悶8天余，意識喪失約29小時?；颊叻磸?fù)睡眠時無明顯誘因突發(fā)胸悶，每次持續(xù)時間約1min～2min后自行緩解，伴雙上肢痛、心悸、大汗、黑矇及意識不清，無發(fā)熱、頭痛頭暈、腹痛腹瀉等癥狀，就診于當(dāng)?shù)卦\所，做心電圖示竇性心動過緩，具體不詳(未能提供心電圖)，給予復(fù)方丹參滴丸口服。以后發(fā)作2次，性質(zhì)同前，服用復(fù)方丹參滴丸后癥狀緩解。后至某三甲醫(yī)院，行24小時動態(tài)心電圖檢查，當(dāng)天在家里再次出現(xiàn)胸悶、大汗、面色蒼白，隨即患者意識喪失、口唇青紫。家人立即給予胸外心臟按壓，人工呼吸，緊急呼叫120再次轉(zhuǎn)入某三甲醫(yī)院，診斷“心跳驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)后”，并行氣管插管，進入急診ICU進行搶救。

這個病例的患者反復(fù)睡眠時無明顯誘因突發(fā)胸悶，每次持續(xù)時間約1min～2min后自行緩解，伴放射痛、心悸、大汗、黑矇及意識不清的癥狀，已經(jīng)表明是個高危的胸痛，如果第1次就診就重視患者的癥狀特點，及早采取措施，可能結(jié)果會有所不同。

由此可見，當(dāng)胸痛患者出現(xiàn)在醫(yī)生面前時，醫(yī)生快速整合胸痛的所有病因，進而有條不紊地對胸痛的原因進行癥狀學(xué)篩查，癥狀導(dǎo)向的思維模式才是真實的臨床實踐。早在20世紀(jì)90年代，加拿大卡爾加里大學(xué)醫(yī)學(xué)院就在臨床教學(xué)中運用“癥狀導(dǎo)向”的診療模式[4]，取得了很好的效果[5]。Pan等[6]以癥狀導(dǎo)向的流程在急性腹痛的診斷方面也取得了一定成績。醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)以癥狀為中心，以主訴為中心[7]，以患者的感受為中心。在這個基礎(chǔ)上去探討疾病的發(fā)展規(guī)律和治療策略，即便有時患者以某個疾病前來就診，相同的疾病也可能隱含新的問題，醫(yī)生需要重新審視患者的癥狀，特別是新的癥狀[8]。

2 全面了解患者癥狀可以拓寬橫向思維

癥狀導(dǎo)向的初始診療模式不僅符合真實的臨床實踐，重視癥狀學(xué)還能夠拓寬醫(yī)生的橫向思維。癥狀學(xué)按照解剖學(xué)可以簡單地分為全身性癥狀(如發(fā)熱、乏力)和局部性癥狀(如胸痛、咳嗽等)；按照患者感受可以分為主觀性癥狀(如各種疼痛)和客觀性癥狀(如各種出血、水腫等)。任何主觀癥狀都具有四個重點方向，包括局部器官疾病、臨近器官疾病、全身性疾病、精神性疾病，癥狀導(dǎo)向從整體上闡述疾病診斷的知識結(jié)構(gòu)，有利于拓寬橫向思維。而客觀癥狀同樣要考慮局部器官疾病、臨近器官疾病、全身性疾病。全身性癥狀和局部性癥狀也可能互為因果，因為患者的臨床癥狀和突出表現(xiàn)常常并非直接來源于原發(fā)病，表現(xiàn)得十分復(fù)雜，不是一種臨床表現(xiàn)代表一種疾病，也不是一組臨床表現(xiàn)就可以代表一種疾病。一種臨床表現(xiàn)與原發(fā)病不是一一對應(yīng)的關(guān)系，即使一組臨床表現(xiàn)也不能代表一種疾病[9]。基于“整體”理念，對癥狀的病因重新疏理，建立新的診斷模式和流程，可以拓寬橫向思維防止誤診漏診。

很多誤診就是橫向思維不夠、鑒別診斷不足造成的。牙疼的患者不一定要看口腔科，可能是心臟的問題。胸痛的患者，也許是消化系統(tǒng)的疾病。而腹痛的患者同樣可能是心血管疾病。有資料表明，惡心嘔吐為首發(fā)表現(xiàn)的心肌梗死并不少見，心肌梗死誤診疾病中急性胃腸炎居首位，占近20%，而且約40%患者誤診為消化系統(tǒng)疾病[10]。因為患者的臨床癥狀十分復(fù)雜，注重分析癥狀、收集病史，有助于拓寬醫(yī)生的橫向思維，對于罕見病的診斷甚至起到?jīng)Q定性的作用[11]。但凡疑難疾病請老專家會診，他們總是反復(fù)核實患者的癥狀、了解病史，并進行詳細的體格檢查，最終找到疾病診斷的突破口。

