骨不連的防治

袁 志，劉 建

在骨關(guān)節(jié)損傷治療過程中，最常見、最重要的并發(fā)癥是骨不連。近年來隨著骨關(guān)節(jié)損傷治療的觀念與方法有顯著改變，骨折治愈率明顯提高，但骨不連仍是骨科醫(yī)生面對(duì)的一個(gè)難題。全美每年560萬例骨折病人中，5% ～10%發(fā)生骨不連，F(xiàn)iroz報(bào)道在英國(guó)骨不連的發(fā)生率也為5% ～10%［1］。因此，如何有效防治骨不連，仍是骨科領(lǐng)域值得進(jìn)一步探討的問題。

1 骨不連的定義

對(duì)骨不連的定義現(xiàn)仍存在分歧:一般認(rèn)為骨折8個(gè)月后骨折兩端未能達(dá)到骨性連接(骨性愈合)，稱為骨不連;也有學(xué)者提出，骨折6個(gè)月后未能達(dá)到骨性連接即應(yīng)確定為骨不連;根據(jù)美國(guó)食品藥物管理局(FDA)的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，骨折至少9個(gè)月，且近3個(gè)月內(nèi)無愈合之跡象，可確定為骨不連。骨折在正常愈合所需的時(shí)間(一般為4個(gè)月內(nèi))，仍未達(dá)到骨性連接，稱為骨遲連。所謂骨性連接是指骨折兩端已被新生骨組織(包括編織骨、板層骨)連接。若骨折兩端以編織骨連接，在臨床上一般稱為臨床愈合;若骨折兩端以板層骨連接，在臨床上稱為牢固愈合。若在規(guī)定的時(shí)間(一般為8個(gè)月)骨折兩端僅以軟骨或纖維組織連接，未能進(jìn)一步骨化，無骨小梁通過，就是骨不連。區(qū)分骨折愈合與骨不連，主要決定于在規(guī)定的時(shí)間(一般為8個(gè)月)內(nèi)骨折間連接物質(zhì)(軟骨或纖維組織)是否已骨化［2］。

在臨床上，結(jié)合病史、癥狀、查體及X線檢查表現(xiàn)4個(gè)方面診斷骨不連一般并不困難。但還需補(bǔ)充強(qiáng)調(diào)的是規(guī)定的8個(gè)月時(shí)間并不是絕對(duì)的，判斷骨不連還需動(dòng)態(tài)觀察X線檢查表現(xiàn)的變化。如果X線片顯示骨折斷端無骨痂形成，有骨質(zhì)吸收、間隙增大的趨勢(shì)，即使病史在8個(gè)月內(nèi)，也要診斷為骨不連;相反如果超過8個(gè)月雖未達(dá)到骨性愈合的標(biāo)準(zhǔn)，但如近期X線片顯示骨折有逐漸愈合的趨勢(shì)，也不能診斷為骨不連［2］。

2 骨不連的原因

引起骨不連的原因包括全身因素和局部因素。骨不連的發(fā)生往往是多種因素復(fù)合所致。

2．1 全身因素 (1)年齡大;(2)營(yíng)養(yǎng)和體質(zhì)差;(3)患有糖尿病、貧血、骨質(zhì)疏松及影響患肢血液循環(huán)及神經(jīng)供應(yīng)的疾患，如動(dòng)脈栓塞、靜脈曲張、小兒麻痹、截癱等;(4)相關(guān)激素、骨生長(zhǎng)因子、維生素及微量元素缺乏或異常;(5)長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物、抗風(fēng)濕類藥物及考的松類藥物等;(6)有吸煙、酗酒、偏食等不良習(xí)慣。

