ICU治療實踐的倫理問題辨析

鄭洪君 李 濤

重癥醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學突破性進展的重要標志之一， 伴隨著科學技術(shù)水平和相關(guān)制度的不斷進步與完善，產(chǎn)生了重癥加強護理病房(intensive care unit，ICU)，逐漸發(fā)展為重癥醫(yī)學科以及現(xiàn)在的重癥醫(yī)學專業(yè)臨床基地。ICU作為一個獨立的醫(yī)療單元，已然成為了醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)和規(guī)?；ㄔO(shè)的重要標志之一。在ICU的發(fā)展過程中，仍然存在著一些不可避免的問題和爭議。隨著近年來各種突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，重癥醫(yī)學專業(yè)逐漸走入大眾視野，不再是只針對急危重癥患者的救治場所。越來越多的患者家屬期望可以給予患者更好、更加全面的監(jiān)護和治療，最大程度地延長患者生命，但這對于本就緊張的ICU醫(yī)療資源來說是一個巨大的挑戰(zhàn)，也讓一線的ICU醫(yī)療工作者面臨很大的倫理風險。ICU治療的倫理問題是一個值得關(guān)注的話題，已經(jīng)成為ICU治療規(guī)范化和良性發(fā)展亟待解決的重要問題。本文就當前一線ICU醫(yī)生實施醫(yī)療行為的過程中主要面臨的倫理問題，從實際接觸的典型案例出發(fā)，對以下幾方面問題進行分析和論述。

1 患者收治過程中面臨的倫理問題

ICU相較于其他科室而言存在其特殊性，主要以綜合性重癥患者救治為重點，獨立設(shè)置，面向全院開放，加之設(shè)備、人員的配備要求，床位較其他科室而言相對緊張，因此，根據(jù)原衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南(試行版)》通知完善的《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南(2020版)》，結(jié)合各地區(qū)、各醫(yī)院的實際情況制定相應的收治標準，主要收治以下患者：(1)急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到恢復的患者；(2)存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴密的監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風險的患者；(3)在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來或者接近原來狀態(tài)的患者；(4)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重癥患者；(5)其他適合在重癥醫(yī)學科進行監(jiān)護和診療的患者。對于慢性消耗性疾病、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學科的收治范圍[1]。但是，ICU醫(yī)師在實際的工作中，很難完全按照上述標準收治患者，主要原因通過以下兩個案例進行闡述。

1.1 病情可逆的危重癥患者

案例1：患者，男，49歲，農(nóng)民，因惡心嘔吐4天，言語不清1天至急診就診?；颊呱裰厩宄?，言語含糊，消瘦，脫水貌，急診診斷：休克、糖尿病酮癥酸中毒、離子紊亂(高鉀血癥、低鈉血癥)。由于患者病情危重，面臨猝死風險，急診醫(yī)生建議患者入住ICU治療，并請ICU醫(yī)師會診。經(jīng)ICU醫(yī)師與患者本人及家屬溝通后發(fā)現(xiàn)，患者本人對進入ICU治療表現(xiàn)十分抗拒，并向醫(yī)生詢問自己是否已進入病情終末期，無法治療，即將面臨死亡。家屬情緒激動，并表示患者發(fā)病前身體狀態(tài)良好，已經(jīng)多年未曾就醫(yī)，對病情突然加重至此無法理解。當?shù)弥胱CU每日治療費用后，抵觸情緒更加明顯，并表示家庭經(jīng)濟條件差，無法承受醫(yī)療費用，拒絕進入ICU治療，要求入住專科病區(qū)。反復向患者及家屬說明患者病情、拒絕ICU治療可能面臨的各種風險及ICU能發(fā)揮的積極作用后，患者及家屬仍堅持原決定不變，并簽署相關(guān)告知書，收入內(nèi)分泌病區(qū)。于次日凌晨，患者昏迷，繼而呼吸心跳驟停，經(jīng)心肺復蘇搶救無效，臨床死亡。

