閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的療效比較

馮 青，許效坤，曹希武，蘇海濤，丁光寧，徐國(guó)興

踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷，隨著交通事故的頻發(fā)，踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率在不斷增加［1］。我院自2004年3月～2009年8月期間采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定(MINI)與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)兩種手術(shù)方法治療非粉碎性內(nèi)外踝雙骨折共98例，現(xiàn)對(duì)兩種術(shù)式的療效進(jìn)行比較研究，報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):20～60歲，內(nèi)外踝均有骨折需內(nèi)固定且無(wú)下脛腓分離的踝關(guān)節(jié)骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn):垂直壓縮型骨折、骨折粉碎單純螺釘無(wú)法固定者。符合以上標(biāo)準(zhǔn)的病例共98例，根據(jù)內(nèi)固定方法不同分為MINI組和ORIF組。MINI組53例，男性42例，女性11例;年齡23～59歲，平均37．5歲;骨折按Weber-AO分類方法［2］:A型6例，B型45例，C型2例。ORIF組45例，男性37例，女性8例;年齡21～57歲，平均36．4歲;骨折按Weber-AO分類方法:A型5例，B型39例，C型1例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05，表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。MINI、ORIF組麻醉均使用硬膜外麻醉。患者取仰臥位，常規(guī)使用止血帶。

MINI組:在C型臂X線機(jī)透視下，先采取與受傷機(jī)制相反的方向進(jìn)行手法復(fù)位，推壓移位的骨塊使之復(fù)位。如為旋前型骨折則采取內(nèi)翻的姿勢(shì)，足部保持在90°背伸位，同時(shí)用兩手?jǐn)D壓兩踝使之復(fù)位。旋后型骨折足部90°背伸位，然后外翻整復(fù)。助手將滿意復(fù)位骨折把持住或用巾鉗皮外暫時(shí)夾持固定。在C型臂X線機(jī)透視下行骨折內(nèi)固定，內(nèi)固定順序?yàn)橥怩?、?nèi)踝。首先行外踝骨折固定，在選定螺釘固定部位由前向后擰入，使骨折塊間產(chǎn)生加壓作用。接著行內(nèi)踝骨折固定，先用1枚1．0mm克氏針維持復(fù)位，并將其針尾折彎，以利于空心螺釘固定，再選定空心螺釘固定位置，穿入導(dǎo)針，不需攻絲，擰入空心螺釘，如骨折塊仍有旋轉(zhuǎn)傾向，則加用1枚空心螺釘。骨折固定后，行踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片檢查，或C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)骨折復(fù)位固定滿意，縫合包扎傷口。

ORIF組:首先行外踝骨折固定，依據(jù)骨折情況在踝關(guān)節(jié)外側(cè)取縱形切口約10～15cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露外踝及腓骨干遠(yuǎn)端，保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)，將骨折復(fù)位在外踝及腓骨干遠(yuǎn)端置入解剖形鈦板。接著行內(nèi)踝骨折固定，選內(nèi)側(cè)弧形切口約5cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露骨折端，將骨折復(fù)位，應(yīng)用空心螺釘或螺釘固定將骨折固定。

3 術(shù)后處理

術(shù)后患踝采用石膏制動(dòng)4～6周，以確保損傷韌帶愈合。術(shù)后2～3天局部疼痛減輕，患者即行足趾、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后6～8周可逐漸負(fù)重。

4 評(píng)價(jià)方法

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后X線評(píng)定、骨折愈合后外踝有無(wú)疼痛及踝關(guān)節(jié)功能。踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分按美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)(AmericanOrthopaedic Foot﹠ Ankle Society，AOFAS)推薦的足踝評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分［3］，該評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛、踝關(guān)節(jié)功能及對(duì)線關(guān)系等評(píng)價(jià)指標(biāo)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組患者計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

MINI組有2例失訪，51例術(shù)后獲16～81個(gè)月(平均29．7個(gè)月)隨訪，骨折全部愈合;ORIF組有3例失訪，42例術(shù)后獲17～80個(gè)月(平均28．3個(gè)月)隨訪，1例出現(xiàn)骨折不愈合，經(jīng)切開(kāi)取髂骨植骨后骨折愈合。兩組患者手術(shù)時(shí)間、失血量、骨折愈合時(shí)間、骨折愈合后外踝有無(wú)疼痛及末次隨訪AOFAS足踝評(píng)分見(jiàn)表2。MINI組在手術(shù)時(shí)間、失血量、骨折愈合時(shí)間及骨折愈合后外踝出現(xiàn)疼痛人數(shù)明顯優(yōu)于ORIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分:MINI組優(yōu)42例，良6例，可2例，差1例;優(yōu)良率為94．1%。ORIF組優(yōu)32例，良7例，可2例，差1例;優(yōu)良率為92．9%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。ORIF組術(shù)后4例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)換藥后傷口愈合;MINI組無(wú)感染發(fā)生。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂、皮瓣壞死內(nèi)固定外露等并發(fā)癥。兩種術(shù)式手術(shù)切口比較見(jiàn)圖 1、2。