高精尖化驗和儀器檢查只是醫(yī)生思維的延伸，用來進一步驗證醫(yī)生的假設(shè)診斷，并不能主動擴展橫向思維。醫(yī)生給患者作出的各種化驗和儀器檢查，是醫(yī)生利用橫向思維做出的決策結(jié)果。沒有正確的橫向思維，就不可能正確使用化驗和儀器檢查，就會成為盲目“撒網(wǎng)”或遺漏某些重要檢查。有資料表明，20世紀(jì)50年代～21世紀(jì)，隨著大型儀器檢查的廣泛使用，臨床誤診率并沒有降低[12]，一直波動在27%～31%。因此，減少漏診、誤診并不完全依靠大型儀器檢查，更重要的是醫(yī)生的思維，特別是橫向思維。無論多么高端的儀器設(shè)備和化驗檢查，都有其局限性和系統(tǒng)誤差，過于依賴儀器檢查會限制醫(yī)生的橫向思維，增加誤診的風(fēng)險。通過病史采集、癥狀挖掘和體格檢查，能夠在短短一個小時內(nèi)對患者進行全面評估，迅速拓寬橫向思維，目前還沒有任何一種大型儀器檢查有如此高的效率，這或許能解釋為什么高精尖檢查設(shè)備沒有降低誤診、漏診的謎團[13]。

病例3：患者腹痛3天，劇烈難以忍受，在某三甲醫(yī)院采用心電圖、胸部和腹部CT及包括中毒在內(nèi)的各種化驗檢查，仍然沒有發(fā)現(xiàn)病因。化驗發(fā)現(xiàn)D-二聚體增高，加上患者腹痛劇烈，不能除外血管栓塞性疾病，又做了腹部動脈血管造影，結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)栓塞征象，經(jīng)過對癥處理，患者腹痛情況無明顯改善。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院束手無策，隨即將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。急診值班的醫(yī)生詢問病史，患者既往有肝硬化5年，腹部疼痛劇烈以及D-二聚體升高，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的其他檢查沒有陽性發(fā)現(xiàn)，值班醫(yī)生把病變?nèi)匀绘i定在血管病變，申請腹部加強CT檢查，發(fā)現(xiàn)了門靜脈栓塞，僅1.5小時就明確診斷。不能否認前期的化驗和檢查為后面的分析奠定了一定的基礎(chǔ)，但如果有更全面的橫向思維，想到了血管性腹痛，不忽視靜脈血管病變，再加上一些簡單的提示性檢查，如D-二聚體，就可能不需要那么多確定性的化驗和檢查，不僅減少患者花銷，還可能縮短病程，至少不至于持續(xù)3天以上?；颊咔懊?天做了大量的確診性檢查，但沒有明確診斷。

3 癥狀是某些危重患者早期預(yù)警指標(biāo)，可減少過度醫(yī)療

臨床醫(yī)學(xué)千變?nèi)f化，患者并不完全按照教科書的描述得病，實踐和理論的差異經(jīng)常會使我們面臨諸多臨床難題，做出正確的早期診斷是一項挑戰(zhàn)。但無論如何，早期發(fā)現(xiàn)患者威脅生命的狀態(tài)對任何一個專科都是必須的選擇，因為生死攸關(guān)。過去我們對于患者危重狀態(tài)的識別更主要依靠臟器功能的評價，然而，正如前面所述，醫(yī)生早期接觸的是患者癥狀，不是某個疾病，更不是化驗指標(biāo)，因此，運用癥狀學(xué)幫助醫(yī)生識別患者的危重狀況能夠更早確診。應(yīng)用癥狀學(xué)早期識別患者是否處于危重狀態(tài)成為一種可操作的選擇。臨床經(jīng)驗豐富的急診醫(yī)生都知道，對于急性疼痛伴大汗的患者，即使沒有任何化驗檢查的情況下，可以初步判斷可能存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變，因為出冷汗是交感神經(jīng)興奮應(yīng)激的表現(xiàn)，功能性疾病很少出汗(驚恐障礙除外)。國內(nèi)的學(xué)者對運用癥狀學(xué)識別患者的危重狀況已經(jīng)進行大量研究，如英國的國民早期預(yù)警評分(national early warning score,NEWS)等，還有的學(xué)者在原有四大生命體征的基礎(chǔ)上提出了“五大生命體征”“十一大生命體征”等方法，都是通過癥狀判斷患者的危重狀況。最新“休克”診斷標(biāo)準(zhǔn)的“三個窗口”都來自癥狀學(xué)(神志、末梢循環(huán)、尿量)。因此，癥狀學(xué)指標(biāo)是更早識別患者危重狀態(tài)的可行方法。 如病例2，有經(jīng)驗的醫(yī)生單純從癥狀就可以判斷患者的高危程度，應(yīng)該予以重視。