案例1中，患者的診斷明確，經(jīng)過及時有效的治療后完全可以逆轉(zhuǎn)病情，屬于病情可逆的重癥患者。此類患者符合ICU入住標準，并且很大概率會從ICU的監(jiān)護治療中獲益。但患者本人或其家屬，對疾病本身認識不足和對病程發(fā)展結(jié)局的茫然，以及大多數(shù)非專業(yè)人士對ICU的錯誤認知和誤導，認為進入ICU就是生命已經(jīng)到了無法挽救的地步。出于對死亡和未知的恐懼，部分危重患者更希望的是家人的關(guān)懷和陪伴，更希望得到提高生命質(zhì)量、減輕自身痛苦的治療。不希望因為自己的疾病為家人造成經(jīng)濟和心理上的負擔，對于自身疾病的救治往往處于一種極其消極的狀態(tài)，而拒絕、放棄了ICU治療，導致了悲劇的發(fā)生。這也是ICU醫(yī)生在急診及其他科室會診接收患者的過程中時常會面臨的問題。

那么，作為ICU醫(yī)生面臨這種情況應該如何應對？針對病情可逆的重癥患者，醫(yī)學倫理中提出的有利原則要求醫(yī)生盡最大的可能來拯救和延續(xù)生命。作為ICU醫(yī)生也有義務向患者及其家屬詳細說明疾病的發(fā)生發(fā)展過程、ICU存在的意義和進入ICU治療的必要性和存在問題，充分了解自身狀況，消除誤解。但是患者作為一個意識主體，有自主選擇是否接受的權(quán)利。雖然放棄治療不能得到道德上的支持，但如果患者或其家屬可以明確理解繼續(xù)治療的意義和目的、拒絕或放棄治療可能帶來的各種結(jié)局，并且可以接受，作為醫(yī)生就應該遵守自主性原則，滿足他們的心理訴求，尊重患者及其家屬的決定，這是作為醫(yī)生同情心最好的表現(xiàn)。與此同時，盡可能地在ICU外給予患者最大限度的治療，挽救患者生命，恢復患者健康，提高生命質(zhì)量，維護患者生命尊嚴，盡最大努力減少悲劇的發(fā)生。

1.2 病情不可逆的危重癥患者

案例2：患者，男，95歲，離退休人員，腦梗死后遺癥，氣管切開，長期住院臥床，無自主活動能力，自主睜眼，對外界刺激有反應。反復并發(fā)肺部感染、尿路感染，持續(xù)低熱，體溫波動在37.5℃～38.0℃，長期抗生素治療。此次住院期間經(jīng)胃管內(nèi)引出褐色胃內(nèi)容物，約200ml，消化道出血，體溫最高達39.0℃，呼吸急促，痰液量明顯增加，色黃綠且粘稠，血壓明顯下降，尿量減少，完善各項檢查后評估，感染情況加重，心肺功能、腎功能均呈衰竭表現(xiàn)。主管醫(yī)師向患者家屬說明患者病情危重，多臟器功能衰竭，已至病程終末期，或?qū)⒚媾R死亡，家屬得知后表示要盡一切可能延長患者生命，于是主管醫(yī)師請ICU醫(yī)師會診。ICU醫(yī)師查看患者后與家屬溝通，表示患者高齡，各臟器儲備功能消耗殆盡，已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，ICU與普通病房治療并無特殊差異，且無法探視，單純延長患者生命會增加患者痛苦，最后面臨人財兩空的結(jié)局，建議繼續(xù)維持目前治療方案。患者的多位子女經(jīng)商議后決定繼續(xù)目前治療方案，并租用家庭用呼吸機維持患者呼吸，于半個月后，患者因多臟器功能衰竭而死亡。

伴隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和發(fā)展，如案例2中高齡患者的比例逐年增加，各種生命支持技術(shù)和設(shè)備被不斷引進。一部分患者就算經(jīng)過ICU內(nèi)積極治療后，疾病的進程仍無法逆轉(zhuǎn)，結(jié)局往往就是死亡。通過這些生命支持設(shè)備能做到的只是單純延續(xù)生命，對于生命終末期或者臨終期的患者來說，身體承受著巨大的痛苦，喪失人格尊嚴，也讓家屬共同承受著生理和心理上的煎熬。面臨這種情況，作為ICU醫(yī)生，是應該運用一切手段延長患者生命？還是應該勸導和幫助患者家屬理性地面對即將到來的結(jié)局？這是每一個ICU醫(yī)生不得不面臨的問題。