2．2 局部因素 (1)致傷暴力:高能暴力是骨不連的最常見的原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨不連中＞50%主要是因?yàn)楦吣鼙┝λ隆８吣鼙┝Χ酁榻煌ㄊ鹿蕚?、高處墜落傷、塌方砸壓傷、機(jī)器絞壓傷、火器傷。其致傷特點(diǎn)為損傷嚴(yán)重:多為開放性、節(jié)段性、多段性、粉碎性骨折;多伴有軟組織(包括皮膚、肌肉、血管、神經(jīng))嚴(yán)重?fù)p傷;局部血循破壞嚴(yán)重;可有多肢體、多部位骨關(guān)節(jié)損傷;可伴有休克和(顱、胸、腹及盆腔)其他臟器損傷。高能暴力所致的伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的開放性、節(jié)段性、多段性、粉碎性等類型骨折很易造成骨不連。(2)骨折部位:骨折部位是骨不連一個(gè)重要內(nèi)在原因。由于解剖學(xué)局部血供的情況不同，較易發(fā)生骨不連的部位有:腕舟狀骨腰部及近端骨折、距骨頸骨折、股骨頸骨折、脛骨干中下1/3段骨折、肱骨干中下1/3段骨折、尺骨干中下1/3段骨折等。(3)醫(yī)源因素:骨折處理不當(dāng)是骨不連的一個(gè)重要外在原因。骨折處理不當(dāng)多因治療觀念陳舊、治療方法落后所致。(4)感染因素:感染也是導(dǎo)致骨不連的重要因素。

3 骨不連的分類

依據(jù)X線片及術(shù)中病理所見，長(zhǎng)骨干的骨不連常分為2種類型［3］。(1)血管豐富型(肥大型)骨不連:骨折端有活力，骨端硬化，髓腔封閉，周圍有增生骨痂，但不連續(xù)?？煞譃橐韵聨讉€(gè)亞型:“象足”型骨不連、“馬蹄”型骨不連和營(yíng)養(yǎng)不良型骨不連。(2)缺血型(萎縮型)骨不連:骨折端缺乏活力，骨端萎縮吸收，骨端間有間隙，無明顯增生骨痂?？煞譃橐韵聨讉€(gè)亞型:扭轉(zhuǎn)楔型骨不連、粉碎性骨不連、缺損性骨不連、萎縮性骨不連。

該分類方法一直是國(guó)際上較為普遍接受的方法，可以協(xié)助分析骨不連的原因，有效地指導(dǎo)臨床治療。另外，臨床上還常根據(jù)有無感染，將其分為感染性骨不連和非感染性骨不連。

4 骨不連的預(yù)防

骨不連的預(yù)防實(shí)際上就是克服醫(yī)源性因素，在骨折處理過程中正確理解并遵循BO四項(xiàng)原則［4］。注意避免違背BO原則的以下常見表現(xiàn)。