患者的危重狀態(tài)是選擇診療策略的分水嶺，不同危重狀態(tài)，采取診斷和治療的策略也不相同，否則就會造成過度醫(yī)療或醫(yī)療不足。對待危重患者，醫(yī)生會針對其病理生理變化采取“搶先”診斷，即搶先除外威脅生命的病癥，甚至針對危重的病理生理變化采取“搶先”治療，是急診醫(yī)學(xué)的原則；非危重患者則是“分層滴定式”診斷，雖然也要除外威脅生命的病癥，但無須“搶先”，而是分層分步診斷，這是其他臨床?？崎T診的基本診療方式[14]。以牙痛為例，口腔科醫(yī)生面對牙痛的患者應(yīng)該詢問“既往病史、牙痛的性質(zhì)、有無放射痛、是否與運動有關(guān)”等，先用癥狀學(xué)鑒別是否存在心源性牙痛的可能性，而不是搶先做心電圖。其實，即便心電圖顯示正常也不能完全排除心源性牙痛，患者的基礎(chǔ)疾病、高危因素、疼痛的特點更有利于鑒別診斷。如果確認患者有高危因素或高危癥狀學(xué)特點，可進行“心肌梗死”等相關(guān)的進一步檢查。因此，早期鑒別危重患者對減少過度醫(yī)療有著重要的現(xiàn)實作用。癥狀病史詢問和體格檢查等基本技能，仍然是引導(dǎo)臨床醫(yī)師思維方向的高效率手段，任何先進的儀器都無法替代[15]。

4 癥狀是患者的“真實世界”的具體實踐

現(xiàn)代疾病病因?qū)W理論已經(jīng)證實，任何一個患者的病因形成于患者的生活世界、情感世界中，復(fù)雜而多樣，遠沒有我們直觀的那么簡單。全面了解患者內(nèi)心和患者疾病的真實世界，才是完整的患者的“真實世界”[2]。認識患者的疾病不能脫離生活世界與情感世界，二者通過癥狀反映出來。臨床實踐中，重視患者“真實世界”，獲得有效診斷、治療的實例比比皆是，特別是當(dāng)患者表現(xiàn)出生理、心理和社會多方面問題重疊時。有經(jīng)驗的醫(yī)生通過觀察患者的衣著和精神面貌，了解他們的工作性質(zhì)、社會經(jīng)濟地位來幫助臨床決策。因為社會經(jīng)濟地位較高的患者，一般病程不會太長，患重病的可能性就越小，患某些動物源性的傳染病的可能性也較小。重視癥狀學(xué)，探討患者的真實世界，重視收集病史,包括患者的疾病史、家族史、個人生活史、婚姻史、職業(yè)史、精神史等，篩取各種可能有意義的病情資料，獲得更多患者的真實信息，這些都是診斷決策的基礎(chǔ)。

掌握疾病的“真實世界”，并不完全代表患者內(nèi)心的“真實世界”。了解患者的家庭狀況、經(jīng)濟狀況以及這些因素對他的疾病的影響，以及這次就診的目的有助于醫(yī)生的臨床決策。最近《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的一個病例報道[16]，題目是LedAstray，這篇文章描述患者因存在1個月的持續(xù)彌漫性腹痛被送往社區(qū)醫(yī)院，經(jīng)過相關(guān)實驗室檢查，發(fā)現(xiàn)以貧血為突出表現(xiàn)，伴有肝功能異常，圍繞貧血和肝功能異常進行鑒別診斷，完善相關(guān)的實驗室檢查。同時，腹部CT提示肝區(qū)附近結(jié)腸和乙狀結(jié)腸壁增厚，進行內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下病理檢查。據(jù)此，初步診斷為地中海貧血，但地中海貧血不能解釋腹痛，文中也指出這一點，仍給予對癥治療，患者未見明顯好轉(zhuǎn)，在此期間因腹痛曾3次就診于急診科。隨后患者出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱，結(jié)合沒有緩解的腹痛，為他做了各種檢查，包括血清學(xué)檢查、腰椎穿刺、血液和尿液培養(yǎng)、胸部X線攝影、頭部和脊柱的磁共振成像、膠囊內(nèi)鏡等，輾轉(zhuǎn)神經(jīng)科、風(fēng)濕科及傳染科觀察，但沒有得到統(tǒng)一的診斷。距離第一次就診8周后，患者新發(fā)癲癇，導(dǎo)致氣管插管并轉(zhuǎn)移到重癥加強護理病房。最終在重癥加強護理病房檢查發(fā)現(xiàn)血清游離原卟啉水平升高，血鉛水平明顯升高，才診斷“鉛中毒”，至此才解開謎團，患者治愈。追問病史，患者長期吸食鴉片，而鴉片經(jīng)過化驗鉛含量超標(biāo)。