依據(jù)社會醫(yī)療資源分配的效用原則，ICU作為稀缺醫(yī)療資源，在社會層面上要求醫(yī)院把維護重癥患者的最佳利益放在首位，合理利用ICU資源，病情可逆患者接受ICU治療增加的健康價值明顯高于生命終末期或臨終患者，會優(yōu)先考慮把ICU治療的機會分配給治愈成功可能性高的患者，避免醫(yī)療資源的浪費。但是，醫(yī)院如若以效用性原則作為導向而收治患者，就會造成道德上的滑坡[2]。

疾病發(fā)展不可逆的重癥患者，部分患者家屬出于道德壓力、家庭壓力和社會壓力等多方面因素，要求盡量去延長患者的生存時間，哪怕只是依賴于各種醫(yī)療設(shè)備，形成生物學上生命的延續(xù)，要求入住ICU，但這就不可避免地造成了醫(yī)療資源的浪費。

對于病情不可逆的重癥患者來說，雖然尊重患者生存權(quán)利是醫(yī)療專業(yè)人員的責任和義務，是絕對的命令和法則，各種醫(yī)療設(shè)備的支持可以延長此類患者的生命，使得患者生命能得以暫時的延續(xù)，符合患者的最佳利益，但是病程發(fā)展的終點已經(jīng)不可改變，死亡已經(jīng)成為必然的結(jié)局。在這樣的情況下，對患者施加各種額外的治療手段和設(shè)備，患者身體負擔日益加重，沒有家人的陪伴，毫無生命質(zhì)量可言，給患者及其家屬造成巨大的身心痛苦和經(jīng)濟負擔。就患者自身而言，他們真正需要的是舒適、關(guān)懷和尊嚴。因此，針對病情發(fā)展不可逆的重癥患者，應該在ICU下設(shè)置次一級治療單元，有家屬的陪伴，以維持生命、減輕痛苦和基礎(chǔ)疾病的延續(xù)性治療為主，不再進行ICU內(nèi)的特殊手段支持，讓患者的生命尊嚴得到保障，并且讓家屬形成心理緩沖，緩解道德壓力，進行心理疏導，理智對待，逐漸坦然接受即將到來的結(jié)局，同時也避免了ICU醫(yī)療資源的浪費。

2 患者在ICU治療過程中面臨的倫理問題

ICU作為一個獨立的醫(yī)療單元，患者進入ICU后恍如與世隔絕，初次進入陌生的環(huán)境，遠離家人，難免會產(chǎn)生諸多負面情緒。家屬在ICU門外不能直接接觸患者的治療過程也會擔驚受怕，不可避免地焦慮、擔憂。由此，患者在ICU住院期間就會產(chǎn)生諸多治療之外的問題。

2.1 ICU綜合征、ICU后綜合征的產(chǎn)生

案例3：患者，男，36歲，教師，因腹脹、腹痛伴惡心嘔吐10小時入院?；颊甙l(fā)病前曾飲酒并進食大量油膩食物，急診診斷急性胰腺炎收入普外科病區(qū)，予以保守治療。入院1天后，患者出現(xiàn)呼吸困難、少尿、血壓下降癥狀，腹脹、腹痛未見緩解，普外科醫(yī)師考慮患者出現(xiàn)感染性休克、多臟器功能損害，病情危重，于是聯(lián)系ICU，經(jīng)ICU醫(yī)師會診，家屬及患者本人同意后轉(zhuǎn)入ICU治療。