表2 兩組患者隨訪評(píng)估結(jié)果比較(±s)

表2 兩組患者隨訪評(píng)估結(jié)果比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 失血量(ml) 骨折愈合時(shí)間(月) 骨折愈合后外踝疼痛(例) AOFAS足踝評(píng)分優(yōu)良可差MINI組51 37．6 ±15．2 4．9 ±3．2 2．9 ±1．1 1 42 6 2 1 ORIF 組 42 42．3 ±17．7 41．3 ±15．7 3．5 ±1．8 13 32 7 2 1統(tǒng)計(jì)量 － －2．432 －16．984 －3．743 15．139 0．0001 P值 － 0．024 0．0001 0．001 0．001 0．987

圖1 患者男性，35歲。行走時(shí)扭傷致左踝疼痛、活動(dòng)障礙8小時(shí)入院

討 論

踝關(guān)節(jié)為負(fù)重關(guān)節(jié)，以屈伸為主要功能，是將人體重力由垂直方向轉(zhuǎn)化為弓狀平面負(fù)重形式的重要關(guān)節(jié)，需要承受很大的負(fù)荷，因此只有恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系才能使踝關(guān)節(jié)骨折患者獲得最佳結(jié)果［4－5］。復(fù)位方式可采用閉合手法復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位［6］。閉合整復(fù)外固定是治療踝關(guān)節(jié)骨折的常用保守治療方法，而對(duì)于較復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折很難保持其解剖復(fù)位至骨折愈合;反復(fù)整復(fù)和復(fù)位的丟失將影響療效。手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折，目前應(yīng)用最多的為傳統(tǒng)的ORIF術(shù)，該術(shù)式療效肯定［7－8］，但有一些固有的缺陷［9］，ORIF會(huì)進(jìn)一步破壞骨折周圍軟組織及骨膜的血運(yùn)，對(duì)骨折愈合有一定影響。我們采用MINI治療踝關(guān)節(jié)骨折，先通過(guò)手法使骨折閉合復(fù)位滿意，然后采用經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定維持骨折對(duì)位，綜合了閉合整復(fù)外固定和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)，避免了單純使用這兩種治療方法的一些缺陷。該手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，切口小、美觀，手術(shù)采用2～4個(gè)0．5cm手術(shù)切口，使術(shù)后傷口感染和皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，特別為局部挫傷或張力性水泡嚴(yán)重的病人提供了早期手術(shù)的機(jī)會(huì);該術(shù)式侵入性操作相對(duì)簡(jiǎn)單，出血少，傷口愈合快，不剝離骨膜，避免損傷骨折塊周圍血液供應(yīng)，利于骨折愈合。

本研究結(jié)果顯示MINI組與ORIF組治療踝關(guān)節(jié)骨折，獲得的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。傳統(tǒng)的ORIF術(shù)式暴露骨折端，具有在肉眼直視下將骨折復(fù)位獲得滿意踝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)勢(shì)，但經(jīng)隨訪證實(shí)MINI治療踝關(guān)節(jié)骨折同樣也能獲得良好的踝關(guān)節(jié)功能，甚至優(yōu)良率稍好于ORIF組(MINI組94．1% ＞ORIF組92．9%)。解剖復(fù)位仍是獲得良好功能的前提條件。

MINI治療踝關(guān)節(jié)骨折是一種微創(chuàng)術(shù)式，出血量較ORIF組明顯減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。因該術(shù)式損傷小，不破壞骨折端血運(yùn)，因此骨折愈合時(shí)間較切開(kāi)復(fù)位組明顯縮短，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，為骨折術(shù)后早期下地活動(dòng)及功能鍛煉打下基礎(chǔ)。