在這個病例中，許多醫(yī)生履行職責(zé)，為疾病進行斗爭，我們欽佩那些醫(yī)生的辛勤工作，同時，這給我們帶來了一些思考。文中患者的腹痛自發(fā)病至診斷歷經(jīng)8周，最后因并發(fā)癥經(jīng)歷氣管插管進入重癥監(jiān)護病房治療，延遲的腹痛診斷已威脅到了患者的生命。重視患者疾病背后的故事，深入了解患者的真實世界，對于臨床決策意義重大。

5 全面了解癥狀是醫(yī)學(xué)人文融入臨床的落腳點

疾病和病痛并不完全相同,前者是醫(yī)生臨床決策的客觀對象，后者卻是患者的主觀體驗，表現(xiàn)為敘述病痛，訴說痛苦經(jīng)歷[13]?？陀^檢查指標(biāo)的多寡，與患者正在承受的痛苦體驗并不完全關(guān)聯(lián)?；颊呒贝掖业刳s到醫(yī)院來，擔(dān)心自己得了重病，焦急地渴望得到肯定的答復(fù)。即便是一些慢性病，他們也可能懷疑自己得了新的重病，而醫(yī)生并不知道他是什么病，不知道他疾病的輕重，不知道患者這次來就診的目的，以及患者此次就診的期望值有多高。毋庸置疑，醫(yī)生的知識和技能會影響治療效果，同樣，醫(yī)患關(guān)系的好壞以及患者的體質(zhì)、家庭、經(jīng)濟、文化、環(huán)境、社會和教育的背景與治療效果息息相關(guān)，醫(yī)生選擇與患者背景相適合的治療方案，可以提高患者對治療的依從性從而達到最佳治療效果。從明確診斷、患者接受治療開始，醫(yī)生就要考慮治療效果，癥狀是判斷患者病情變化的重要指標(biāo)。單純利用生理指標(biāo)并不能完全判斷治療的效果，也不能完全反映整個機體的變化，必須結(jié)合患者的癥狀學(xué)變化，特別是患者的整體感受[13]。相反，患者的整體情況，如精神狀態(tài)、情緒、飲食、睡眠等越來越差，即使治療出現(xiàn)了局部效應(yīng)，也提示病情有可能還在惡化。有時，患者感受(癥狀)的變化比某個局部生理指征更能反映治療的效果。

由于我國全科醫(yī)學(xué)還沒有發(fā)展起來，健康管理還處于初步階段，三級醫(yī)院和基層健康管理還缺乏有效銜接，因此，對患者的全面了解還需要通過充分的溝通和交流，以獲得患者全面真實的情況，為診斷決策打下基礎(chǔ)。否則，診斷就可能出現(xiàn)偏差。此外，觀察并聽取患者的主觀感受，通過醫(yī)患對話了解患者的“真實世界”，使治療更加接近患者實際情況。

關(guān)于醫(yī)患溝通的重要性，主體間性理論做了這樣的解釋，醫(yī)療處置是否“正確”并不完全取決于醫(yī)生或者患者，而是共同存在于醫(yī)患雙方的交往、對話中[11]。良好的醫(yī)患溝通是醫(yī)學(xué)人文融入臨床的重要形式，其落腳點就是患者癥狀的挖掘，病史詢問和必要的體格檢查?；颊咦允龅牟∈泛桶Y狀感受，可以提供患者自己和醫(yī)生都尚未意識到的信息。了解患者的愿望和需求，傾聽患者的感受主訴，提倡換位思維，能緩解患者焦慮緊張，可以讓醫(yī)患關(guān)系更加和諧[17]。從臨床思維角度出發(fā)，重視癥狀學(xué)，提供溫馨的交流氛圍，詳細的病史詢問和體格檢查，本身就體現(xiàn)對患者的親近和尊重。

6 結(jié)語

任何一個臨床學(xué)科，進行疾病調(diào)查、診斷、鑒別診斷和病情轉(zhuǎn)歸的判斷都離不開癥狀學(xué)，癥狀學(xué)在臨床決策中有著重要地位。醫(yī)患雙方通過病史采集、癥狀描述和體格檢查形成良好的交流,有利于消除患者的焦慮、抑郁等不良情緒，緩解緊張的醫(yī)患局面。從臨床思維角度看，癥狀學(xué)對于臨床決策和醫(yī)學(xué)人文融入臨床都是至關(guān)重要的，呼吁進一步加強西醫(yī)癥狀學(xué)的研究，并開設(shè)醫(yī)學(xué)高等教育癥狀學(xué)課程[3]，讓癥狀學(xué)成為一門學(xué)科而不單純是經(jīng)驗。