患者入ICU后呼吸困難癥狀進行性加重，血氣分析示I型呼吸衰竭表現(xiàn)，無尿，復查腎功肌酐呈進行性升高，診斷為膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)，給予經(jīng)口氣管插管、機械輔助通氣、連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)聯(lián)合血液灌流、腹腔灌洗治療。治療6天后，患者呼吸衰竭癥狀緩解，予以拔除氣管插管。拔管后第3天，即患者入住ICU第9天，患者出現(xiàn)睡眠倒錯癥狀，白天嗜睡，夜間清醒，情緒不穩(wěn)定，并大喊大叫，辱罵醫(yī)護人員，具有攻擊性，不配合治療，家屬規(guī)勸效果不佳，并辱罵其家屬。結(jié)合患者各項化驗指標，考慮不除外并發(fā)胰性腦病(pancreatic encephalopathy,PE)可能，予以針對性治療后，癥狀未見緩解，患者情緒愈發(fā)不穩(wěn)定，愈發(fā)不配合治療。綜合考慮，患者可能出現(xiàn)了ICU綜合征(intensive care syndrome，ICS)的表現(xiàn)，結(jié)合患者各項化驗指標及生命體征，目前患者原發(fā)病趨于好轉(zhuǎn)，與家屬商議后決定將患者轉(zhuǎn)回原病區(qū)繼續(xù)治療，家屬陪伴行心理疏導，觀察患者情況，若病情反復，隨時再行轉(zhuǎn)入ICU。于是患者在ICU第15天后轉(zhuǎn)出ICU，于普外科病區(qū)繼續(xù)治療。

患者轉(zhuǎn)出ICU一周后，再行探視，患者情緒穩(wěn)定，睡眠倒錯改善，恢復良好?；颊咦允?，在ICU治療期間，有一種生不如死的感受，特別是插管的時候，被綁在床上不能自由活動，全身上下各種不適，無法形容也不能緩解。身邊沒有親人陪伴，晚上睡不好，經(jīng)常被各種噪音吵醒，尤其是有患者進行搶救，總感覺自己將會和他們一樣，不知道什么時候就再也醒不過來，因為害怕，也不敢睡覺。時間也不知道過了多久，心里越發(fā)地煩躁，就想不治了，反正家里人也不管我了，不如死了，一了百了，這種心思一發(fā)不可收拾，心里悶得厲害，只想發(fā)泄。家屬也表示，患者剛從ICU出來的幾天，情緒很不穩(wěn)定，經(jīng)常不配合治療，不吃飯、拔針等情況時有發(fā)生，時常表示不治了，ICU都去了也治不好，對后續(xù)治療沒有信心?；卦^(qū)治療幾天后，經(jīng)過家屬的溝通，隨著病情逐漸改善，情緒上慢慢也就緩和了。但是，患者對ICU仍存在明顯抵觸情緒，明確表示之后無論如何也不再進入ICU治療。

案例3中的情況在ICU日常工作中并不少見，特別是對于清醒的患者更為常見。 ICS是指ICU患者在治療過程中出現(xiàn)的以精神障礙為主的、并伴有其他臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征[3]。ICU后綜合征(post-intensive care syndrome，PICS)是患者離開ICU后遠期存活的生活中，廣泛存在的軀體、認知和心理功能障礙的統(tǒng)稱[4]。這兩種綜合征的發(fā)生均與患者在ICU中的治療經(jīng)歷密切相關(guān)，嚴重影響著患者的預后。究其原因，既有疾病本身對于患者的折磨，更多的則是ICU特殊的環(huán)境和治療過程中對患者身心造成的痛苦體驗。

ICU患者病情復雜，疾病加身讓患者本就痛苦不堪，為了挽救患者生命，各種醫(yī)療和護理的操作、遍布周身的導管，更讓患者承受著難以忍受的疼痛和不適感。為了避免不良事件的發(fā)生，常常需要對患者進行保護性約束，極大地限制患者的肢體活動。以上措施，對于ICU患者，特別是意識清醒的患者心理上會產(chǎn)生無助、驚恐、憤怒等情緒，氣管插管、鎮(zhèn)靜、身體約束的情況下，自主意愿的表達可能會被誤解、忽略或者拒絕，精神上處于一種敏感、脆弱、恐慌的高度應激狀態(tài)。同時，ICU多采取全封閉或半封閉的管理，謝絕家屬陪護或者探視；晝夜不熄的燈光讓患者失去了時間的概念；身體的不適、頻繁的翻身打亂了患者正常的生理節(jié)律；其他患者的搶救、離世場景，各種儀器設(shè)備突然響起的刺耳警報聲，種種情況，使患者孤獨、無助、恐懼的情緒放大，甚至感到震驚、絕望。這時可能醫(yī)護人員下意識的一個行為，就會成為壓死駱駝的最后一根稻草，讓患者本就脆弱的心理和精神狀態(tài)徹底崩潰，繼而發(fā)生譫妄、焦慮、抑郁、自我傷害等情況。在轉(zhuǎn)出ICU后，這種情況仍會存在，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)的表現(xiàn)，嚴重影響患者生活質(zhì)量，且抑郁和PTSD會增加患者死亡的風險，影響之后的康復進程，給家庭和社會帶來嚴重負擔[5]。

