后尿道假道的外科手術(shù)探討

張 恒，周占松，沈文浩，鄢俊安，季惠翔，李 新，盧根生，李為兵，陳志文，金錫御，熊恩慶

尿道假道的發(fā)生在臨床上并不少見，多為醫(yī)源性的因素所致，常見為尿道狹窄后盲目粗暴行尿道擴張所致，也可偶因?qū)颉⑿邪螂诅R檢查及插入尿道異物所致。臨床上主要表現(xiàn)為排尿困難［1］。本文回顧分析了2004年1月～2010年6月我院收治的32例尿道假道患者的病史資料，主要就如何通過恰當?shù)耐饪剖中g(shù)，恢復正常尿道和正常排尿進行探討。

臨床資料

1 一般資料

本組男性患者32例;年齡15～58歲，平均32歲;病程為3個月～15年。致傷原因:3例為行膀胱鏡檢查，2例為人為插入金屬異物，6例為導尿使用金屬探條，21例為尿道狹窄行尿道擴張。既往有2次手術(shù)(尿道內(nèi)切開或尿道端-端吻合術(shù))者12例，2次或2次以上手術(shù)者3例，假道長1～6．5cm，平均4cm，其中前尿道5例，后尿道27例。22例患者有恥骨上膀胱造瘺。

2 術(shù)前檢查

術(shù)前均逆行尿道或排泄性尿道造影。了解假道的位置、長度和尿道狹窄情況，常規(guī)行尿道輸尿管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)假道時，在輸尿管導管或?qū)Ыz的引導下，明確假道的長度與膀胱是否相通。行指肛檢查，明確假道與直腸距離(圖1)。

圖1 術(shù)前尿道造影，綠色箭頭為真道，紅色箭頭為假道

3 手術(shù)方式

3．1 腔鏡手術(shù) 對＜2cm短假道，在導絲或輸尿管導管的引導下，用針狀電極、鈥激光或冷刀徹底切開假道，并使用電切鏡再切除兩通道之間間隔組織。必要時可以采用超聲引導下定位假道長度，以利于切開。

3．2 開放手術(shù) 開放性手術(shù)中，采用經(jīng)會陰途徑或經(jīng)腹會陰聯(lián)合途徑，仔細分離尋找真道，后尿道的假道需切開膀胱，從尿道內(nèi)口插入探子作為引導，充分切除局部瘢痕及狹窄段，注意勿傷及直腸，可采用手指插入肛門作為指引，切除假道或電刀電灼假道殘端，破壞假道上皮后曠置假道。將真道采用褥式外翻端端無張力吻合。

4 術(shù)后處理

術(shù)后放置F18尿管，放置時間1個月。拔除尿管后根據(jù)排尿情況行尿道擴張及尿道輸尿管鏡檢查。

結(jié) 果

32例行腔鏡手術(shù)10例，行開放手術(shù)22例;術(shù)后26例排尿滿意，無尿失禁及排尿困難，術(shù)后造影尿道通暢，無明顯假道(圖2)。術(shù)后需定期行尿道擴張5例，1例因排尿困難再次手術(shù)。

圖2 術(shù)后尿道造影，假道成功切除，排尿通暢

討 論

1 尿道假道的特征

尿道假道的形成多為醫(yī)源性因素所致?；颊哂忻黠@的外傷史和手術(shù)史。常見原因:(1)患者因外傷、炎癥及前列腺手術(shù)后致尿道狹窄，在行尿道擴張時盲目使用暴力;(2)患者因前列腺增生，尿道狹窄，采用金屬導絲套入尿管內(nèi)強行導尿;(3)膀胱鏡檢查及其它腔鏡操作不當。尿道假道患者術(shù)后出現(xiàn)排尿障礙，導尿或尿道擴張可較順利，但擴張后很快再次出現(xiàn)排尿困難，如行膀胱尿道造影顯示狹窄段起始尿道后方或兩側(cè)可見一陰影與膀胱相通或不相通。根據(jù)以上特征假道可明確診斷［2］。

2 尿道假道的術(shù)前檢查

尿道造影是最常規(guī)的檢查方法，能清楚顯示尿道假道的位置和長度，對于尿道假道手術(shù)方式的選擇和并發(fā)癥的預防有著至關(guān)重要的作用;其次為輸尿管鏡尿道檢查，尿道假道很多伴有尿道狹窄，輸尿鏡因鏡身較細長的優(yōu)勢，在導絲或?qū)Ч艿囊龑拢梢赃M入假道，直視下明確假道的位置和長度，并可了解附近尿道狹窄和纖維化的程度;尿道超聲和磁共振水成像(MRU)檢查，也可以對正常尿道和假道作出較為正確的評估［3－4］，但因尿道造影和輸尿管鏡的有效應用，該兩項方法一般不作為常規(guī)使用。

3 手術(shù)方式的選擇

假道的原則是切除狹窄段尿道和假道，或曠置假道，恢復尿道正常的連續(xù)性。所有尿道手術(shù)能否成功的關(guān)鍵是術(shù)中能找到真尿道的遠近端在充分切除瘢痕、無張力的情況下進行吻合［5］。對于假道長度 ＜2cm，可以采用鈥激光、針狀電極或冷刀［6］，充分切開假道與尿道之間分隔，并再使用電切鏡切除假道壁，但對于假道位置很深或較長，單純行尿道狹窄及假道的內(nèi)切開效果并不理想［7］，對這類假道我們建議采用經(jīng)腹和會陰聯(lián)合的開放手術(shù)，從會陰倒Y形切口進入，充分游離遠端尿道，切除狹窄瘢痕，注意勿傷及直腸，同時打開膀胱，從尿道內(nèi)口順尿道走行置入F20以上的探子，尋及近端尿道，仔細游離出正常的真道。對于未直接進入膀胱，相對較短的假道，可以在切除狹窄段瘢痕同時切除假道，并將遠端尿道和近端尿道在無張力情況下行尿道端端吻合術(shù)，恢復尿道連續(xù)性，如假道位置很深，切除假道則較困難，而且容易損傷直腸及周圍組織，易引起尿道直腸瘺、尿失禁等并發(fā)癥，對這類假道我們采取電刀燒灼殘端后曠置。只要保證遠近端真尿道的無張力吻合，術(shù)后均可獲得滿意的療效。

［1］金錫御，郭迺勉．尿道狹窄//吳階平主編．泌尿外科［M］．濟南:山東科學技術(shù)出版社，1993:917－921．

［2］張炯，徐佑璋，喬勇，等．醫(yī)源性尿道假道的診斷與治療(附8例報告)［J］．臨床泌尿外科雜志，1999，14(8):341－343．

［3］ Narumi Y，Hricak H，Armenakas NA，et al．MR imaging of traumatic posterior urethral injury［J］．Radiology，1993，188(2):439－443．

［4］ Nash PA，Mcanihch JW，Bruce JE，et al．Sono-urethrography inthe evaluation of anterior urethral strictures［J］．J Urol，1995，154(1):72 －76．

［5］ Koraitim MM．Onthe art of anastomotic posterior urethroplasty:a 27 － year experience［J］．J Urol，2005，173(1):135－139．

［6］ Das A，Erhard MJ，Bagley DH．Intrarenal use of the holmium laser［J］．J Urol，1998，160(2):630 － 631．

［7］ Pansadoro V，Emiliozzi P．Internal urethrotomy inthe management of anterior urethral strictures long-term follow up［J］．J Urol，1996，156(1):73 －75．