連枷胸救治的進(jìn)展與爭(zhēng)議

高勁謀

近年來，國內(nèi)外對(duì)連枷胸病理生理的認(rèn)識(shí)日漸深入［1－2］，但在治療上仍存在一些爭(zhēng)議。本文結(jié)合筆者臨床體會(huì)，就連枷胸治療問題做簡(jiǎn)要介紹。

1 連枷胸的基本概念

胸部鈍性損傷引起多根多段肋骨骨折后，大片胸壁軟化，斷離肋骨游離于胸廓，形同古老農(nóng)家收割后打場(chǎng)用的連枷，故名“連枷胸(flail chest)”，又稱浮動(dòng)胸壁(floating chest wall)。胸壁完整性、順應(yīng)性受到嚴(yán)重破壞，分別或同時(shí)造成兩種改變，即反常呼吸(paradoxical movement)和(或)塌陷胸(stove-inchest，or crushed chest)。其可分為前壁型和側(cè)壁型，前者主要因多根肋骨同時(shí)有肋軟骨和后肋骨折;或雙側(cè)肋軟骨多根斷裂，胸骨出現(xiàn)嚴(yán)重浮動(dòng)。前壁型的危害比側(cè)壁型大，對(duì)呼吸、循環(huán)帶來更多干擾，且常合并鈍性心臟損傷。連枷胸診斷無困難，主要在治療。連枷胸大多合并肺挫傷，故治療應(yīng)包括反常呼吸或塌陷胸的糾正以及肺挫傷的處理。

2 浮動(dòng)胸壁的處理

目前部分作者只強(qiáng)調(diào)肺挫傷是低氧血癥的主要原因，而忽視浮動(dòng)胸的影響，筆者贊同胸壁固定糾正反常呼吸仍是非常重要的手段［3－4］。如果連枷胸的浮動(dòng)胸壁造成的反常呼吸或胸壁塌陷程度足以擾亂患者的呼吸造成通氣障礙，則應(yīng)該作必要的胸壁固定。浮動(dòng)胸壁得到糾正后，患者的呼吸將會(huì)迅速改善。這已在臨床上得到普遍證實(shí)，只要在胸壁固定前后對(duì)照性地觀察患者呼吸頻率和做血?dú)夥治鰴z查，即可證實(shí)其確切效果。

2．1 固定方法 肋骨固定方法包括外固定和內(nèi)固定。外固定如傳統(tǒng)的巾鉗懸吊牽引和胸壁固定支架等，巾鉗懸吊牽引以其取材容易、實(shí)施迅捷、打擊甚小和簡(jiǎn)便有效，仍有其使用價(jià)值。一些陳舊的胸壁外固定方法如寬膠布黏貼、加壓棉墊和彈性胸帶等，不應(yīng)當(dāng)再使用。因?yàn)檫@些方法以犧牲胸腔容量和限制呼吸為代價(jià)，在原有肺挫傷的基礎(chǔ)上，將加重通氣障礙，并因分泌物不易咳出，致使肺部繼發(fā)感染和肺不張等并發(fā)癥顯著增加［4］。手術(shù)內(nèi)固定可避免長(zhǎng)時(shí)間牽引，達(dá)到準(zhǔn)確的解剖復(fù)位;需要機(jī)械通氣者明顯減少且通氣時(shí)間縮短，ICU滯留和總住院日下降，國內(nèi)外越來越多地將其作為治療連枷胸的重要方法［5－7］。內(nèi)固定材料種類繁多，主要有鋼(鈦)板螺釘、環(huán)抱支架、髓內(nèi)釘和鋼絲環(huán)扎四大類，含各種可吸收材料，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。目前使用較多的Judet架(肋骨環(huán)抱記憶合金)雖使用方便、固定可靠，但 Nirula等［7］指出，如同鋼絲環(huán)扎一樣，Judet架可壓迫肋間神經(jīng)血管而后遺頑固肋間神經(jīng)痛。因此，內(nèi)固定方法仍有賴于生物工程材料的進(jìn)一步發(fā)展;也需要臨床加強(qiáng)術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪研究。同時(shí)，手術(shù)內(nèi)固定的微創(chuàng)化，也是必然的趨勢(shì)［7］。筆者的經(jīng)驗(yàn)是嚴(yán)重多發(fā)傷病人?？蓪⑼夤潭ê蛢?nèi)固定結(jié)合使用。即在腹部、顱腦或其它部位更致命的傷緊急手術(shù)后早期，血流動(dòng)力學(xué)很不穩(wěn)定時(shí)，先在床旁做易行和可承受的肋骨懸吊牽引;待病情穩(wěn)定后再做肋骨內(nèi)固定。這也是損傷控制外科(damage control surgery，DCS)原則在胸外科的運(yùn)用［8］。