那么，應該如何盡量減少或者避免ICS及PICS的發(fā)生？目前認為應從以下幾方面入手：(1)完善科室的建設(shè)和管理制度，推廣人文關(guān)懷的理念，從法律、倫理、人性化三個層面上給予患者全方位的人文關(guān)懷，大力提倡全人醫(yī)療和整體醫(yī)療[6]。關(guān)心病，更要關(guān)心患者，認真實踐生物心理社會醫(yī)學模式，更全面、深入地實現(xiàn)整體治療、身心統(tǒng)一的治療觀念。(2)在技術(shù)層面上，應該嚴格評估各種治療的應用指征，為患者提供適宜和最佳的診療方案，杜絕高新技術(shù)的濫用，力求避免過度診療情況的發(fā)生。發(fā)展微創(chuàng)技術(shù)，盡量減少有創(chuàng)操作。主張對進入ICU的重癥患者給予以鎮(zhèn)痛為主的鎮(zhèn)靜治療，在無深鎮(zhèn)靜指征的前提下，采用早期充分鎮(zhèn)痛，使用最小化鎮(zhèn)靜藥物的劑量。讓患者可以自主表達主觀感受，同時輔以最大化的人文關(guān)懷，使ICU患者達到最優(yōu)化的舒適度。合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略可以很大程度減輕患者的不適感，淡忘ICU經(jīng)歷，達到順行性遺忘的效果，盡可能減少不必要的肢體約束，從而減輕患者的痛苦[4]。(3)優(yōu)化ICU環(huán)境，減少聲光干擾，完善遠程探視功能，方便清醒的患者與家屬溝通。盡量讓清醒的患者遠離需要頻繁搶救或臨終的患者，避免其受到不利影響。(4)早期活動和康復治療。雖然ICU患者病情和醫(yī)療環(huán)境比較特殊，對于ICU內(nèi)患者早期康復治療存在著許多困難和爭議，但多項研究均表明，ICU患者早期活動康復治療的安全性是可以得到保障的[7-8]，并且2012年美國重癥護理協(xié)會(American Association of Critical-care Nurses，AACN)基于循證醫(yī)學基礎(chǔ)提出了ABCDE鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜集束化措施(ABCDE Bundle)[9]，規(guī)范了ICU早期活動的實施。近年來，對于病情好轉(zhuǎn)的重癥患者，更是提倡家庭成員的早期介入，幫助參與ICU的日常護理工作。盡管目前ICU床旁早期活動在國內(nèi)尚未普遍開展，但是早期活動的順利實施，有助于患者迅速建立戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助達到良好的預后效果。

2.2 溝通的橋梁

案例4：患者，女，55歲，農(nóng)民，突發(fā)昏迷3小時入院，既往高血壓病史，急診顱腦CT示右側(cè)基底節(jié)出血破入腦室，出血量約90ml，神經(jīng)外科收治入院后急診手術(shù)治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，給予機械輔助通氣、腦出血術(shù)后各項對癥支持治療及護理措施。于入ICU第5天，患者可見自主睜眼，對疼痛刺激有反應，無意識內(nèi)容，自主呼吸良好，但咳嗽反射弱，基本無自主氣道廓清能力，整體生命體征平穩(wěn)，病情向恢復方向發(fā)展，呼吸機參數(shù)逐漸下調(diào)，有脫機希望。