4．1 “良好的功能或解剖對(duì)位”原則 “良好的功能或解剖對(duì)位”的涵義應(yīng)理解為:對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和某些復(fù)位要求很高部位的骨折，應(yīng)當(dāng)解剖復(fù)位。對(duì)骨干、干骺端等部位骨折則無需舊原則所追求的“絕對(duì)解剖復(fù)位”，如果解剖復(fù)位要以犧牲較多血循為代價(jià)，寧可選擇功能對(duì)位。對(duì)這一原則的不理解和違背，往往造成骨不連。其具體典型表現(xiàn)為:(1)復(fù)位不良:復(fù)位未能達(dá)到滿意對(duì)位，骨折斷端間有移位或有間隙或間隙內(nèi)有軟組織嵌入移位，較易造成骨不連。特別是對(duì)復(fù)位要求很高的某些骨折，比如股骨頸骨折，閉合復(fù)位必須做到滿意的解剖復(fù)位，再行加壓螺釘固定。如果無法做到，建議在盡可能減少血供破壞的基礎(chǔ)上，行開放復(fù)位達(dá)到解剖對(duì)位，再行加壓螺釘固定，并酌情行帶肌蒂骨瓣移植，促其骨愈合。(2)能閉合復(fù)位的卻行開放復(fù)位:對(duì)低能間接暴力所致的無需開放復(fù)位的穩(wěn)定性骨折，卻盲目擴(kuò)大開放復(fù)位手術(shù)適應(yīng)證，行開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)，增加骨不連的可能。因?yàn)殚_放復(fù)位對(duì)局部血供破壞較閉合復(fù)位要嚴(yán)重的多，據(jù)統(tǒng)計(jì)開放復(fù)位的骨不連發(fā)生率是閉合復(fù)位的4倍。對(duì)這類骨折應(yīng)采用閉合復(fù)位(可在牽引手術(shù)床及床旁透視機(jī)引導(dǎo)下)、酌情行石膏外固定或髓內(nèi)釘或外固定架固定。(3)需功能復(fù)位的卻強(qiáng)行解剖復(fù)位:對(duì)閉合的節(jié)段性嚴(yán)重粉碎骨折，是不應(yīng)勉強(qiáng)解剖復(fù)位的。而很多基層醫(yī)院骨科醫(yī)生卻對(duì)此認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，習(xí)慣于將碎皮質(zhì)骨塊逐一游離，用鋼絲、螺釘、克氏針逐一將其拼成原狀，給以解剖復(fù)位，再用鋼板固定。這個(gè)辦法盡管其術(shù)后X線片顯示復(fù)位、固定很漂亮，但由于碎皮質(zhì)骨塊被剝離，喪失血運(yùn)供應(yīng)，成為碎皮質(zhì)死骨，皮質(zhì)死骨塊相互之間肯定不會(huì)形成骨連接，必然造成骨不連。正確的處理應(yīng)采用閉合或微創(chuàng)開放方法(可在牽引手術(shù)床及床旁透視機(jī)引導(dǎo)下)，對(duì)骨折行功能復(fù)位，酌情行髓內(nèi)釘、外固定架或橋形鋼板或微創(chuàng)固定系統(tǒng)(LISS)鋼板固定。(4)需短縮復(fù)位的卻強(qiáng)行解剖復(fù)位:對(duì)開放的節(jié)段性嚴(yán)重粉碎骨折，其碎皮質(zhì)骨塊已游離、無血循，卻給以逐一保留并解剖復(fù)位，鋼板固定。這同樣必然造成骨不連。正確的處理應(yīng)毫不吝惜地去除已游離、無血循的碎骨塊，對(duì)骨折兩個(gè)主要斷端行短縮復(fù)位，有血循碎骨塊保留，并植于其斷端周圍，同時(shí)行環(huán)行外固定架固定，并酌情Ⅰ期或Ⅱ期行骨端截骨牽引延長(zhǎng)術(shù)。

4．2 “穩(wěn)定的生物固定”原則 “穩(wěn)定的生物固定”的涵義應(yīng)理解為:固定即要穩(wěn)定，保證足夠的強(qiáng)度，并對(duì)骨折塊間進(jìn)行加壓;又要充分考慮并滿足局部生物力學(xué)的需要，進(jìn)行彈性固定。并據(jù)此對(duì)固定器材進(jìn)行相應(yīng)改進(jìn)或采用新的固定器材:(1)通過限制接觸動(dòng)力加壓鋼板(LC-DCP)鋼板的引進(jìn)，減少鋼板與骨的接觸面積，使鋼板下骨質(zhì)血循損傷降至較小，在此基礎(chǔ)上，對(duì)一些骨折仍繼續(xù)保持和發(fā)展了解剖復(fù)位、骨折片間加壓，并提供堅(jiān)強(qiáng)的鋼板固定的方法，以期獲得骨折Ⅰ期愈合或直接愈合。(2)鎖定加壓鋼板(LCP)或LISS鋼板是一種將堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定與生物學(xué)固定結(jié)合起來的新型鋼板，它已成為AO鋼板內(nèi)固定的標(biāo)準(zhǔn)概念。既達(dá)到骨折斷端間理想的加壓固定，又起到“內(nèi)固定架”的生物固定作用。另外，在增加對(duì)骨的把持力、提供較好穩(wěn)定性的同時(shí)，無需與骨面接觸，保存了骨的血運(yùn)，避免了傳統(tǒng)鋼板對(duì)骨骼的不良作用。(3)廣泛應(yīng)用髓內(nèi)釘、外固定架，對(duì)骨折在閉合復(fù)位或微創(chuàng)開放復(fù)位后，進(jìn)行彈性生物固定。改變了舊原則片面追求“堅(jiān)強(qiáng)的機(jī)械固定”的觀念。對(duì)這一原則的不理解和違背，是造成醫(yī)源性骨不連的一個(gè)重要原因。其典型表現(xiàn)為:(1)固定不牢:對(duì)股骨干、肱骨干、脛骨干簡(jiǎn)單骨折，一些基層醫(yī)院因條件限制，常常用葫蘆形鋼板進(jìn)行固定。葫蘆性鋼板強(qiáng)度差，不能提供足夠的穩(wěn)定性的，又沒有對(duì)骨折進(jìn)行軸向加壓的作用，往往導(dǎo)致骨不連。正確方法應(yīng)當(dāng)是應(yīng)用能提供足夠的穩(wěn)定性且有軸向加壓的作用的限制接觸型動(dòng)力鋼板(LC-DCP)、鎖定加壓鋼板(LCP);或?qū)⑵渥鳛橹泻弯摪迮c拉力螺釘聯(lián)合使用治療上述骨干的簡(jiǎn)單骨折。(2)片面追求“堅(jiān)強(qiáng)的機(jī)械固定”:對(duì)一些骨干骨折，特別是粉碎較重的骨折，不顧傷情，不惜破壞骨塊血供，一律開放行解剖復(fù)位，用堅(jiān)強(qiáng)的鋼板固定，致使導(dǎo)致骨不連。實(shí)際上對(duì)很多骨干骨折應(yīng)首選閉合或微創(chuàng)開放方法(可在牽引手術(shù)床及床旁透視機(jī)引導(dǎo)下)，酌情行髓內(nèi)釘(閉合傷)、外固定架(開放傷)固定或橋形鋼板或LISS鋼板生物固定。(3)鋼板對(duì)側(cè)的骨不穩(wěn)定:鋼板一般應(yīng)放在張力側(cè)(凸側(cè))，而其對(duì)側(cè)為壓力側(cè)。當(dāng)鋼板對(duì)側(cè)有粉碎骨折或骨質(zhì)缺失情況下，未在其對(duì)側(cè)進(jìn)行Ⅰ期植骨重建骨穩(wěn)定性，容易發(fā)生骨不連。該情況下必須在其對(duì)側(cè)進(jìn)行Ⅰ期植骨重建骨穩(wěn)定性。