2．2 嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和手術(shù)范圍 肋骨骨折手術(shù)內(nèi)固定指征尚存爭(zhēng)議，許多作者提出不同的標(biāo)準(zhǔn)［2，6－7］。筆者指出，導(dǎo)致通氣障礙的連枷胸是明確的手術(shù)內(nèi)固定指征;此外，骨折斷端嚴(yán)重移位甚至嵌入肺內(nèi)，即使浮動(dòng)胸不明顯也應(yīng)手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。需強(qiáng)調(diào)的是，僅有肋骨骨折而既無反常呼吸又無胸壁塌陷，絕非手術(shù)內(nèi)固定指征;浮動(dòng)胸較輕，通氣障礙主要由嚴(yán)重肺挫傷引起者，也不應(yīng)企望用手術(shù)內(nèi)固定獲得呼吸困難改善，這類患者更多地需要機(jī)械通氣支持［6］。而且，不應(yīng)該任意擴(kuò)大內(nèi)固定肋骨的數(shù)目和作過多的胸壁剝離。手術(shù)目的是為改善胸壁順應(yīng)性，而非增加胸部創(chuàng)傷和破壞胸壁順應(yīng)性。手術(shù)前應(yīng)做三維螺旋CT重建等影像學(xué)定位，以便精確選擇切口，避免盲目、廣泛的解剖。

2．3 有效鎮(zhèn)痛 近二十余年，對(duì)肋骨骨折時(shí)使用止痛劑進(jìn)行了重新認(rèn)識(shí)［1－2，4，6，9］。在否定用陳舊胸壁固定方法作為止痛手段的同時(shí)，對(duì)適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛劑給以了肯定，在加強(qiáng)呼吸物理治療的前提下，無理由擔(dān)心鎮(zhèn)痛劑會(huì)抑制呼吸;有效鎮(zhèn)痛可支持患者咳痰和深呼吸，減少肺不張的發(fā)生和促進(jìn)肺膨漲?？刹捎渺o脈或硬膜外鎮(zhèn)痛泵，傷后連續(xù)使用3日。肋間神經(jīng)封閉治療操作繁瑣和效果短暫，使用漸少。

3 肺挫傷的治療

肺挫傷是連枷胸時(shí)低氧血癥和呼吸窘迫的更重要因素，需要呼吸機(jī)治療時(shí)的主要原因也是肺挫傷而非反常呼吸［1－4，6，9］。肺挫傷的基本病理改變?yōu)樗[、滲出、充血和出血。筆者將肺挫傷分為兩個(gè)階段:單純肺挫傷期;繼發(fā)感染期。前者病程約1周，應(yīng)重視早期治療，爭(zhēng)取單純肺挫傷期治愈;一旦演變?yōu)榈诙A段，治療難度和預(yù)后均大有差別。

3．1 一般綜合治療 為減輕水腫和滲出并促進(jìn)吸收，首先應(yīng)限液限鈉，即控制液體和鈉鹽的總量和單位時(shí)間的輸入。休克已糾正又未禁食而僅因用藥輸液時(shí)，成人每日輸液總量宜＜1 000ml，含鈉液＜500ml(無必要可不用)，輸液速度 ＜40滴/min。同時(shí)適當(dāng)給予地塞米松和呋塞米，可傷后使用3～5日，有利于水腫、滲出的減輕和吸收。適當(dāng)使用祛痰藥和預(yù)防性抗生素。

3．2 呼吸物理治療 呼吸支持必不可少，一般先用鼻管給氧;如仍不能糾正低氧血癥，甚至出現(xiàn)急性肺損傷(ALI，氧合數(shù)指＜300mmHg)或ARDS(氧合數(shù)指＜200mmHg)，則使用呼吸機(jī)治療。呼吸機(jī)治療中應(yīng)慎防和及時(shí)處理正壓通氣誘發(fā)的張力性氣胸。同時(shí)注意促進(jìn)分泌物及時(shí)咳(吸)出，防止肺不張和繼發(fā)感染。包括鼓勵(lì)和協(xié)助咳痰、體位排痰和吸痰，大量分泌物和血痰咳出困難時(shí)，采用纖維支氣管鏡或氣管切開吸痰;后期指導(dǎo)患者做深呼吸、吹氣球、肥皂泡或水瓶。