于是綜合患者病情，ICU醫(yī)師與患者家屬溝通，介于目前患者情況，建議行氣管切開術(shù)，以方便后期氣道護理，并可行自主呼吸功能鍛煉，幫助早日脫離呼吸機，轉(zhuǎn)出ICU。但與患者家屬溝通過程中發(fā)現(xiàn)，患者娘家人態(tài)度積極，同意醫(yī)生建議，要積極救治，但并不幫助患者支付任何醫(yī)療費用?；颊哒煞驊B(tài)度不明朗，表示孩子還在上大學，家里經(jīng)濟條件差，自己一人無法負擔后續(xù)的醫(yī)療費用，無法照護，如繼續(xù)在醫(yī)院治療，自己及孩子生活都成問題，要求患者娘家?guī)椭Ц逗罄m(xù)醫(yī)療費用，否則出院回到當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)維持治療?；颊邇鹤硬⑽窗l(fā)表意見。因此，雙方發(fā)生爭執(zhí)，后續(xù)幾日未繳納住院費用，幾次催繳未果。經(jīng)過多次與雙方溝通后，ICU醫(yī)師表示，目前患者病情整體呈好轉(zhuǎn)趨勢，經(jīng)后期康復治療后未必不能恢復部分自理能力，若中斷治療可能前功盡棄，最后落下人財兩空的結(jié)局，更加得不償失，而且經(jīng)過農(nóng)村合作醫(yī)療報銷結(jié)算后未必如想象中花費那么多，先將所欠醫(yī)療費用補繳，而后醫(yī)院幫助辦理一次結(jié)算，先報銷部分費用應急，繼續(xù)維持患者正常治療，后續(xù)再行商議，家屬同意。最終雙方商議后決定，同意氣管切開，待患者脫離呼吸機后，轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，治療費用由娘家人支付，其丈夫、兒子負責照護?；颊叱鲈汉笠辉码S訪，患者意識恢復，尚無自理能力，可坐輪椅推行。

再次與患者兒子的溝通過程中，患者兒子表示，當時在ICU住院期間也很無奈，一方面是自己的母親，不能說因為自己或某個人的原因而不治了，一方面是自己的父親，不是說父母感情不好，但家里經(jīng)濟條件確實困難，也不能過度反駁，夾在中間左右為難，所幸過程雖有波折，但結(jié)局還算好，至少人醒過來了，再之后盡力而為。

通過上述案例可以看出，對于在ICU治療的患者，醫(yī)生和患者并不是僅有的參與者，患者的家庭和整個社會也是其中重要的利益相關(guān)者?；谛⒌赖膫鹘y(tǒng)理念，中國的醫(yī)患關(guān)系模式大多是以整個家庭為基礎(chǔ)。特別是對于失去行為能力的患者，如深度昏迷的患者，無法對接下來的治療進行自主決策，當其家屬需要代表患者做出醫(yī)療決定時，難免會陷入兩難的境地。

在傳統(tǒng)道德觀念里，個人利益往往要服從家庭的整體利益?；颊呒覍俅砘颊咦龀鲠t(yī)療決定時，除了要考慮患者利益的同時，還要滿足家庭的整體利益，特別是經(jīng)濟利益，這是最為現(xiàn)實的問題。伴隨著我國醫(yī)保制度的完善，醫(yī)療體制改革的不斷推進，仍未能徹底解決“看病難、看病貴”的問題，特別是ICU住院期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，對于多數(shù)工薪階層家庭和非正式就業(yè)人員而言仍然是不小的花費，可能面臨著患者在ICU住院治療的同時，家庭負擔著難以承受的經(jīng)濟壓力，甚至嚴重影響其他家庭成員的日常生活。出于傳統(tǒng)觀念、社會壓力、道德壓力和理智，從而出現(xiàn)許多與患者治療不相關(guān)的矛盾，轉(zhuǎn)嫁到家庭成員、ICU一線醫(yī)護人員、醫(yī)院和社會之上，對患者接下來的治療以及醫(yī)患關(guān)系的和諧產(chǎn)生諸多的不利影響。