4．3 “保護(hù)局部血供”原則 違背該原則的常見表現(xiàn)有:(1)骨膜剝離較大:如前所述，在開放復(fù)位、鋼板固定時(shí)，廣泛剝離骨膜，導(dǎo)致血供障礙，引起骨不連。正確方法應(yīng)當(dāng)爭(zhēng)取閉合或微創(chuàng)復(fù)位、微創(chuàng)固定。(2)使用影響血供的傳統(tǒng)動(dòng)力加壓鋼板:傳統(tǒng)動(dòng)力加壓鋼板是國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(AO)早期堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定理念的直接產(chǎn)物，其最大的缺點(diǎn)就是鋼板與骨面的接觸廣泛，使鋼板下對(duì)皮質(zhì)骨血供受到很大的影響，導(dǎo)致局部骨質(zhì)疏松、部分骨壞死、愈合減慢，容易導(dǎo)致骨不連及鋼板取出后再骨折。因此，在臨床上，動(dòng)力加壓鋼板正逐漸被在其基礎(chǔ)上改進(jìn)、發(fā)展起來的LC－DCP、LCP、LISS鋼板所取代。

4．4 “早期主動(dòng)無痛活動(dòng)”原則 違背該原則的常見表現(xiàn):應(yīng)用鋼板內(nèi)固定與石膏外固定聯(lián)合的陳舊方法。對(duì)骨折行內(nèi)固定的目的之一是使患者能早期進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)和肌肉的活動(dòng)，而早期活動(dòng)對(duì)骨折愈合有積極的促進(jìn)作用。一般情況下，合適的內(nèi)固定能提供足夠的穩(wěn)定和強(qiáng)度來達(dá)到這一目的。但由于不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定(比如用葫蘆形鋼板對(duì)骨干骨折進(jìn)行固定)，造成固定不牢，為彌補(bǔ)內(nèi)固定的不牢靠，常有人又給患肢行石膏外固定。這是非常不好的處理方法，一方面內(nèi)固定破壞了血供，另一方面石膏外固定又引起患肢關(guān)節(jié)、肌肉的廢用和僵硬。兩者缺點(diǎn)疊加，嚴(yán)重影響骨折的愈合，導(dǎo)致骨不連及其他并發(fā)癥。