外踝骨折最常用的固定方法為鋼板及單純螺釘固定［6］。外踝骨折行鋼板內(nèi)固定后，其內(nèi)固定物常會(huì)導(dǎo)致外踝疼痛，傳統(tǒng) ORIF組42例中，有13例(30．9%)骨折愈合后主訴外踝疼痛，與Brown等［10］的報(bào)道鋼板內(nèi)固定后31%出現(xiàn)外踝疼痛相符。MINI組51例中僅有1例(1．96%)骨折愈合后主訴外踝疼痛與 Tornetta 等［11］以及 Kim 和 Oh［12］的報(bào)道單純螺釘固定只有2%的患者主訴外踝疼痛相符。上述患者骨折愈合取出內(nèi)固定物后外踝疼痛逐漸消失，即外踝疼痛與內(nèi)固定物選擇有關(guān)。因此外踝骨折單純應(yīng)用螺釘固定有其一定優(yōu)勢(shì)。

踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后感染率有報(bào)道高達(dá) 18%［8，13］，MINI組無(wú)術(shù)后感染發(fā)生，ORIF 組術(shù)后4例(7．8%)出現(xiàn)切口紅腫、皮緣壞死，經(jīng)換藥后傷口愈合，無(wú)深部感染發(fā)生。分析原因:踝關(guān)節(jié)骨折后關(guān)節(jié)腫脹較重，血液循環(huán)部分受阻;ORIF時(shí)需暴露深部組織，感染風(fēng)險(xiǎn)加大，皮膚血運(yùn)再次受損，因此術(shù)后感染率較高。MINI組無(wú)切口感染發(fā)生，考慮與微創(chuàng)、不破壞骨折端皮膚血運(yùn)有關(guān)。

綜上所述，MINI治療踝關(guān)節(jié)骨折較傳統(tǒng)的ORIF治療踝關(guān)節(jié)骨折，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、骨折愈合快、骨折愈合后外踝疼痛發(fā)生率低、術(shù)后感染發(fā)生率明顯減少的優(yōu)點(diǎn)，并能獲得滿意的踝關(guān)節(jié)功能，因此MINI是治療踝關(guān)節(jié)骨折可行的具有較好療效的術(shù)式。但該微創(chuàng)術(shù)式對(duì)病例選擇有一定要求，對(duì)于嚴(yán)重粉碎的踝關(guān)節(jié)骨折、垂直壓縮型踝關(guān)節(jié)骨折、陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折不適于該術(shù)式［14］。

［1］ Court-BrounCM，M Bimio J，WilsonG．Adult ankle fracture－anincreasing problem［J］．Acta Orthop Scand，1998，69(6):43－47．

［2］榮國(guó)威，王承武．骨折［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1163－1183．

［3］ Kitaok HB，Alexaneler IJ，Adelaar RS，et al．Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallox，and lesser toes［J］．Foot Ankle Int，1994，15(7):349 －353．

［4］楊勇．手術(shù)治療三踝骨折32例臨床療效分析［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(4):366．

［5］ BenthienRA，MyersonMS．Supramalleolar osteotomy for ankle deformity and arthritis［J］．Foot Ankle Clin，2004，9(3):475－487．

［6］ Whittle AP，Woods GW．Fractures of lower Extremity［M］．//Canale ST ed．Campbell’s operative orthopaedics．10th ed．Sinagpore:Elsevier，2005:2616 －2758．

［7］姜保國(guó)，傅中國(guó)，張殿英，等．手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床研究［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(4):398 －400．

［8］謝道遠(yuǎn)，劉瀚霖，蔡顯義，等．踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的療效觀察［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(1):98 －99．

［9］康建平，鐘德君．開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的防治［J］．中國(guó)骨傷，2003，16(5):304 －305．

［10］ BrownOL，Dirschlk DR，Obremskey WT．Incidence of hardware－related painand its effect onfunctional outcomes after openreductionand internal fixation of ankle fractures［J］．J Orthop Trauma，2001，15(7):271 －274．

［11］ Tornetta P，NguyenS，Scott C．Lag screw fixation of the lateral malleolus［C］．Paper presented at the annual meeting of the Orthopaedic Trauma Association，1998．

［12］ Kim SK，Oh JK．One or two lag screws for fixation of Danis－ Weber type B fractures of the ankle［J］．J Trauma，1999，46(9):1039 －1042．

［13］胥少汀，葛寶豐，徐印坎．實(shí)用骨科學(xué)［M］．3版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:796－800．

［14］馮青，范陸軍．閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定選擇性治療踝關(guān)節(jié)骨折［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，10(23):822－824．