由此可見，ICU醫(yī)護人員與患者家屬的溝通工作就顯得尤為重要。首先，在政策的層面上，作為一線醫(yī)護人員應該了解當前的醫(yī)保政策、各種藥物和治療措施的報銷比例、是否是自費項目、治療藥物和手段使用的必要性及可能產(chǎn)生的副作用。向患者家屬就每日的住院治療費用做一個詳盡的說明，在住院期間制定合理、完善的治療方案，保障接下來的治療和隨時的調(diào)整做到及時、有效的溝通，讓患者家屬體會到一線醫(yī)護人員對患者的負責態(tài)度。其次，在心理層面上，在與患者家屬溝通的過程中，使用非醫(yī)療專業(yè)人員可以理解的語言，用盡可能簡練的方式讓家屬理解患者當前的狀態(tài)、疾病發(fā)展的進程，以及接下來可能面臨的諸多問題，也為之后可能需要的決策做好一定程度的心理準備，建立科學的心理預期。用平等的態(tài)度去溝通、交流，減少潛在的矛盾與糾紛。最后，在人文關(guān)懷層面上，ICU醫(yī)護人員要做好患者與家屬溝通的橋梁，一方面可以向患者表達家屬的關(guān)愛，醫(yī)護人員對其的關(guān)心，減少患者的孤獨感、恐懼感和被遺棄感；另一方面讓患者家屬也能體會到醫(yī)護人員的同情，緩解其在ICU外擔心和焦慮的情緒，為患者接下來的治療共同努力。

3 治療終末期面臨的倫理問題

患者來到ICU的目的是為了搶救生命，爭取生存的希望。但并不是每一個進入ICU的患者都會得到滿意的結(jié)局。每個人都會面臨死亡，無論是自己還是身邊的人，在治療走向終點，已經(jīng)無法挽回的時候，如何能讓患者盡量安詳?shù)仉x去，如何能讓家屬坦然地面對患者死亡，是每個ICU醫(yī)師需要思考的問題。

3.1 緩和醫(yī)療的實施

案例5：患者，男，76歲，離退休人員，車禍后致顱腦及全身多臟器損傷，入院后急診手術(shù)治療，術(shù)中失血約1 800ml，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。由于患者車禍致顱腦損傷傷及腦干，并且失血性休克導致腦組織缺血、缺氧嚴重，經(jīng)ICU內(nèi)積極搶救治療后生命體征尚可，但治療20天后，患者仍處于深昏迷狀態(tài)，無自主呼吸，呼吸靠呼吸機支持，產(chǎn)生呼吸機相關(guān)性肺炎。各項生命體征靠藥物調(diào)節(jié)，并且出現(xiàn)了肝腎功能不同程度的衰竭表現(xiàn)，間斷行CRRT治療，以保障臟器功能可維系。換言之，患者處于靠藥物與生命支持手段維系生命的情況，一旦撤離機器、感染加重或某一臟器功能衰竭惡化，機體平衡打破，患者就將面臨死亡。

ICU醫(yī)師綜合考慮患者病情，并詳細向患者家屬說明情況，由于患者高齡，此次車禍創(chuàng)傷嚴重，經(jīng)過多日積極搶救治療后，目前只能依靠生命支持手段維持基本生命體征，且顱腦損傷已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，各臟器均呈現(xiàn)衰竭趨勢，預后極差，建議家屬放棄治療?；颊叨辔蛔优套h后向醫(yī)生表示，可以理解醫(yī)生的建議，也明白繼續(xù)治療下去不能挽回患者生命，但是現(xiàn)在患者畢竟還活著，可以繼續(xù)延續(xù)生命，作為兒女不能眼睜睜地看著父親去世，情感上無法接受，仍然希望全力救治。ICU醫(yī)師綜合考慮患者家屬意見后，再次建議，既然家屬了解患者目前情況已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，處于臨終狀態(tài)，那么就繼續(xù)目前生命維持治療不變，但若發(fā)生其他情況，如肝腎功能衰竭、心跳驟停等情況，不再行CRRT、心肺復蘇等措施，以藥物治療為主，一方面為減輕患者痛苦，另一方面也讓家屬們有一個心理安慰和接受的過程。家屬商議后同意醫(yī)生建議，最終患者在維持治療一周后去世。

上述案例中，患者顱腦損傷已不可逆，且多臟器功能衰竭，盡管對患者采取了各種治療手段干涉，最后仍然無法避免死亡，ICU醫(yī)師應及時作出無效醫(yī)療的判斷，即醫(yī)務人員依靠現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)或條件對患者疾病的預后、恢復所采用的沒有促進作用的治療措施或行為[10]，使醫(yī)療資源避免不必要的浪費，減輕家屬經(jīng)濟負擔。