5 骨不連的治療

骨不連的手術(shù)治療不是一個(gè)簡(jiǎn)單的復(fù)位和固定問題，而是要進(jìn)行骨結(jié)構(gòu)的重建。其治療原則包括:(1)斷端處理、直接對(duì)合;(2)植骨重建;(3)適當(dāng)固定;(4)改善周圍軟組織床的血供;(5)合理的功能鍛煉;(6)促進(jìn)骨愈合的其他輔助治療。

5．1 斷端處理、直接對(duì)合 顯露骨不連處，將兩斷端間纖維組織及死骨塊清除。適當(dāng)游離兩斷端，鉆通斷端髓腔。修整斷面，咬除部分硬化骨，使兩斷面能直接較好對(duì)合，盡量消除兩骨端之間的間隙。如果不能完全直接對(duì)合，應(yīng)確保至少有3/5周徑以上的皮質(zhì)骨完全直接對(duì)合，殘留缺損區(qū)通過植骨重建。如果兩斷端間存在節(jié)段性粉碎骨塊，不考慮將骨塊復(fù)位，應(yīng)將兩骨端短縮并直接對(duì)合;兩斷端間存在節(jié)段性骨缺損，一般不建議植入較大骨塊填充，也不建議首選帶血管腓骨移植，同樣應(yīng)將兩骨端短縮并直接對(duì)合，酌情Ⅰ期或Ⅱ期骨端截骨牽引延長(zhǎng)，糾正肢體短縮畸形。總之，髓腔鉆通、斷端直接對(duì)合是該步驟的關(guān)鍵。

5．2 植骨重建 植骨是治療骨不連的最重要的手段，植骨促進(jìn)骨不連骨性愈合的機(jī)制涉及3種生物學(xué)功能:(1)骨傳導(dǎo)作用，即作為橋梁支架使宿主組織長(zhǎng)入和新骨沉積;(2)骨生成作用，提供具有直接成骨潛能的組織細(xì)胞;(3)骨誘導(dǎo)作用，誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞分化成骨組織。

5．2．1 植骨方式 (1)骨粒、骨條植骨:在骨不連兩斷端直接對(duì)合較好的情況下，于骨不連斷端間隙、髓腔內(nèi)及斷端周圍行松質(zhì)骨粒、骨條植骨。該種植骨是治療骨不連最重要、最基礎(chǔ)的植骨方式，可酌情單獨(dú)使用，也可與其他植骨方式聯(lián)合使用。(2)骨板植骨:在骨不連兩斷端直接對(duì)合較好的情況下，于兩斷端皮質(zhì)骨外側(cè)制成淺槽，將骨板跨骨折線嵌于骨槽內(nèi)并于骨板兩端用螺絲釘固定。如果骨板是附近切取滑移過來的，即所謂的骨板滑移植骨;如果用兩塊骨板在兩斷端皮質(zhì)骨相對(duì)的兩側(cè)植骨，即所謂骨板夾板植骨。將骨板修剪后嵌入骨不連兩斷端髓腔內(nèi)，并使兩斷面能直接較好接觸對(duì)合，即所謂骨板內(nèi)植骨。(3)骨段植骨:對(duì)節(jié)段性骨缺損，可用骨段植骨，但移植的骨段應(yīng)是帶血供的，比如帶肌蒂的臨近腓骨骨段移植，或吻合血管的腓骨骨段移植。但這方法并非首選，目前推薦將兩骨端短縮、接觸對(duì)位，酌情Ⅰ期或Ⅱ期骨端截骨牽引延長(zhǎng)，糾正肢體短縮畸形。(4)帶肌蒂或血管蒂的骨瓣移植:常用來治療股骨頸骨不連，包括縫匠肌骨瓣、股方肌骨瓣、旋髂深血管骨瓣等。