3．3 肺不張防治 肺不張為最常見并發(fā)癥。肺挫傷時(shí)有兩個(gè)主要誘因:(1)痰液堵塞支氣管;(2)損傷后水腫和滲出使肺順應(yīng)性降低。而支氣管破裂(可為連枷胸合并傷)導(dǎo)致肺不張的因素有:(1)血塊堵塞支氣管;(2)斷裂的軟骨陷入支氣管腔造成狹窄;(3)后期(1周后)肉芽形成造成管腔狹窄。因此，創(chuàng)傷后肺不張需要鑒別診斷。纖維支氣管鏡檢查是最重要手段，排除支氣管損傷后對(duì)肺挫傷可作治療，有效吸出痰液、血塊，幫助肺復(fù)張。筆者的病例中，有經(jīng)11次纖維支氣管鏡治療，最終達(dá)到肺復(fù)張者。Kreider和Lipson［10］曾報(bào)告，每日行纖維支氣管鏡檢成功治療肺不張。肺不張經(jīng)纖維支氣管鏡、吹氣球等一般呼吸物理治療仍不復(fù)張時(shí)，呼吸機(jī)正壓通氣是必要手段。

4 連枷胸時(shí)呼吸機(jī)的應(yīng)用

4．1 呼吸機(jī)使用原則 連枷胸時(shí)使用呼吸機(jī)治療原則是:(1)通氣障礙主要由嚴(yán)重肺挫傷引起，不能靠浮動(dòng)胸固定解決，低氧血癥經(jīng)鼻管給氧不能糾正，氧合數(shù)指提示有ALI甚至ARDS;(2)肺不張經(jīng)一般呼吸物理治療未膨張而需正壓通氣。

4．2 關(guān)于呼吸機(jī)用作“內(nèi)固定” 連枷胸時(shí)呼吸機(jī)用作“內(nèi)固定”的這一用途仍常有報(bào)告，但我們贊同一些學(xué)者的觀點(diǎn)［3，9］，不主張將呼吸機(jī)治療作為浮動(dòng)胸的“氣體正壓內(nèi)固定”。主要有兩個(gè)理由:(1)除非嚴(yán)重低氧血癥甚至ARDS先兆時(shí)正壓通氣有必要，呼吸機(jī)不應(yīng)濫用，因在已有多根肋骨折和肺挫傷的基礎(chǔ)上，正壓呼吸可導(dǎo)致醫(yī)源性延遲性血?dú)庑?(2)連枷胸的固定時(shí)間要求3周才能達(dá)到基本穩(wěn)定。如此久的呼吸機(jī)治療將明顯增加嚴(yán)重的呼吸機(jī)并發(fā)癥，清醒患者也難以承受;僅用數(shù)日即可撤除的呼吸機(jī)，對(duì)浮動(dòng)胸的“內(nèi)固定”作用實(shí)難令人置信。換言之，連枷胸時(shí)呼吸機(jī)的使用是因肺挫傷的低氧血癥或肺不張，而不是用作反常呼吸的“氣體正壓內(nèi)固定”。

5 小結(jié)

連枷胸大多合并肺挫傷，因有浮動(dòng)胸的典型臨床表現(xiàn)而診斷無困難;現(xiàn)代影像學(xué)檢查可為手術(shù)內(nèi)固定作精確術(shù)前定位。連枷胸的綜合治療包括浮動(dòng)胸固定和肺挫傷的治療，后者主要為針對(duì)肺組織的水腫、滲出、充血和出血，通過各種呼吸物理治療減輕其病理改變、幫助分泌物排出和促進(jìn)水腫吸收，并防治肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。浮動(dòng)胸的手術(shù)內(nèi)固定越來越多地被接受，但應(yīng)正確掌握手術(shù)指征和注意手術(shù)方法;微創(chuàng)手術(shù)是必然發(fā)展方向，同時(shí)應(yīng)重視生物工程材料的改進(jìn)和臨床對(duì)各種手術(shù)方法的長(zhǎng)期隨訪研究。呼吸機(jī)治療應(yīng)當(dāng)不是對(duì)浮動(dòng)胸的"氣體正壓內(nèi)固定"，而是用于因嚴(yán)重肺挫傷導(dǎo)致的ALI和ARDS。

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