在ICU，醫(yī)生首要目的應當竭盡全力挽救患者生命，當患者病情不可逆轉(zhuǎn)，逐步惡化至臨終狀態(tài)時，應當如實與患者家屬溝通，并建議其接受緩和醫(yī)療(palliative care)。緩和醫(yī)療也稱舒緩醫(yī)療，既往還稱姑息治療，涵蓋支持治療和臨終關(guān)懷。2019年，國際安寧緩和醫(yī)療協(xié)會(International Association of Hospital and Palliative Care，IAHPC)給出了一個新的定義：“緩和醫(yī)療是針對全年齡段遭受嚴重健康相關(guān)痛苦個體的主動的全人照護，這些痛苦常由嚴重疾病引發(fā)，尤其是當患者臨近生命終點時。緩和醫(yī)療的目的是提升患者、家屬及其照護者(care giver，包括醫(yī)護人員、護工和家政人員)的生命質(zhì)量?！辈⑶矣醒芯空呖偨Y(jié)了緩和醫(yī)療的數(shù)條原則如下：(1)緩和醫(yī)療重視生命，并將死亡視為正常的過程；(2)緩和醫(yī)療既不有意加速也不過度延緩死亡；(3)提供解除疼痛和其他痛苦癥狀的干預；(4)為家屬提供喪親輔導；(5)可與以治愈為目標的治療并行；(6)尊重患者的偏好和價值，滿足患者和家屬的合理需求[11]。

醫(yī)學的目的是為受傷的軀體減輕痛苦，以仁為本，以術(shù)為用。對于生命終末期或者臨終期患者，作為重癥醫(yī)學科醫(yī)生，建議患者家屬放棄ICU治療，接受緩和醫(yī)療是合理的，緩和醫(yī)療的原則也是符合倫理學原則的。放棄治療并不等同于放棄患者，放棄的是給患者造成痛苦的過度治療，取而代之的是醫(yī)護和家屬對患者的關(guān)心和生命尊嚴的維護，對殘余不多生命質(zhì)量的追求。幫助患者疏導面臨死亡的恐懼，幫助家屬坦然地接受死亡，更是體現(xiàn)了對生命的尊重和敬畏。

3.2 器官捐獻過程的參與

近年來，我國器官獲取組織相繼成立，國內(nèi)器官移植事業(yè)得到較快的發(fā)展。ICU作為器官捐獻潛在者信息的主要來源地，ICU一線醫(yī)護人員必然會參與到患者從急危重癥患者到潛在捐獻者及器官捐獻者的轉(zhuǎn)變，再到死亡判斷、實現(xiàn)捐獻及臨終照護的全部過程，也必將面臨復雜的倫理問題。因此，作為本身并不從事移植工作的ICU醫(yī)護人員來說，理解并掌握器官捐獻相關(guān)的臨床和倫理原則就顯得很必要[12]。其中主要的原則有以下幾點：(1)只有供者死亡后，才能獲取器官。在我國“腦死亡”尚未明確立法的前提下，只要心臟保持搏動，供者就可視為一直存活。(2)不能為了受者手術(shù)質(zhì)量而傷害供者利益。也就是在供者死亡前不允許對其做任何與移植相關(guān)的醫(yī)療干預，更不能為了促成供者死亡而進行任何不利于患者本身病情的醫(yī)療干預。在其心臟停搏前，必須遵守供者利益至上的原則。(3)在切取器官前，必須告知家屬并征得其同意。必須嚴格遵守避免與家屬探討器官的捐獻，甚至誘導家屬進行器官捐獻的原則[13]。

4 結(jié)語

ICU作為“醫(yī)院的第一道防線”，為到來的急危重癥患者爭取進一步治療的希望，作為“生命的最后一道防線”，所守護的是患者最后的生命尊嚴。ICU醫(yī)生所做的工作也不僅僅是在治病，更是在救人，所拯救的不單單是患者，也包括他們的親屬。關(guān)注ICU醫(yī)護工作中的倫理、道德問題，不僅能讓患者身心得到救治，同時也能安撫患者親屬的心靈。即便最后患者不可避免地走向生命的終點，活著的人在心中緬懷的也是逝者臨終前的安詳，而不是對死亡痛苦的抵抗。尊重生命，敬畏死亡，為生者帶來希望，守護逝者最后的尊嚴，是每一個ICU醫(yī)護人員的責任和使命。