5．2．2 植骨種類 (1)自體骨游離移植:自體骨游離移植始于1820年，Philips Vonwalter開創(chuàng)了自體骨游離移植的先例。自體骨移植被認(rèn)為生物活性最好，無免疫排斥反應(yīng)。研究證實(shí)在游離移植的自體骨對(duì)骨修復(fù)主要是通過爬行替代的過程來完成，它是以骨傳導(dǎo)作用為主，同時(shí)有一定的骨生成、骨誘導(dǎo)作用。常用供骨部位有髂骨、腓骨、脛骨。一般情況下，自體骨游離移植主要應(yīng)用于促進(jìn)骨折、骨不連愈合和修復(fù)重建小范圍的骨缺損，對(duì)于節(jié)段的骨缺損的修復(fù)，游離自體移植骨很難被完全替代，常發(fā)生不愈合現(xiàn)象，難以獲得滿意效果［1］。(2)帶血管蒂的自體骨移植:1973年McCullousb首先利用吻合血管使帶血管蒂的自體骨移植獲得成功。骨細(xì)胞基本存活并直接參與骨缺損的修復(fù)活動(dòng)，大大地加強(qiáng)了骨生成作用，使移植骨的爬行替代的愈合過程轉(zhuǎn)化為類似一般骨折愈合過程，使傳統(tǒng)自體游離骨移植難以修復(fù)的節(jié)段骨缺損得到一種有效的治療。帶血管蒂的自體骨應(yīng)用較多的有:吻合血管的腓骨、髂骨、肩胛骨、肋骨移植;另外還有股骨轉(zhuǎn)子后部、橈骨莖突、尺骨遠(yuǎn)端、骰骨等帶血管蒂骨移植以及靜脈血營(yíng)養(yǎng)的骨移植等［1］。(3)異體骨移植:異體骨移植始于1880年，但長(zhǎng)期以來，由于免疫排斥反應(yīng)的存在，妨礙異體骨的修復(fù)作用。直到本世紀(jì)50年代以來由于冷凍技術(shù)的廣泛應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)深低溫冷凍骨和凍干骨可明顯降低免疫排斥反應(yīng)，特別是近年來冷凍骨庫(kù)的普遍建立，使應(yīng)用大段異體骨修復(fù)大段骨關(guān)節(jié)缺損得到發(fā)展［1］。(4)異種骨移植:異種骨移植是將動(dòng)物骨移植到人體骨缺損處，使骨缺損得以修復(fù)。1668年Job VanMeekeren首次進(jìn)行了異種骨移植，后因宗教原因又將植骨取出。以后由于異種骨移植強(qiáng)烈的免疫排斥反應(yīng)，阻礙了異種骨移植應(yīng)用。為解決其免疫排斥問題，相繼有許多不同方法處理的異種骨出現(xiàn)。但這些異種骨在抗原去除的同時(shí)也使其成骨能力喪失。因此異種骨移植長(zhǎng)期以來一直未能很好解決的難題。胡蘊(yùn)玉研制出重組合異種骨(RBX)，經(jīng)系列動(dòng)物試驗(yàn)及大量臨床驗(yàn)證，RBX既消除異種骨抗原性，同時(shí)又具有良好的骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)能力，成功地解決了異種骨移植的難題［5］。(5)人工骨移植:人工骨移植是指用人工合成的生物陶瓷和有機(jī)高分子(多聚體)等材料，作為骨移植替代材料，植于體內(nèi)修復(fù)骨缺損。① 生物陶瓷人工骨移植:生物陶瓷中主要有羥基磷灰石(HAP)和磷酸三鈣(TCP)等，具有良好的生物相容性，能與骨床結(jié)合，可在修復(fù)中起支架和骨傳導(dǎo)作用。② 多聚體人工骨移植:多聚體是經(jīng)多聚化過程，將許多低分子量的單體結(jié)構(gòu)聚合在一起而形成，可在修復(fù)中起支架和骨傳導(dǎo)作用。最常用的有聚乳酸(PLA)和聚乙醇酸(PGA)，具有良好生物相容性，不引起免疫排斥反應(yīng)，能被機(jī)體吸收。其在體內(nèi)主要以水解方式降解［6］。(6)骨組織工程骨移植:組織工程學(xué)是應(yīng)用生命科學(xué)和工程學(xué)的原理與技術(shù)，設(shè)計(jì)、構(gòu)建、培育和保養(yǎng)活組織，研制生物替代品，以修復(fù)或重建組織器官的結(jié)構(gòu)，維持與改善組織器官功能的一門新興邊緣科學(xué)。骨組織工程就是應(yīng)用這些原理與技術(shù)，在體外構(gòu)建、培育活的骨組織，植入體內(nèi)的骨不連或骨缺損處，促進(jìn)并完成骨的修復(fù)重建。體外培養(yǎng)的骨組織工程骨一般包括3個(gè)要素:① 誘導(dǎo)因子:以BMP、TGF-β為代表的骨生長(zhǎng)因子;② 靶細(xì)胞:主要是骨膜細(xì)胞和骨髓基質(zhì)干細(xì)胞;③ 載體:包括異體骨、異種骨、人工骨載體。三者在體外適合的環(huán)境及條件下，被培育成具有生物活性的骨組織工程骨，用以植入體內(nèi)治療骨不連［7］。

5．3 適當(dāng)固定

5．3．1 鋼板、髓內(nèi)釘 對(duì)于骨干部位的肥大型骨不連(包括“象足”型骨不連、“馬蹄”型骨不連、營(yíng)養(yǎng)不良型骨不連)及缺血型骨不連中的扭轉(zhuǎn)楔型骨不連，在經(jīng)斷端處理使其完全或大部直接對(duì)合并進(jìn)行適合的植骨重建的條件下，可應(yīng)用能提供足夠穩(wěn)定性且有軸向加壓的作用的限制接觸型動(dòng)力鋼板(LC-DCP)、鎖定加壓鋼板(LCP)固定。也可應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘動(dòng)力化固定，在旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，有控制的適時(shí)、漸進(jìn)負(fù)重，可使斷端軸向加壓，能有效的促進(jìn)骨不連愈合［8］。

5．3．2 外固定架 對(duì)于缺血型(萎縮型)骨不連中的粉碎性骨不連、缺損性骨不連、萎縮性骨不連，在斷端處理后，殘留節(jié)段骨缺損一般不建議植入較大骨塊填充，也不建議首選帶血管腓骨移植，應(yīng)酌情行:(1)截骨牽伸延長(zhǎng)術(shù):對(duì)骨折兩個(gè)主要斷端行短縮、直接對(duì)合，并行環(huán)型外固定架固定，酌情行Ⅰ期或Ⅱ期骨端截骨牽伸延長(zhǎng);(2)骨段牽伸滑移術(shù):骨缺損斷端不必短縮、直接對(duì)合，環(huán)型外固定架維持肢體原長(zhǎng)度進(jìn)行固定，骨端截骨使骨段牽伸滑移，逐步縮小并克服骨缺損。需要強(qiáng)調(diào)的是外固定架固定術(shù)、及其截骨牽伸延長(zhǎng)術(shù)或截骨骨段滑移術(shù)是治療復(fù)雜骨不連、骨缺損的一個(gè)非常“神奇”的方法［9］。

5．4 必要時(shí)改善周圍軟組織床的血供 局部軟組織床的血供情況也是影響骨不連愈合的因素，必要時(shí)對(duì)骨不連部位的皮膚及軟組織疤痕予以切除，行肌皮瓣、皮瓣移植，可有助于骨不連的愈合。

5．5 合理的功能鍛煉 合理的功能鍛煉不但有助于患肢的功能恢復(fù)，防止臨近關(guān)節(jié)僵直、活動(dòng)受限，肌肉萎縮、無力，以及骨質(zhì)疏松等。同時(shí)還能促進(jìn)患處局部血液循環(huán)，改善患處血供，促進(jìn)骨愈合。另外有控制的適時(shí)、漸進(jìn)負(fù)重鍛煉，能給予骨斷端有益的機(jī)械刺激，可有效的促進(jìn)骨修復(fù)。

5．6 促進(jìn)骨不連愈合的其他治療

5．6．1 機(jī)械刺激 機(jī)械刺激可有效促進(jìn)骨愈合，并有利于進(jìn)一步骨改建。骨斷端間軸向動(dòng)態(tài)加壓(微動(dòng))的機(jī)械刺激，可激活成骨細(xì)胞，造成利于骨痂形成的微環(huán)境，促進(jìn)骨性連接。臨床上在骨斷端有較好穩(wěn)定性的彈性固定基礎(chǔ)上，有控制的漸進(jìn)、適時(shí)負(fù)重是較有效的促進(jìn)骨愈合的機(jī)械刺激方式［10］。

5．6．2 電刺激 電刺激治療骨不連可分為連續(xù)直流電刺激和脈沖電磁場(chǎng)兩種方式。1971年Friedenberg等首先報(bào)告直流電刺激治療骨不連成功;1974年Bassett首先報(bào)告脈沖電磁場(chǎng)治療骨不連取得滿意效果。曾有許多文獻(xiàn)先后報(bào)告應(yīng)用直流電刺激或脈沖電磁場(chǎng)治療骨不連，并取得良好效果，大部分骨不連愈合率在75%－85%之間。但是，要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，對(duì)肥大性骨不連效果好，而對(duì)萎縮性骨不連效果差，要求骨不連斷端固定必須穩(wěn)定，有骨缺損的病例仍需要植骨術(shù)［11］，對(duì)其作用機(jī)制尚不十分明確。因此，目前認(rèn)為電刺激治療可作為手術(shù)治療骨不連的輔助手段。

5．6．3 超聲刺激 低強(qiáng)度脈沖超聲是一種經(jīng)皮傳遞的非侵入性的機(jī)械能，在生物器官內(nèi)產(chǎn)生高頻聲壓波，從而產(chǎn)生一定的生物效能。經(jīng)許多實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí):低強(qiáng)度超聲波可以促進(jìn)骨不連的愈合。Mayr對(duì)366例骨不連者進(jìn)行低強(qiáng)度脈沖超聲波治療(強(qiáng)度30Mw/cm2)，骨不連者愈合率86%，平均愈合時(shí)間5個(gè)月。其機(jī)制:超聲輻射可刺激骨折端間連接組織的軟骨化，并進(jìn)一步使其軟骨內(nèi)成骨，進(jìn)而促進(jìn)骨折端間骨性連接［12］。但是，超聲治療要在骨折端穩(wěn)定等條件下才有效，所以常與骨移植并固定的手術(shù)相配合。

5．6．4 體外沖擊波刺激 體外沖擊波(ESW)是一種兼具聲、光、電特性的高能機(jī)械波，是壓力瞬間急劇變化的產(chǎn)物，它在不同密度物質(zhì)的界面產(chǎn)生應(yīng)力作用。將ESW聚焦在人體不同部位，能引發(fā)相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)。20世紀(jì)90年代初，人們發(fā)現(xiàn)低能量ESW可以顯著促進(jìn)骨形成。目前，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已將ESW應(yīng)用于骨不連、骨缺血性壞死等局部治療，取得滿意療效［13］。

5．6．5 自體骨髓導(dǎo)入 早在1869年Goujon首先提出紅骨髓具有成功能力。因?yàn)楣撬鑳?nèi)含有定向成骨祖細(xì)胞(DOPC)和非定向可誘導(dǎo)成骨祖細(xì)胞(IOPC)以及眾多的成骨活性物質(zhì)具有成骨作用。其中，特別是DOPC在骨愈合的過程中起關(guān)鍵的作用，它可以無需誘導(dǎo)直接轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞，促進(jìn)骨修復(fù)。九十年代以來國(guó)外許多文獻(xiàn)報(bào)道臨床應(yīng)用經(jīng)皮骨髓注射法治療長(zhǎng)骨骨不連，療效滿意［14］。

5．6．6 骨生長(zhǎng)因子導(dǎo)入 以骨形成蛋白(BMP)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)為代表的骨生長(zhǎng)因子，能顯著促進(jìn)骨細(xì)胞分化、增殖和骨基質(zhì)的生物合成具有強(qiáng)效促進(jìn)骨修復(fù)作用。已證明將一種或多種骨生長(zhǎng)因子以合適的載體注入骨不連處可有效治療骨不連［15］。

總之，骨不連的預(yù)防主要是在骨折處理過程中正確理解并遵循BO原則，克服醫(yī)源性致骨不連的因素;骨不連的治療要點(diǎn):(1)斷端處理、直接對(duì)合;(2)植骨重建;(3)適當(dāng)固定:強(qiáng)調(diào)外固定架應(yīng)用;(4)必要時(shí)改善周圍軟組織床的血供;(5)合理的功能鍛煉;(6)配合促進(jìn)骨愈合的其他輔助治療。上述原則和要點(diǎn)是有效防治骨不連的關(guān)鍵。

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